胆道恶性肿瘤中周围神经浸润与免疫微环境的研究进展

胆道恶性肿瘤中周围神经浸润与免疫微环境的研究进展【摘要】胆道恶性肿瘤（BTC）是一类恶性程度高、预后较差的消化道肿瘤，其侵袭性和治疗抵抗性部分归因于周围神经浸润（PNI）与肿瘤微环境（TME）的复杂相互作用。近年来，研究发现PNI不仅促进肿瘤的局部侵袭和远处转移，还可能通过调控TME参与肿瘤的免疫逃逸。本文概述了胆道肿瘤中PNI的病理学特征与分子机制，包括神经与肿瘤细胞间的信号转导、TME特征、肿瘤内神经特征与免疫细胞功能的改变。同时，探讨了PNI与免疫微环境的交互作用机制，包括神经信号对免疫细胞的直接调控和免疫细胞对PNI的作用。此外，本文总结了PNI相关预后模型和治疗策略，为BTC的精准诊疗提供新思路。并通过总结现有研究，希望为未来探索PNI与免疫微环境的相互作用机制及开发联合治疗策略提供理论依据。【关键词】胆道肿瘤；周围神经浸润；肿瘤免疫微环境；免疫逃逸；治疗靶点长期以来，吉西他滨联合顺铂的化疗方案一直是晚期胆道恶性肿瘤（biliarytractcancer，BTC）的一线标准治疗方案，但接受该方案治疗的患者，中位总体生存时间多在12个月以内［1］。BTC可能具有强大的内在生物学特征或依赖微环境介导的保护机制，使其对现有治疗手段的反应不佳。在探寻BTC高侵袭性驱动因素的过程中，周围神经浸润（perineuralinvasion，PNI）已成为备受关注的病理学特征［2］。有多项研究结果证实，PNI的存在与更差的临床结局密切相关，具体表现为肿瘤分期更晚、淋巴结转移范围更广及总体生存时间和无复发生存时间更短［23］。更重要的是，PNI被证实是BTC（尤其是肝内胆管癌）患者的独立不良预后因素［45］，提示PNI并非单纯反映肿瘤体积增大后对神经的被动侵犯，而更可能代表一种具有高度侵袭性的生物学表型。PNI的存在意味着肿瘤已获得与神经系统交互的能力［6］。现有证据表明，PNI不仅是肿瘤沿神经束扩散的病理现象，而是由特定分子信号驱动，涉及神经肿瘤免疫交互的复杂生物学过程［78］。肿瘤微环境（tumormicroenvironment，TME）在BTC的发生发展中发挥着双重作用。一方面，TME包含抗肿瘤潜能的免疫细胞成分，如CD8+T细胞、树突状细胞和B细胞；另一方面，亦富含促进肿瘤生长与免疫逃逸的成分［910］。有研究报告，神经系统可通过神经递质调控肿瘤免疫，靶向阻断CGRP/βAR/GABA等通路或激活迷走胆碱能轴，是提高免疫治疗响应的新策略［11］。深入解析PNI与TME的交互机制，不仅有助于阐明BTC的侵袭性生物学行为，更为开发新型治疗策略提供依据（图1）。一、BTC中PNI的病理学特征与分子机制（一）PNI的定义及在BTC中的发生率病理学上，PNI的定义为肿瘤细胞侵入神经外膜、束膜或内膜中的任意一层，或肿瘤细胞包绕神经周长≥33%［12］。PNI的诊断主要依赖于HE染色切片的组织病理学检查。然而，这种传统方法可能导致隐匿性PNI的漏诊，即HE切片上未见明显浸润，但肿瘤细胞在分子层面已与神经发生互作［13］。对于微小浸润，通过免疫组化染色标记神经的方法，在PNI检测中初步展示一定的价值。在口腔鳞状细胞癌中，使用免疫组化标记神经鞘细胞标志S‑100蛋白后进行PNI评估，可将PNI检出率从30%提高至82%［4］。不同类型BTC（胆囊癌、肝内胆管癌、肝外胆管癌）中的PNI发生情况存在显著差异，且同一癌种内不同研究报道的PNI发生率亦存在较大差异。其中肝门部胆管癌和远端胆管癌的PNI发生率相对更高。在133例肝外胆管癌中，PNI阳性比例为73.6%［15］；在144例肝内胆管癌中，PNI阳性比例为46.5%［5］；在68例胆囊癌中，PNI阳性比例为71%［16］。但在更大样本的单中心研究中，548例根治性切除的胆囊癌患者的PNI阳性比例为10.8%［17］。同癌种内PNI阳性率的差异性，可能与纳入的进展期病例比例，病理取材部位等有关。PNI阳性患者的5年生存率显著低于阴性者，因此，PNI常作为独立预后因素纳入多因素生存分析模型［2］。（二）PNI的识别与预测PNI强烈提示BTC患者术后高复发与高转移风险，但其确诊依靠于病理学检查，且常因存在隐匿性PNI而被漏诊。有学者通过识别PNI相关的独特基因表达谱（NGFTrkA轴激活或高NEADRB2信号）构建预测模型，用于术前预测PNI状态［18］。有研究结果显示，部分常规HE染色评估为PNI阴性的患者，其肿瘤样本仍呈现出强烈的PNI转录组特征，这不仅预示着更差的预后，更提示肿瘤生长可能依赖神经信号调控［19］。这类患者可能是β受体阻断剂（阻断去甲肾上腺素信号）或TrkA抑制剂（阻断NGF信号）治疗的潜在获益人群。此外，小样本病例研究发现，CT检查提示胆囊壁增厚和腹腔神经丛周围软组织缠绕与PNI的发生显著相关［20］，为PNI的术前影像学识别提供了初步依据。（三）肿瘤细胞与神经组分的双向通讯PNI并非肿瘤细胞对神经结构的被动邻近性侵犯，而是由分子信号驱动的主动生物学过程。PNI的发生依赖于肿瘤与神经系统组分（尤其是施万细胞和神经元）之间的双向串扰［21］。其中，神经营养因子轴与趋化因子轴被认为是介导肿瘤神经通讯的关键调控机制［22］。神经生长因子及其高亲和力受体TrkA在神经发育和损伤修复中至关重要，而这一通路可被肿瘤细胞“劫持”以促进神经趋向性浸润［19］。胆管癌细胞能够诱导其微环境中的施万细胞分泌神经生长因子，从而构建有利于PNI的局部微环境。而神经生长因子以旁分泌方式反作用于胆管癌，激活TrkA受体，显著增强肿瘤细胞的恶性表型，最终驱动PNI的形成［23］。细胞外囊泡作为细胞间通讯的关键途径之一，已有研究发现，肿瘤来源细胞外囊泡传递至神经元后可为PNI创造条件［2425］。肿瘤细胞不仅侵袭既有神经结构，更主动重塑局部神经微环境，促进自身侵袭和远处播散［26］。值得注意的是，肿瘤内并非所有神经都会被浸润，这提示其内部存在着神经浸润与神经支配的双重状态［19］。二、BTC的免疫微环境与肿瘤内神经特征（一）BTC的免疫微环境与免疫检查点的特征BTC的TME具有高度异质性和显著的免疫抑制特征，在免疫学上多被归类为“冷肿瘤”，即抗肿瘤免疫细胞浸润不足且免疫抑制性成分占主导［2728］。CD8+和CD4+T细胞是肿瘤浸润淋巴细胞的主要成分，但多被隔离在肿瘤细胞周围而难以浸润至肿瘤内部［28］。根据T细胞亚群［如耗竭性CD8+T细胞、调节性T细胞（Treg）等］在分布和功能状态上的异质性，可将胆囊癌和肝内外胆管癌划分为免疫沙漠型、免疫炎症型和免疫阻隔型，以预测两种肿瘤对免疫治疗的反应［29］。与肝内胆管癌和胆囊癌相比，肝外胆管癌以T细胞耗竭为特征［29］。此外，BTC的TME中还存在大量抑制性固有免疫细胞的浸润，包括肿瘤相关巨噬细胞、肿瘤相关中性粒细胞、髓源性抑制细胞及癌症相关成纤维细胞等，这些细胞通过分泌IL6、TGFβ等因子，进一步引发免疫细胞功能障碍［27］。BTC中多种免疫检查点分子异常表达，构成复杂的免疫逃逸网络［28］。PD1及其配体PDL1是目前研究最深入的靶点，但关于PDL1在肿瘤细胞上的表达与预后的关系存在争议。有研究报告，肿瘤内浸润免疫细胞表面的PDL1是优于肿瘤表面的预后预测因子［3031］。除PD1/PDL1轴外，T细胞免疫球蛋白及ITIM结构域蛋白、T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3、淋巴细胞活化基因3及细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4等检查点分子亦呈高表达，并存在显著的共表达现象，提示联合不同免疫检查点抑制剂可能比单药治疗获得更优的效果［28］。基于TOPAZ1和KEYNOTE966两项三期临床试验结果，PD1/PDL1抑制剂联合吉西他滨+顺铂已成为晚期BTC的一线标准治疗方案，但PDL1阴性患者仍可获得治疗应答，表明存在PDL1非依赖性的免疫治疗反应机制［32］。（二）BTC的神经与免疫交互特征BTC组织中有丰富的促纤维化基质［33］。其中肿瘤相关成纤维细胞是肿瘤基质的主要细胞成分，通过分泌多种细胞因子、趋化因子并重塑细胞外基质，在TME中发挥强大的促肿瘤作用［10］。肿瘤相关成纤维细胞的一个关键功能是与T细胞、巨噬细胞等发生广泛串扰，共同抑制适应性免疫反应，构建物理和化学屏障，阻碍免疫细胞的浸润和发挥功能［4］。在机制层面，神经递质（如CGRP）在PNI区域直接抑制树突状细胞的抗原呈递功能，并驱动肿瘤相关巨噬细胞向M2型极化，加速CD8+T细胞功能耗竭，形成免疫抑制性微环境［19，3435］。交感神经通过β肾上腺素能受体信号通路激活髓源性抑制细胞（myeloidderivedsuppressorcell，MDSC），促进调节性T细胞扩增，同时抑制效应T细胞产生干扰素γ，导致抗肿瘤免疫应答受损［36］。值得注意的是，有研究报道，胆管癌来源的外泌体携带长链非编码RNA，可远程诱导M2型巨噬细胞极化并促进神经浸润，形成恶性正反馈循环［24］。而胆囊癌来源的细胞外囊泡可以触发神经元发生坏死性凋亡，凋亡产物HMGB1会进一步促进神经浸润的发生，形成肿瘤侵袭神经的正循环［25］。综上所述，PNI不仅是肿瘤扩散的通路，更是重塑免疫微环境的关键生物学过程。三、PNI与免疫微环境的交互作用机制（一）PNI部位的免疫空间分布重构PNI与TME并非简单共存的关系，而是复杂的双向因果关系［37］。PNI是重塑TME、使其转向免疫抑制表型的关键驱动力之一，同时免疫成分也会促进PNI的发生［36］。PNI的作用机制之一，是其在空间上重构了免疫细胞的分布格局。PNI周围存在一个独特的免疫抑制性、易转移区域。该区域细胞的构成具有鲜明特征：效应细胞（如自然杀伤细胞）显著减少，抑制性细胞（如中性粒细胞/MDSC）富集，并伴随免疫检查点（如PDL1）的高表达［38］。这一现象提示，神经可能充当物理和化学屏障，阻隔了免疫系统对神经内的肿瘤细胞的杀伤作用。在病理生理类似的胰腺癌中，使用超高维度空间蛋白质组学分析也证实，某些免疫细胞（如肥大细胞）在空间上紧邻神经纤维［10］。这种空间隔离可能是PNI介导免疫逃逸的关键物理机制。（二）神经信号对免疫细胞的直接调控周围神经系统对免疫细胞的直接调控主要通过神经递质介导。研究证实，PNI区域的神经纤维高表达去甲肾上腺素合成限速酶酪氨酸羟化酶，提示局部交感神经系统（sympatheticnervoussystem，SNS）被激活［39］。PNI通过激活局部交感神经释放关键神经递质——去甲肾上腺素，从而对TME产生多层面的促肿瘤效应：（1）诱导T细胞耗竭：去甲肾上腺素通过β2肾上腺素能受体直接作用于CD8+T细胞，抑制其T细胞受体和mTORC1信号转导，损伤其糖酵解代谢功能，最终导致T细胞功能障碍和耗竭表型［11］。（2）促进MDSC扩增功能：去甲肾上腺素信号还能促进MDSC的扩增和抑制功能，进一步强化TME的免疫抑制状态［16］。（3）诱导化疗耐药：去甲肾上腺素和肾上腺素可通过激活肿瘤细胞表面ADRB2受体，重新编码细胞的糖酵解代谢过程，从而诱导其对吉西他滨产生耐药性［12］。PNISNS轴的异常激活，解释了PNI作为BTC独立不良预后因素的原因。（三）免疫细胞对PNI的促进作用PNI与TME之间存在复杂的双向调控关系［40］。免疫细胞不仅受神经信号调控，也会反过来促进PNI的发生。胆管癌细胞释放的肿瘤来源外泌体携带长链非编码RNALINC01812，被巨噬细胞吸收后可促进M1型向M2型转化［24］。随后，M2型巨噬细胞进一步促进PNI发生。四、临床意义与转化前景（一）PNI相关预后模型探索鉴于PNI与TME的密切关系，将两者结合的预后模型显示出较大潜力。目前已有模型开始整合术前临床因素、PNI状态及全身免疫炎症指数（以血液中性粒细胞、血小板和淋巴细胞计数计算）来预测BTC患者的预后［41］。然而，未来的预后模型应从强调全身性指标转向强调空间性指标。一个更精确的预后模型应当定量评估PNI的内部组成。例如，可利用多重免疫荧光或空间转录组技术，量化神经周围CD8+/Treg的比值或酪氨酸羟化酶阳性交感神经纤维与M2巨噬细胞的共定位指数。（二）PNI相关治疗策略的探索目前，临床医师从过去对PNI的被动观察逐渐转向主动干预。鉴于交感神经递质去甲肾上腺素在TME中存在诱导T细胞耗竭和化疗耐药等多重破坏作用，靶向SNS信号（如应用肾上腺素能受体阻断剂）的研究具有重要的转化潜力。临床前研究证据表明，非选择性β阻断剂（如普萘洛尔）可以破坏SNS介导的促肿瘤环路并增强TME的免疫应答反应［42］。基于此，对于PNI阳性的BTC患者，神经免疫化疗的三联疗法值得进一步探索——化疗药物直接杀伤肿瘤细胞，而免疫治疗（抗PD1抗体）激活耗竭的T细胞；神经递质阻断剂（如普萘洛尔）阻断神经递质介导的免疫抑制微环境。将肿瘤视为全身性疾病的理念，得到了临床与科研工作者的广泛关注。神经系统与肿瘤组织的交互作用是目前的研究焦点。未来需要在原位空转水平解析PNI周围环境，即同时明确PNI部位的神经纤维类型、肿瘤细胞和免疫细胞的功能状态，以进一步揭示PNI微环境中各成分的相互作用与免疫特征，为针对PNI的治疗提供依据。另外，未来需整合多组学与空间解析技术，避免单一视角局限。神经科学与肿瘤生物学、免疫学专家的跨学科合作，将有助于阐明肿瘤组织与中枢和外周神经系统之间的双向信号交流［17］。参考文献[1]OhD,HeAR,QinS,etal.Durvalumabplusgemcitabineandcisplatininadvancedbiliarytractcancer[J].NEJMEvid,2022,1(8):EVIDoa2200015.DOI:10.1056/EVIDoa2200015.[2]WangH,ZhouY,ChenH,etal.Perineuralinvasionasaprognosticdeterminantincombinedhepatocellular-cholangiocarcinoma:amulticenterpathologicalstudy[J].JGastrointestSurg,2025,29(9):102155.DOI:10.1016/j.gassur.2025.102155.[3]李斌.周围神经侵犯对胆囊癌外科治疗的不利影响和对策[J].中国实用外科杂志.2025,45(2):168-173.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.02.08.[4]ContiS,TisseraNS,CastetF,etal.Perineuralinvasionisaprognosticfactorincholangiocarcinoma,regardlessofanatomicallocation:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JHEPRep,2026,8(4):101770.DOI:10.1016/j.jhepr.2026.101770.[5]王婷,陈洁,胡君芬,等.肝内胆管癌周围神经浸润危险因素分析及对预后的影响[J].中华普通外科杂志,2025,40(5):366-369.DOI:10.3760/113855-20240829-00560.[6]KhoraniK,BurkartS,WeusthofC,etal.Context-dependentregulationofperipheralnerveabundancebythePI3Kpathwayinthetumormicroenvironmentofheadandnecksquamouscellcarcinoma[J].Cells,2024,13(12):1033.DOI:10.3390/cells13121033.[7]WangM,PuN,BoX,etal.Significanceandmechanismsofperineuralinvasioninmalignanttumors[J].FrontOncol,2025,15:1572396.DOI:10.3389/fonc.2025.1572396.[8]ZhaoJ,ShiL,YangY,etal.Wu-Mei-WanpromotesferroptosisingallbladdercancerthroughSTAT3negativeregulation:anintegratedHPLC,proteomics,networkpharmacology,andexperimentalvalidationstudy[J].JEthnopharmacol,2025,347:119671.DOI:10.1016/j.jep.2025.119671.[9]ChenZ,YuM,YanJ,etal.PNOCexpressedbyBcellsincholangiocarcinomawassurvivalrelatedandLAIR2couldbeaTcellexhaustionbiomarkerintumormicroenvironment:characterizationofimmunemicroenvironmentcombiningsingle-cellandbulksequencingtechnology[J].FrontImmunol,2021,12:647209.DOI:10.3389/fimmu.2021.647209.[10]VaqueroJ,AoudjehaneL,FouassierL.Cancer-associatedfibroblastsincholangiocarcinoma[J].CurrOpinGastroenterol,2020,36(2):63-69.DOI:10.1097/MOG.0000000000000609.[11]HeH,GuoJ,HuY,etal.SaikosaponinDreversesepinephrine-andnorepinephrine-inducedgemcitabineresistanceinintrahepaticcholangiocarcinomabydownregulatingADRB2/glycolysissignaling[J].ActaBiochimBiophysSin(Shanghai),2023,55(9):1404-1414.DOI:10.3724/abbs.2023040.[12]ShaikhM,ShirodkarS,DoshiG.Unravelingtheroleofperineuralinvasionincancerprogressionacrossmultipletumortypes[J].MedOncol,2025,42(8):283.DOI:10.1007/s12032-025-02855-6.[13]ZhangM,YuanM,AsamK,etal.Perineuralinvasionexhibitstraitsofneurodegeneration[J].JDentRes,2026,104(12):1352-1360.DOI:10.1177/00220345251334379.[14]SchmitdLB,ScanlonCS,D′SilvaNJ.Perineuralinvasioninheadandneckcancer[J].JDentRes,2018,97(7):742-750.DOI:10.1177/0022034518756297.[15]MurakamiY,UemuraK,SudoT,etal.Perineuralinvasioninextrahepaticcholangiocarcinoma:prognosticimpactandtreatmentstrategies[J].JGastrointestSurg,2013,17(8):1429-1439.DOI:10.1007/s11605-013-2251-0.[16]YamaguchiR,NaginoM,OdaK,etal.Perineuralinvasionhasanegativeimpactonsurvivalofpatientswithgallbladdercarcinoma[J].BrJSurg,2002,89(9):1130-1136.DOI:10.1046/j.1365-2168.2002.02184.x.[17]雷建军,张健,陈晨,等.胆囊癌临床和病理学因素与神经浸润的相关性研究[J].中华外科杂志,2022,60(7):695-702.DOI:10.3760/112139-20220108-00016.[18]GuoJA,HoffmanHI,ShroffSG,etal.Pan-cancertranscriptomicpredictorsofperineuralinvasionimproveocculthistopathologicdetection[J].ClinCancerRes,2021,27(10):2807-2815.DOI:10.1158/1078-0432.CCR-20-4382.[19]PuT,SunJ,RenG,etal.Neuro-immunecrosstalkincancer:mechanismsandtherapeuticimplications[J].SignalTransductTargetTher,2025,10(1):176.DOI:10.1038/s41392-025-02241-8.[20]MarodiaY,KharelJ,SaikiaUN,etal.AssociationofCTfindingswithperineuralinvasioningallbladdercancer:preliminaryassessment[J].AJRAmJRoentgenol,2023,220(6):850-851.DOI:10.2214/AJR.22.28580.[21]LiS,XiaoH.Perineuralinvasionasaneuro-immunenicheinheadandneckcancer:mechanismsofimmuneevasionandtherapeuticimplications[J].FrontImmunol,2025,16:1719675.DOI:10.3389/fimmu.2025.1719675.[22]GarajováI,TrentiniF,LeonardiF,etal.Unravelingtheconnection:pancreaticcancercellsandschwanncells[J].JClinMed,2024,13(6):1785.DOI:10.3390/jcm13061785.[23]deFranchisV,PetrungaroS,PizzichiniE,etal.CholangiocarcinomamalignanttraitsarepromotedbyschwanncellsthroughTGFβsignalinginamodelofperineuralinvasion[J].Cells,2024,13(5):366.DOI:10.3390/cells13050366.[24]WangQ,SunZ,GuoJ,etal.Tumor-derivedexosomalLINC01812inducesM2macrophagepolarizationtopromoteperineuralinvasionincholangiocarcinoma[J].CancerLett,2025,617:217596.DOI:10.1016/j.canlet.2025.217596.[25]ZhaoJ,ZhuY,YangZ,etal.Extracellularvesicle-mediatedo-glcnacasetransferdrivesneuronalnecroptosistofacilitategallbladd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