肩袖损伤中西医结合诊疗指南（2023年版）解读

肩袖损伤中西医结合诊疗指南解读T/CACM1515-2023·中华中医药学会发布汇报人骨科临床医师日期2026年9月骨内容导览01指南总览制定背景、适用范围与核心原则02病因病机中西医双视角解析发病机制03精准诊断症状体征与影像学评估体系04辨证分型中医辨证与西医分型对应05阶梯治疗非手术与手术干预策略06术后康复四阶段功能康复路径07预后展望影响预后因素与前沿进展指南总览填补国内空白，规范临床诊疗从权威标准出发，把握肩袖损伤诊疗的规范框架01鉴填补国内空白的权威标准肩袖损伤是骨伤科临床常见病，也是导致肩关节功能障碍最主要的原因之一。在2023版指南发布前，国内长期缺乏针对肩袖损伤的规范化诊疗标准。“一份指南的诞生，往往意味着一个领域诊疗共识的成熟。”该指南的发布，填补了国内肩袖损伤规范化诊疗标准的空白，为临床实践提供了权威依据。肩袖损伤诊疗现状与指南制定历程4项制作不够规范国外指南虽已存在，但普遍缺乏高等级循证证据尚无专属指南国内诊疗多依赖专家经验，地区差异明显多学科联合制定中华中医药学会组织中西医结合骨科、中医骨伤科、西医骨科及方法学专家共同制定T/CACM1515-2023指南编号，于2023年6月14日发布并当日实施适用科室与目标人群指南内容覆盖肩袖损伤的诊断、中医辨证、治疗、功能锻炼和健康管理全流程，适用面广泛。本指南为肩袖损伤全流程管理提供统一、规范的中西医结合临床实践参照。“从社区中心到三甲专科，指南为不同层级的临床实践提供了统一参照。”适用疾病肩袖损伤的诊断（含中医辨证）、治疗、功能锻炼与健康管理。适用科室中西医结合骨科中医骨伤科中医科康复科理疗科疼痛科针灸科使用人群各级医疗机构上述科室的临床医师。内容性质团体标准，作为临床诊疗的规范性参考而非强制法规。三大核心原则规范是底线，精准是方向，康复是归宿。精准诊断2项综合评估不只关注撕裂大小，更重视肌腱质量、脂肪浸润程度及肩关节生物力学的综合评估生物力学对肩关节生物力学进行综合评估阶梯治疗2项个体化策略依据患者年龄、功能需求、撕裂类型及合并症制定策略干预方式采取非手术或手术的干预策略功能康复2项ERAS理念引入基于生物反馈的加速康复外科（ERAS）理念优化恢复优化术后功能恢复进程指南内容框架“2023版指南由七大模块构成，呈现从识别到管理的完整临床路径。”“本解读将依循此框架，由浅入深逐层展开。”诊断病史临床症状体格检查影像检查临床分型鉴别诊断辨证中医辨证依据四大证型分述治疗中西医结合治疗方案非手术与手术并重功能锻炼贯穿全程的康复训练指导健康管理预防随访与长期维护病因病机退变与撞击协同，本虚标实互见理解发病机制，是精准干预的逻辑起点02鉴退变学说与乏血管区退变是肩袖损伤最基础的内源性因素，其根源在于肌腱自身的血供特点。退变的根源在于肌腱自身的血供特点，随年龄增长持续恶化。细胞凋亡凋亡增加、胶原纤维排列紊乱、血供持续减少乏血管区1cm处距止点约

1cm

处血供仅为肌腱近端的

30%

左右微损伤累积长期负荷下易出现微损伤累积，引发肌腱变性、撕裂MMPs异常异常表达进一步削弱肌腱抗张强度理解了乏血管区，也就理解了为何冈上肌是退变的第一重灾区撞击学说与肩峰形态撞击是外源性的核心因素，而肩峰形态决定了撞击发生的解剖基础。01撞击学说·解剖基础肩峰形态与撞击机制肩峰下间隙正常宽度为1.0~1.5cm，结构异常会使间隙显著狭窄。Ⅱ型（弧形）、Ⅲ型（钩形）肩峰及肩峰骨刺、肩锁关节骨赘、喙肩韧带钙化均可致狭窄。肱骨外展、上举过程中，肩袖肌腱反复受大结节与肩峰的挤压摩擦。约65%的冈上肌损伤与肩峰下撞击相关。肩胛骨运动节律异常（上回旋不足）是继发性撞击的重要机制。创伤因素与流行病学不同人群肩袖损伤患病率对比人群患病率（%）普通人群5~4060岁以上30~5070岁以上60以上中医病因之本虚01内因·第一层肝肾亏虚中老年人肝肾不足，筋骨失养。肩部筋骨失养，脆弱易损。易受外力损伤而发病。02内因·第二层气血失调气血亏虚或运行不畅。筋脉失于濡养。肩部抵抗外邪与外力能力下降。本虚为发病之本，标示了中老年高发的内在逻辑。中医将肩袖损伤归入“痹症”“肩凝症”“伤筋”范畴，其内因在于本虚。中医病因之标实在正虚的基础上，标实因素成为肩袖损伤的直接触发条件。标实为患，气血瘀滞与风寒湿邪交阻肩络，共为肩袖损伤之直接触发。“本虚与标实互见，构成中医认识肩袖损伤的病机全貌。”气血瘀滞外伤、劳损致局部气血运行不畅，瘀血阻滞经络，不通则痛。风寒湿邪肩部感受风寒湿邪，凝滞经络，气血痹阻，诱发或加重病情。中西医病机互参中西医虽语言体系不同，但对肩袖损伤的认识高度契合，这正是"结合"的基石。中医病机西医机制对应关系肝肾亏虚年龄相关退变、乏血管区本虚=内源性退变气血瘀滞创伤后炎性反应、微循环障碍标实=急性损伤风寒湿邪慢性劳损、反复微创伤外邪=外源性撞击看懂这张映射表，就理解了中西医结合诊疗的学理依据。精准诊断症状体征为先导，影像金标准定局从临床表现到影像确认，构建完整诊断链条03诊病史采集的要点病史采集是诊断的起点，重点在于区分创伤性与退变性损伤。一次细致的问诊，往往能先于影像给出方向性判断。外伤史询问是否有跌倒时手掌撑地、肩部直接撞击等急性事件。劳损史投掷、游泳、油漆工等重复性过顶动作职业或运动史。疼痛特征肩部前外侧疼痛，放射至三角肌止点，夜间痛明显。功能障碍上举无力，难以完成梳头、扣背等日常动作。核心症状三要素肩袖损伤的临床表现可凝练为三个核心要素。疼痛肩关节前外侧痛，夜间痛醒者占

60%

以上，活动后加重、休息可部分缓解。无力上举、外展、外旋动作力量减弱，巨大撕裂者肌力可降至

3级及以下。活动受限主动活动受限明显，被动活动通常正常，是区别于冻结肩的关键。冈上肌损伤检查冈上肌是肩袖撕裂最常见的部位，两项特异性检查可快速筛查。三项特异性检查Jobe试验空罐试验肩外展

90°、前屈

30°、拇指向下抗阻，疼痛或无力为阳性落臂试验主动外展

90°

后缓慢下落，无法控制下落为阳性，提示全层撕裂肩坠落试验被动抬高至

90°~120°

后撤除支持，无法自主支撑坠落为阳性冈下肌与小圆肌检查冈下肌与小圆肌共同负责肩关节外旋，其损伤可通过外旋相关检查识别。冈下肌与小圆肌共同负责肩关节外旋，其损伤可通过外旋相关检查识别。①

抗阻外旋抗阻力试验肩外展

90°、屈肘

90°

抗阻外旋，疼痛或力量减弱为阳性②

落臂外旋落臂征

(lagsign)肩外旋

30°

位放松后出现过伸，提示外旋肌群撕裂③

鉴别鉴别提示阳性结果提示冈下肌或小圆肌损伤，需与冈上肌损伤鉴别肩胛下肌与撞击检查体格检查总体灵敏度约70%~90%、特异度约80%~95%，是高效的一线筛查工具。肩胛下肌检查3项内旋抗阻力试验手放腰背部屈肘90°内旋抗阻，无力为阳性内旋落臂征手背置下背后放松，无法维持位置为阳性压腹试验、lift-off试验辅助评估肩胛下肌功能撞击检查2项Neer征前屈上举时施加前向压力，诱发疼痛为阳性Hawkins征屈肘90°内旋肩关节，诱发疼痛为阳性X线与超声检查X线vs超声检查对比项目X线检查超声检查优势排除骨折、骨赘动态评估、无辐射、经济典型征象肩峰下间隙<7mm、大结节硬化肌腱回声缺失、不连续局限无法显示肌腱操作者依赖性强X线·排除骨骼问题用于排除骨骼问题，间接提示长期肌腱损伤。超声·初步筛查适合初步筛查与动态扫查，对微小撕裂敏感性有限。MRI是诊断金标准一项高质量的MRI，往往是手术方案定夺前的最后一次确认诊断准确率>95%全层撕裂>85%部分撕裂解剖细节清晰显示撕裂的大小、位置、形态，评估肌肉萎缩与脂肪浸润程度可修复性判断脂肪浸润程度是判断可修复性与预后的关键依据损伤类型慢性见肌腱萎缩、信号增高，急性多见水肿与出血信号临床分型与鉴别诊断损伤程度与撕裂大小分型部分厚度撕裂未贯穿全层，分关节侧、滑囊侧、肌腱内全层撕裂贯穿肌腱全层，按大小进一步细分撕裂大小分型小型<1cm中型1~3cm大型3~5cm巨大>5cm关键鉴别冻结肩主动与被动活动均受限，与肩袖损伤的被动活动正常形成鲜明对照肩峰撞击综合征症状以撞击痛为主，可合并肩袖损伤，需综合判断辨证分型辨病与辨证结合，分型指导施治中西医分型互参，奠定个体化治疗基础04辨部分与全层撕裂占比部分厚度撕裂与全层撕裂占比相当，临床需同等重视部分厚度撕裂与全层撕裂占比相当，临床需同等重视型撕裂类型占比部分厚度撕裂40~50%全层撕裂50~60%部分撕裂亚型构成关节侧75%滑囊侧15%肌腱内10%撕裂大小与Neer分期双维度分型为治疗决策提供了清晰坐标。从撕裂解剖尺寸与病理演变阶段两个维度切入，为肩袖损伤的临床分型提供依据。撕裂大小分型小型：<1cm中型：1~3cm大型：3~5cm巨大：>5cm，多合并2根及以上肌腱撕裂，常伴肌肉萎缩与脂肪浸润Neer病理分期1期：水肿出血，见于<25岁患者2期：纤维化、肌腱炎，25~40岁多见3期：部分或完全撕裂，40岁以上为主分期提示：1、2期倾向保守治疗，3期才是真正意义的“肩袖撕裂”，多需手术干预。气滞血瘀证“气滞血瘀证多对应跌打扭挫等急性外伤所致的肩袖损伤。“瘀血不去，新血不生——活血化瘀是该证型的第一要务证证候辨识证候特征局部肿痛、青紫，关节屈伸不利，甚则功能消失舌脉舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩治治则方药治则活血化瘀，通络止痛代表方活络效灵丹合桃红四物汤加减寒湿痹阻证寒湿痹阻证多与感受风寒湿邪、慢性劳损相关。寒湿痹阻证乃风寒湿邪内侵、留滞经络关节所致，总以温散祛邪为要。“寒者温之，湿者化之，气血通则痛自止。”证候表现证候特征肩部冷痛重着，遇寒加重、得温则减，关节活动不利舌脉舌淡、苔白腻，脉濡缓或弦紧治则方药治则温经散寒，祛湿通络代表方桂枝附子汤加减，配合威灵仙等祛风湿药气血两虚证气血两虚证多见于病程较长、素体虚弱或久病不愈者。“病久正虚，气血不足，筋脉失于濡养。”—辨证总纲“虚则补之，气血充盈方能濡养已伤的筋脉。”—治则要义证证候特征酸痛肩部酸痛，劳累后加重，伴乏力、面色无华，恢复缓慢舌脉舌质淡、苔薄白，脉细弱治治则方药治则益气养血，濡养筋脉代表方八珍汤或归脾汤等气血双补之剂加减肝肾亏虚证肝肾亏虚证是中老年退行性肩袖损伤最常见的中医证型。证候表现中老年退行性损伤证候特征肩部隐痛，筋骨痿软，病程迁延，常伴腰膝酸软、头晕耳鸣舌脉舌红少苔，脉细数或沉细治则方药左归丸加减治则滋补肝肾，强筋壮骨代表方左归丸加减：枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山茱萸、熟地黄肝主筋、肾主骨，补益肝肾方能标本兼顾辨证分型指导施治辨证准确，用药方能有的放矢；分型不精，治疗易失之泛泛。证型对应临床场景治则核心气滞血瘀急性外伤活血化瘀通络寒湿痹阻感受寒湿、慢性劳损温经散寒祛湿气血两虚久病体弱益气养血濡筋肝肾亏虚老年退变滋补肝肾强筋证型分型强度强阶梯治疗保守为先，手术为要，中西协同阶梯化决策，实现疗效与安全的最优平衡05治阶梯治疗总原则肩袖损伤治疗遵循阶梯化原则，由保守到手术逐级递进。—治疗总原则1初始治疗绝大多数退行性损伤首选非手术综合治疗2评估节点规范保守

3~6个月

无效者，进入手术评估3手术干预急性创伤性撕裂、年轻高需求患者可早期手术4全程康复无论保守还是手术，功能锻炼贯穿始终保守到手术·动态决策阶梯不是机械的先后顺序，而是基于个体情况的动态决策。非手术治疗的适应范围非手术治疗绝非"等等看"，而是一套同样需要规范执行的综合方案。非手术治疗是肩袖损伤的重要选择，覆盖一套系统的适用人群与治疗手段组合适用人群3类肩袖部分撕裂患者不愿接受手术的完全撕裂患者老年、低功能需求患者治疗手段组合4项中西药物内服外用针灸、推拿、艾灸、拔罐功能锻炼与物理治疗局部封闭与理疗辅助气滞血瘀证的中药内服治法针对急性期气滞血瘀证，以活血化瘀、通络止痛为法急性期以通为要，瘀去则新生、痛止。主方与核心药物主方活络效灵丹合桃红四物汤加减核心药物当归、丹参、生乳没、白芍、川芎、熟地黄、桃仁、红花活血化瘀基础方引经与配套治疗引经药桂枝、桑枝、鸡血藤，引药上行、舒筋通络中成药驳骨片、活血灵片配套理疗伤痛型中药封包、中医定向透药治疗伤痛型中药封包中医定向透药治疗虚证与寒证的中药内服慢性损伤的中药治疗，当辨虚、寒之不同而用药有异。虚肝肾亏虚证主方左归丸加减药物枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、山药、山茱萸、熟地黄、菟丝子中成药壮骨强筋片、关节通片理疗补益型中药封包、红外线寒寒湿痹阻证主方桂枝附子汤加减辅药威灵仙要点温经散寒、祛湿通络，配合艾灸效佳中医外治法的全程应用中医外治法按损伤时期分阶段选用，可贯穿治疗全程。湿敷（创面灵、跌打酒）穴位贴敷（活血通络散）外治内治相结合，既顾整体又重局部，正是中医的特色优势。早期活血化瘀，消肿止痛中药贴敷，如骨伤跌打药膏中期接骨续筋，促进修复接骨续筋药膏，促进肌腱修复后期温经通络，化瘀舒筋中药熏洗、涂擦，海桐皮汤温经通络化瘀针灸通络止痛针灸是中医治疗肩袖损伤的重要手段，操作关键在于选穴与手法。穴主穴肩髃、肩髎、肩贞、臂臑配配穴与操作配穴曲池、外关、合谷等远端穴位，疏通经络、调和气血刺激方式电针疏密波刺激，每次约

20分钟分期原则急性期强刺激泻法止痛，慢性期温和补泻结合可选疗法顽固性疼痛可加浮针松解粘连《经络通则气血行，气血行则疼痛止。》推拿松解粘连推拿以松解粘连、缓解肌紧张、改善活动度为核心目标。“手法之妙，在于松而不伤、动而有序。”—操作要领操作要点基础手法：滚法、揉法放松冈上肌、三角肌等周围肌群重点操作：点按天宗穴、肩贞穴

3~5分钟粘连松解：弹拨法分离软组织，配合肩关节摇转、屈伸、内外旋关键原则：避开急性炎症期，力度以患者耐受为度艾灸与拔罐温通对于寒湿痹阻及慢性损伤者，灸罐并用可温经通络、祛瘀除湿。寒湿留滞，非温不通；瘀结阻络，非拔不除。—灸罐并施·温通祛瘀艾灸3项隔姜灸肩井穴等，温经通络雷火灸寒证悬灸，每次约20分钟TDP神灯配合照射，促局部循环拔罐3项走罐法沿手阳明经操作，松解祛瘀留罐法约8分钟，局部瘀紫者可行刺络拔罐疗程安排每周3次，促进损伤组织修复西医保守治疗手段西医保守治疗以缓解症状、控制炎症为主，常作为综合方案的组成部分。药物与注射是"减痛"的权宜之计，功能锻炼才是"强肩"的根本之道。药物治疗NSAIDs

短期缓解疼痛与炎症镇痛、止血、脱水、活血化瘀等对症用药注射与理疗皮质类固醇注射短期缓解疼痛，建议作为辅助手段局部痛点封闭，配合康复训练物理治疗、手法治疗改善关节活动度功能锻炼是保守核心“把功能锻炼落到实处，是保守治疗取得疗效的第一保障。”2023版指南强调，功能锻炼是改善肩关节功能的重要手段。关节活动度钟摆运动、爬墙训练、毛巾擦背肌肉力量弹力带外旋抗阻、内收抗阻、等长收缩渐进原则疼痛缓解后逐步加强，避免过度用力训练目标强化肩周稳定肌群，补偿受损肌腱功能手术治疗的明确指征当保守治疗难以满足功能需求时，手术成为必要选项。急性创伤撕裂急性外伤导致的撕裂，尤其年轻、活动需求高的患者保守治疗无效规范非手术治疗

3~6个月

效果不佳的退行性撕裂功能需求高年轻、活动要求高的患者，追求功能最大化恢复手术不是终点，而是功能重建的新起点。关节镜微创修复与PRP关节镜是主流术式，联合PRP可实现更低再撕裂率。精准修复+生物增强，让“缝得住”更“长得好”。01术式选择关节镜术式通过

2~3个

直径不足1cm的小切口，在高清视野下精准缝合肌腱可同期处理肩峰成形、滑膜清理等合并问题创伤小、出血少、视野清，是当前主流术式02联合干预联合PRP从自体血液提取富含生长因子的血浆刺激肌腱-骨界面愈合，减轻疼痛与炎症再撕裂率可从约24%降至11%巨大肩袖损伤的手术选择巨大肩袖损伤（>5cm或多肌腱撕裂）治疗仍是挑战，术式选择需个体化。肩关节清理+肩峰成形术85%患者疼痛改善，适合老年、低需求患者，但肌力改善有限。完全修补术适用范围广，但再撕裂率可达39.8%，冈下肌脂肪浸润是重要诱因。部分修补术适合无法完全解剖复位者，保留力偶平衡。新兴技术上关节囊重建、肌腱转位、肩峰下球囊垫片、补片增强、反向肩关节置换。术后康复手术是上半场，康复定胜负遵循生物愈合规律，分阶段稳步恢复功能06鉴康复四阶段总览术后康复如同登山，须逐阶而上，不可急于求成。全程可分四阶段。4阶段递进式康复路径0~6周守护期保护修复肌腱维持被动活动度7~12周唤醒期恢复主动活动度激活肩袖肌群3~6个月强化期加强肌力与耐力针对性训练6个月~1年恢复期恢复日常与运动功能巩固疗效缝合后的肌腱需

6~12周

才能在骨面牢固愈合，此前的活动管理直接关系手术成败。第一阶段：守护期核心目标：减轻疼痛肿胀，保护修复肌腱，维持被动活动度。此阶段的"不动"，是为了未来动得更好。核心目标：减轻疼痛肿胀，保护修复肌腱，维持被动活动度。支具佩戴全天佩戴肩关节外展支具，夜间睡眠务必佩戴被动动作钟摆运动、趴桌子前屈、仰卧位内旋/外旋辅助运动动作要领每个方向维持

20~30秒，每天1~2次相邻关节主动活动手指、手腕、肘关节，促进循环防萎缩第二阶段：唤醒期逐步恢复主动活动度，激活肩袖肌群力量。01主动辅助02等长收缩03稳定训练以“轻微牵拉感”为限，无剧痛，是这一阶段的训练边界。主动辅助训练借助健侧手或滑轮装置，进行主动前举、外展练习等长收缩练习手掌轻推墙面、桌面，肌肉收缩

5秒

后放松肩胛稳定训练“夹背”（肩胛后缩）、下沉等动作，强化发力基石第三阶段：强化期加强肌力和耐力训练，逐步恢复日常活动能力。弹力带抗阻训练外旋抗阻、内收抗阻练习，逐步增加阻力主动活动进阶爬墙运动、滑轮牵拉，恢复活动范围生活功能回归避免剧烈运动，逐步回归梳头、穿衣等日常动作由弱至强、由易到难，力量的重建需要耐心与坚持。第四阶段：恢复期恢复日常与运动功能，巩固疗效、防止复发。恢复进程完全恢复需6个月至1年恢复进程个体差异较大，需耐心坚持，循序渐进。6个月至1年完全恢复所需时间长期注意事项3项坚持肌群锻炼坚持肩袖肌群锻炼，避免频繁提重物、投掷等过载动作定期复查评估定期复查评估恢复情况特殊人群评估运动员等特殊人群需个性化评估康复的终点不是出院，而是真正回归生活与运动。康复禁忌红线康复期间有些"红线"一旦触碰，可能导致前功尽弃。每一次侥幸的"提前用力"，都可能以再