慢性腹泻诊疗专家共识（2024 版）

临床诊疗指南慢性腹泻诊疗专家共识（2024版）解读从定义到治疗，构建慢性腹泻系统诊疗思维发布日期2026年07月内容导览01定义锚定建立慢性腹泻的临床认知基准02病因解构揭示病因的多样性与病理生理复杂性03诊断分层构建从病史到辅助检查的系统诊断框架04治疗递进呈现从一般治疗到靶向治疗的阶梯策略05前沿展望聚焦胆汁酸性腹泻等亚型的最新共识定义锚定精准定义是精准诊疗的起点从病程、频率、性状三维度锚定慢性腹泻诊断标准从病程、频率、性状三维度锚定慢性腹泻诊断标准01三维标准锚定慢性腹泻三大核心诊断维度病程维度≥4周持续或反复，排除急性诱因频率维度每日排便≥3次或超习惯频率性状维度含水量≥85%，可伴黏液/脓血/脂肪泻客观量化与生理基础>200g/日粪便重量9L进入小肠→0.1~0.2L排出病程分界定诊疗窗口标准来源病程界定附加条件我国标准＞4周或间歇期2～4周内复发2023年JCA指南≥4周造成生活困扰欧洲学者≥4周BSFS5型及以上粪便形态病程是鉴别诊断的第一道分水岭急性腹泻＜2周，多具自限性病因：病毒、细菌感染或食物中毒策略：以对症支持治疗为主迁延性腹泻2～4周，急性向慢性过渡病因：寄生虫感染或抗生素相关性腹泻策略：需警惕并积极排查慢性腹泻＞4周（我国标准），器质性或功能性可能系统排查：必须进行系统性病因排查慢性腹泻全球流行现状全球成人慢性腹泻患病率约

1%～5%，我国总体患病率约

5%不同人群/地区患病率对比老年人群占比60岁以上患者占慢性腹泻人群的40%，与肠道功能退化密切相关地域病因差异发展中国家以感染性病因为主，发达国家以功能性腹泻和炎症性肠病多见40%老年人群占比60岁以上患者7%～14%中国社区老年人患病率区间迁延不愈的多维危害慢性腹泻不仅是消化问题，更是全身性疾病，对患者造成多维度健康损害营养障碍长期腹泻导致蛋白质、脂肪、维生素及微量元素吸收障碍体重下降＞5%提示器质性疾病可能儿童患者可影响生长发育，成人可出现营养不良性水肿生活质量下降频繁如厕、排便急迫感严重干扰日常社交和工作患者常伴有焦虑、抑郁等心理共病形成"腹泻-焦虑-腹泻加重"的恶性循环经济负担反复就医、误工、营养支持及长期药物管理导致医疗资源大量消耗艾滋病患者中慢性腹泻发病率达30%～80%是生存的独立负性预测因子病因解构腹泻是表象，病因是本质五大病理机制与多元病因交织，需系统思维破局五大病理机制与多元病因交织，需系统思维破局02五大病理生理机制概览机制类型核心特征禁食反应常见病因渗透性腹泻肠腔渗透压升高，水分被动进入肠腔腹泻停止乳糖不耐受、泻药滥用分泌性腹泻肠上皮分泌过多，水样便＞1L/d腹泻不止细菌毒素、VIP瘤渗出性腹泻肠黏膜损伤，脓血便不缓解炎症性肠病、感染动力异常性肠蠕动过快，传输时间缩短不缓解甲亢、肠易激综合征脂肪泻粪便油腻恶臭，脂肪＞7g/24h部分缓解胰腺疾病、乳糜泻理解机制是精准诊断的前提禁食反应是核心鉴别指标：渗透性腹泻禁食即停，分泌性腹泻禁食不止——这一差异是床旁快速分型的关键依据渗透性腹泻识别要点＞50mOsm/kg粪便渗透压差关键阈值48h禁食后腹泻显著减轻或停止诊断标志临床线索粪便总量一般＜1L/d粪便中含大量未经消化吸收的食物或药物pH常偏酸性典型病因乳糖酶缺乏致乳糖不耐受（摄入乳制品后腹胀、酸臭水样便）含镁泻药、山梨醇、甘露醇等药物小肠细菌过度生长致双糖吸收不良诊断验证氢呼气试验可确诊乳糖不耐受禁食试验是区分渗透性与分泌性腹泻最简便的床旁方法分泌性腹泻机制判别＞1L每日水样便量＜50粪便渗透压差mOsm/kg关键特征每日水样便量＞1L禁食后腹泻仍持续粪便渗透压差＜50mOsm/kg粪便呈等渗状态常见病因细菌毒素（霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌）→氯离子通道过度开放内分泌肿瘤（VIP瘤、胃泌素瘤、类癌综合征）→促分泌激素过量胆汁酸吸收障碍→结肠分泌增加临床警示大量水样便易致重度脱水、电解质紊乱、循环衰竭需紧急评估容量状态，优先补液纠正水电解质失衡渗出性与动力异常性腹泻渗出性/炎症性腹泻机制定义因肠黏膜损伤导致血浆蛋白、血液和黏液渗出至肠腔粪便特征含脓血或黏液，CRP升高，常伴发热和腹痛疾病表现溃疡性结肠炎：左下腹绞痛伴里急后重；克罗恩病：右下腹痛和跳跃性病变粪便钙卫蛋白是筛查肠道炎症的敏感指标动力异常性腹泻机制定义因肠蠕动过快，水分未充分吸收即排出粪便特征稀薄但无脓血，肠鸣音亢进，排便后腹痛缓解相关疾病甲状腺功能亢进加速肠道传输；IBS-D与脑-肠轴失调和内脏高敏感性相关，排便后腹痛缓解为核心特征诊断需排除器质性疾病后按罗马Ⅳ标准确认感染性病因排查谱系感染筛查是慢性腹泻病因排查的第一站细菌感染误解：仅凭症状可判断病原体真相：粪便培养可确诊，难辨梭菌需检测毒素A/B沙门氏菌、志贺氏菌污染食物或水源侵入肠黏膜，释放毒素致分泌性/炎症性腹泻典型表现为发热、腹痛及黏液血便难辨梭菌感染常见于抗生素使用后，需检测毒素A/B病毒感染误解：病毒性腹泻需抗生素治疗真相：粪便抗原检测可快速诊断，病程通常自限轮状病毒、诺如病毒侵袭小肠上皮细胞造成绒毛萎缩和双糖酶缺乏，引发渗透性水样便婴幼儿多见，病程通常自限，粪便抗原检测可快速诊断寄生虫感染误解：寄生虫感染症状明显易发现真相：需粪便特殊染色或PCR检测虫体贾第鞭毛虫吸附肠黏膜干扰吸收，呈慢性脂肪泻和体重下降隐孢子虫在免疫缺陷者中可致顽固性腹泻非感染性病因全景图非感染性病因起病隐匿，诊断更具挑战炎症性肠病克罗恩病：透壁性跳跃病变溃疡性结肠炎：局限于黏膜层免疫异常致慢性肠道炎症，腹泻伴血便、体重下降肠易激综合征排便后腹痛缓解粪便无炎症指标升高内脏高敏感与脑-肠轴失调，罗马Ⅳ标准为核心诊断依据药物相关质子泵抑制剂：小肠细菌过度生长抗生素：菌群失调二甲双胍、含番泻叶保健品：亦可诱发长期使用诱发菌群紊乱内分泌疾病甲状腺功能亢进：加速肠蠕动致动力性腹泻糖尿病自主神经病变：肠道菌群紊乱需针对性检测甲状腺功能和血糖特殊人群病因警示不同人群慢性腹泻的病因谱存在显著差异，需针对性排查儿童先天性乳糖酶缺乏/牛奶蛋白过敏喂养后腹泻、腹胀伴泡沫便轮状病毒感染感染后可继发乳糖不耐受补锌可缩短6月～5岁患儿病程老年人（≥60岁）高占比占慢性腹泻患者40%高危病因缺血性肠病、肠道肿瘤及药物副作用（抗生素、PPI、NSAIDs）结直肠癌警示体重下降伴贫血须排查结直肠癌免疫缺陷者机会性感染HIV感染者易合并隐孢子虫、微孢子虫等，腹泻顽固且易致严重营养不良检测指标需进行CD4计数和病原体筛查发病率中国达30%～80%诊断分层问诊是起点，检查是验证病史采集为基，实验室与内镜分层推进，锁定病因病史采集为基，实验室与内镜分层推进，锁定病因03病史采集核心要素病史是缩小鉴别诊断范围的第一把钥匙腹泻特征发作频率持续性或间歇性排便时间晨起/餐后/夜间腹泻提示器质性疾病粪便性状水样便→分泌性腹泻；脂肪泻恶臭油滴样；黏液脓血便→炎症性肠病或感染每日排便量＞1L提示分泌性或渗透性腹泻伴随症状餐后痛伴腹胀→吸收不良左下腹绞痛伴里急后重→溃疡性结肠炎右下腹痛→克罗恩病或肠结核发热→感染或炎症性肠病活动期体重下降＞5%→高度怀疑肿瘤或乳糜泻诱因排查与用药追溯饮食诱因排查乳糖不耐受摄入后腹泻，提示酶缺乏机制乳糜泻麸质饮食后症状加重，需血清学筛查渗透性腹泻山梨醇等"无糖"食品或高渗饮料诱发感染性腹泻近期外出旅行史，警惕贾第虫等寄生虫感染用药·手术·家族史追溯质子泵抑制剂长期使用可致小肠细菌过度生长抗生素诱发难辨梭菌感染，需重点排查泻药/保健品含番泻叶等刺激性成分二甲双胍、甲状腺素过量致高动力性腹泻手术史胃大部切除术后倾倒综合征；肠切除术后短肠综合征或胆汁酸吸收障碍；胆囊切除术后约

66%

出现胆汁酸性腹泻家族史家族性息肉病、炎症性肠病、结直肠癌家族史需重点关注体格检查关键发现体格检查是连接病史与辅助检查的桥梁一般状态BMI＜18.5营养不良贫血貌慢性失血或吸收障碍皮肤结节性红斑炎症性肠病皮肤潮红类癌综合征口腔阿弗他溃疡自身免疫性疾病腹部检查腹部包块肿瘤或克罗恩病肠鸣音亢进动力异常右下腹压痛克罗恩病/肠结核左下腹压痛溃疡性结肠炎肛周与直肠指检肛周皮肤糜烂腹泻严重程度直肠肿瘤/粪便性状/潜血直肠指检可及肛门括约肌张力判断是否失禁相关粪便检查分层策略第一层·基本筛查粪便常规+潜血（免疫化学法）判断感染、炎症或出血白细胞/乳铁蛋白检测筛查肠道炎症第二层·病因指向粪便钙卫蛋白

＞50μg/g提示器质性炎症粪便脂肪苏丹染色将腹泻分为三大类：水样、脂肪性、炎症性第三层·病原确诊PCR多联检排查病毒/细菌/寄生虫特殊染色排查贾第鞭毛虫、隐孢子虫难辨梭菌毒素A/B检测粪便脂肪定量

＞7g/24h确诊脂肪泻血液与影像学检查血液检查常规与代谢血常规评估贫血和感染；电解质判断脱水程度；肝肾功能排查全身疾病；甲状腺功能排除甲亢；血糖与糖化血红蛋白排查糖尿病自主神经病变免疫指标乳糜泻相关抗体（tTG-IgA）；炎症性肠病相关标志物特殊检测血胃泌素排查胃泌素瘤；VIP检测排查VIP瘤；C4（7α-羟基-4-胆固醇烯-3-酮）筛查胆汁酸性腹泻影像学检查腹盆影像腹部超声/CT排查肠道结构异常、肿瘤及胰腺疾病小肠专项小肠MRI评估小肠病变（如克罗恩病）；小肠造影评估肠道形态和动力影像学检查的选择取决于病史和体检的指向内镜检查指征与价值内镜是鉴别器质性病变的金标准结肠镜/小肠镜与胶囊内镜结肠镜适用：疑似炎症性肠病、结直肠肿瘤、慢性腹泻伴体重下降或便血镜下特征：溃疡性结肠炎呈连续性黏膜糜烂，克罗恩病呈铺路石样改变和跳跃性病变核心价值：活检病理可确诊病因并排除肿瘤小肠镜/胶囊内镜适用：结肠镜阴性但高度怀疑小肠病变（克罗恩病、小肠淋巴瘤、NSAIDs相关性肠病）技术对比：胶囊内镜无创观察全小肠，但无法取活检；双气囊小肠镜可直视取样转诊指征疑似恶性肿瘤、炎症性肠病或难治性病例应及时转诊至专科行肠镜或CT/MRI检查诊断流程路径图1确认标准病程≥4周、排便≥3次/日、粪质稀薄排除急性感染或药物影响2粪便分层水样便·脓血便·油滴便并行钙卫蛋白和脂肪筛查3针对性检查疑感染→PCR/培养；消瘦/贫血→排查吸收不良/肿瘤进食相关→氢呼气试验/饮食回避4特殊病因排查内分泌肿瘤→血胃泌素/VIP；胆汁酸性腹泻→⁷⁵SeHCAT或诊断性治疗罕见病→基因检测警示症状与转诊时机识别警示症状是避免延误恶性肿瘤等严重疾病的关键防线警示症状（RedFlags）体重下降＞5%6个月内，提示恶性肿瘤或严重吸收障碍夜间腹泻将患者从睡眠中唤醒，高度提示器质性疾病血便或黑便需排查结直肠肿瘤或炎症性肠病持续发热、腹部包块、肠梗阻症状结直肠癌家族史或炎症性肠病家族史年龄＞50岁且近期排便习惯改变转诊指征出现任一警示症状、诊断不明、经验性治疗无效或疑似恶性肿瘤/炎症性肠病者，应及时转诊至消化专科肠镜检查进一步评估手段CT/MRI进一步评估手段消化专科转诊科室治疗递进对症治标，对因治本从饮食调整到靶向药物，阶梯式策略精准施治从饮食调整到靶向药物，阶梯式策略精准施治04饮食调整分层方案"饮食调整是慢性腹泻治疗的基石，应根据病因采取个体化方案"一般原则避免辛辣刺激、高脂肪、高纤维食物选择低渣易消化食物（白粥、面条、苏打饼干）少量多餐减轻肠道负担每日饮水1.5～2L预防脱水补充含钾丰富食物（香蕉、土豆）乳糖不耐受避免乳制品，选用无乳糖替代品或补充乳糖酶制剂幼儿需注意配方奶的调整乳糜泻终身严格无麸质饮食避免小麦、大麦、黑麦及其制品功能性腹泻/IBS-D低FODMAP饮食减轻症状避免易发酵碳水化合物营养师指导下分阶段食物激发试验脂肪泻限制脂肪摄入补充中链甘油三酯口服补液治疗规范补液治疗是腹泻管理的基础，可预防和纠正水电解质紊乱轻中度脱水——口服补液首选低渗性口服补液盐Ⅲ（ORS）渗透压245mOsm/L，可减少粪便量并缩短病程成人方案最初3～4h给予50～100mL/kg，总量通常2000～4000mL/日，间断、少量、多次饮用儿童方案最初4h用量=体重(kg)×（50～75），4h后评估调整重度脱水——静脉补液适用指征高热伴意识障碍、低血容量休克、严重电解质紊乱、频繁呕吐无法口服补液原则先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾转口服时机血压回升、呕吐停止后尽早转为口服补液止泻药物经验性应用经验性药物治疗需基于腹泻类型和病因选择性使用，感染性腹泻慎用强效止泻药阿片类药物（首选）洛哌丁胺：抑制肠蠕动、延长传输时间，减少排便频率与量，经验性治疗首选地芬诺酯复方制剂：亦有效抑制分泌药物消旋卡多曲：选择性抑制脑啡肽酶，减少水和电解质过度分泌，不影响肠蠕动，安全性较好次水杨酸铋：兼有止泻、抑菌和抗分泌作用，适用于旅行者腹泻吸附收敛剂蒙脱石散：层状结构吸附毒素和水分，兼有肠黏膜保护作用药用炭：非特异性吸附功能禁忌发热、血便或艰难梭菌感染患者禁用阿片类药物服药间隔吸附剂与其他药物需间隔2小时服用提醒吸附剂不能减少水分和电解质丢失微生态调节与黏膜保护微生态调节和黏膜保护是慢性腹泻综合管理的重要组成部分益生菌制剂作用机制补充生理菌群、增加菌群多样性，恢复肠道微生态平衡；改善碳水化合物和胆汁酸代谢；增强肠黏膜屏障功能，降低内脏高敏感性常用制剂双歧杆菌三联活菌、枯草杆菌二联活菌颗粒、酪酸梭菌活菌散等用法与疗程需连续服用2～4周，与抗生素间隔2小时服用；可辅助治疗IBS、IBD及抗生素相关性腹泻黏膜保护剂保护膜机制蒙脱石散在肠道形成保护膜，吸附病原体和毒素适用范围适用于各种类型的水样便，不影响肠道正常功能注意事项需与其他口服药物间隔服用，避免影响吸收IBD的靶向治疗策略轻中度IBD5-氨基水杨酸制剂美沙拉嗪、奥沙拉嗪为一线药物，抑制肠道黏膜炎症反应给药方式适用于溃疡性结肠炎和轻中度克罗恩病，口服或灌肠局部给药维持监测需长期维持治疗，定期复查肠镜和粪便钙卫蛋白评估疗效中重度IBD抗TNF-α生物制剂英夫利昔单抗、阿达木单抗精准阻断炎症通路，诱导并维持临床缓解小分子药物JAK抑制剂、S1P受体调节剂为口服靶向药，适用于生物制剂无效或不耐受者免疫抑制剂硫唑嘌呤、甲氨蝶呤可作为激素依赖患者的替代方案所有靶向治疗需在专科医生指导下进行，监测感染风险和药物不良反应胆汁酸性腹泻靶向治疗胆汁酸性腹泻（BAD）约占慢性腹泻患者的25%～50%，胆汁酸螯合剂（BAS）为首选治疗BAS首选治疗考来烯胺、考来替泊在肠道结合胆汁酸，减少重吸收并提高排泄率最低有效剂量对BAS治疗有应答者，以最低有效剂量维持治疗个体化给药推荐间歇性、按需及个体化给药，提高依从性并减少不良反应替代治疗方案低脂饮食+洛哌丁胺不能耐受BAS者，低脂饮食+微生态制剂，必要时以洛哌丁胺控制症状GLP-1受体激动剂新兴选择，可延缓胃排空、调节肠道运动原发病管理回肠切除术后需营养支持及维生素B12补充；胆囊切除术后需随访评估感染性腹泻精准治疗感染性慢性腹泻的治疗核心是病原导向的精准用药细菌感染沙门氏菌、志贺氏菌喹诺酮类（诺氟沙星）或三代头孢菌素艰难梭菌首选甲硝唑或万古霉素，反复发作考虑粪菌移植小肠细菌过度生长利福昔明等肠道非吸收性抗生素病毒感染轮状病毒、诺如病毒以支持治疗为主，口服补液盐预防脱水，病程通常自限免疫缺陷者需积极对症支持治疗寄生虫感染贾第鞭毛虫甲硝唑或替硝唑隐孢子虫免疫正常者自限，免疫缺陷者联合抗逆转录病毒治疗并辅以硝唑尼特阿米巴感染甲硝唑后接巴龙霉素清除包囊中医辨证分型论治脾虚湿盛型最常见证候大便稀溏、完谷不化、腹胀纳差、面色萎黄、舌淡胖苔白腻治法健脾益气、化湿止泻代表方参苓白术丸加减（党参、白术、茯苓、山药）肝郁脾虚型证候腹痛即泻、泻后痛减，情绪波动诱发加重，胸胁胀闷治法疏肝解郁、健脾止泻代表方逍遥丸合痛泻要方加减（柴胡、白芍、白术、防风）肾阳不足型证候黎明前腹痛泄泻（五更泻）、完谷不化、四肢不温、腰膝酸软治法温补肾阳、固涩止泻代表方四神丸加减（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、肉桂）湿热内蕴型证候便黏臭不爽、肛门灼热、口干口苦、舌红苔黄腻治法清热化湿、止泻导滞代表方葛根芩连汤加减（葛根、黄连、黄芩）手术指征与时机选择手术是药物无效时的最后选择手术指征绝对手术指征结直肠癌、神经内分泌肿瘤需根治性切除克罗恩病合并症肠梗阻、穿孔、脓肿或瘘管溃疡性结肠炎癌变伴重度不典型增生或癌变肠道淋巴瘤、VIP瘤需根治性切除术后管理肠段切除术后关注短肠综合征风险回肠切除术后需补充维生素B12并监测胆汁酸吸收定期复查肠镜评估复发配合营养支持和康复训练特殊人群治疗要点儿童补锌可缩短

6月～5岁

患儿腹泻病程配方调整乳糖不耐受调整配方奶深度水解配方牛奶蛋白过敏需深度水解配方或氨基酸配方避免滥用避免滥用止泻药老年人（≥60岁）40%占慢性腹泻患者比例肿瘤排查优先排查肿瘤和缺血性肠病肾功能调整剂量用药注意肾功能调整剂量多重用药避免PPI、抗生素等长期滥用，关注药物相互作用免疫缺陷者抗逆转录病毒治疗HIV感染者需联合机会性感染肠内机会性感染需针对性抗感染治疗硝唑尼特隐孢子虫感染可用营养支持积极营养支持改善预后，CD4计数监测指导预防性用药前沿展望聚焦亚型，精准突破胆汁酸性腹泻等新共识引领慢性腹泻诊疗新方向胆汁酸性腹泻等新共识引领慢性腹泻诊疗新方向05BAD共识背景与意义BAD是慢性腹泻中被严重漏诊的高占比亚型高危人群BAD合并率92%回肠切除术后66%胆囊切除术后30%IBS-D患者BAD共识背景与意义BAD是慢性腹泻中被严重漏诊的高占比亚型25%～50%慢性腹泻患者存在BAD，术后人群占比更高共识背景中华医学会消化病学分会组织专家，2026年发布《中国胆汁酸性腹泻临床管理专家共识》，借鉴国内外经验，旨在提升临床认知与管理水平核心价值首次统一BAD临床分型、诊断标准与治疗策略，提供从识别到管理的全流程指导BAD四分型体系BAD四分型体系分型名称病因机制代表疾病I型胆汁酸吸收障碍回肠病变或切除导致胆汁酸重吸收障碍克罗恩病回肠切除术后、放射性肠炎II型特发性BAD回肠形态正常，FGF19反馈抑制不足原发性胆汁酸吸收不良III型继发性BAD其他消化系统疾病干扰胆汁酸代谢胆囊切