门静脉高压多学科管理专家共识解读 课件

门静脉高压多学科管理专家共识（2024-2025版）解读从HVPG到LSM：诊断标准革新·三级预防体系·多学科协作实践汇报人共识解读工作组日期2026年08月共识解读导览01共识背景与概述疾病负担与2024-2025版更新动因02诊断标准革新从HVPG金标准到LSM联合血小板计数的非侵入性变革03筛查与风险分层内镜筛查豁免标准与出血风险预测工具04分级预防体系一级至三级患者的个体化预防策略05急性出血救治活动性出血的多学科紧急处理流程06外科与MDT展望外科手术定位与多学科协作未来方向CHAPTER共识背景与概述规范诊疗，从共识更新开始我国肝硬化患者约700万，约50%合并食管胃底静脉曲张，年出血率10%-15%，再出血率高达60%01门静脉高压的疾病负担高发病率、高再出血率、高病死率，临床管理面临严峻挑战门静脉高压的疾病负担01门静脉高压症定义多种原因导致门静脉压力持续增高的综合征，肝硬化是最常见病因02多系统损害可导致腹水、脾功能亢进、肝性脑病、肝肾综合征等03临床管理挑战需综合防控出血及多系统并发症关键流行病学数据700万肝硬化患者50%合并食管胃底静脉曲张10–15%年出血率60%再出血率20–30%总体病死率共识制定历程与更新背景非侵入性诊断与MDT模式驱动共识更新共识制定历程与更新背景2015年首次制定专家共识中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组2019年纳入HVPG评估完成首次修订，HVPG作为门静脉压力评估主要手段2024年非侵入性诊断提升至主要地位第三次重大更新2025年整合BavenoⅦ标准与中医药新增门脉高压性肺动脉高压多学科共识5年间诊疗技术快速迭代，非侵入性诊断和MDT模式驱动共识更新2024-2025版共识的制定方法学方法学核心工作组构成涵盖外科、肝病科、肝移植科、急诊科、介入科、影像科、循证医学等多学科专家文献检索覆盖PubMed、Embase、CochraneLibrary及中国知网，时间范围2005年1月至2024年1月证据分级牛津循证医学中心2011版分级，结合GRADE系统进行推荐等级评估流程与适用制定流程多阶段、多轮次讨论，累计收到全国200余条专家修改意见适用人群所有肝硬化门静脉高压患者，特别是食管胃底静脉曲张破裂出血者循证医学驱动，多学科共识形成，确保推荐意见的科学性与实用性2025版共识的新增亮点从诊断到治疗，从西医到中医，2025版共识实现全方位更新诊断与筛查革新LSM联合PLT取代HVPG成为CSPH主要诊断手段BavenoⅦ整合纳入脾脏硬度测量标准，优化内镜筛查豁免策略治疗策略升级病因治疗权重提升："积极抗病毒和抗肝纤维化治疗"升至推荐等级

A1白蛋白全程管理：首次明确一/二级预防及急性出血各阶段均需及时补充中医药融入：安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等获推荐用于缓解肝纤维化（推荐等级

B1）新病种与新机制门脉高压性肺动脉高压新增多学科决策模式专家共识，覆盖诊断、评估、治疗、预后全流程六大更新亮点，覆盖诊断、治疗与新兴领域，构建全方位共识体系CHAPTER诊断标准革新从有创到无创，诊断范式的根本转变2024版共识首次将LSM联合血小板计数提升为CSPH主要诊断手段02HVPG金标准的优势与局限HVPG仍是金标准，但已从常规诊断工具转向特定场景下的精准评估手段HVPG定义与分级标准门静脉高压（>5mmHg）基础诊断阈值临床显著门静脉高压CSPH（≥10mmHg）肝硬化并发症风险增加曲张静脉出血阈值（≥12mmHg）出血风险显著升高预后不良（>20mmHg）1年病死率>60%核心局限性操作复杂，技术要求高设备依赖性强，费用昂贵有创检查，存在并发症风险2024版共识：因上述局限，不建议将HVPG用于门静脉高压的常规临床诊断非侵入性诊断的核心变革2019版共识主要诊断手段：肝静脉压力梯度（HVPG）检查性质：有创操作难度：高费用：高可重复性：受限基层推广：困难2024-2025版共识主要诊断手段：瞬时弹性成像/磁共振弹性成像LSM联合血小板计数检查性质：无创操作难度：低费用：相对较低可重复性：良好基层推广：可行LSM联合血小板计数在诊断CSPH和评估预后方面与HVPG具有相似的效能从有创到无创，从中心化到基层化，门静脉高压诊断进入新纪元LSM联合血小板计数的诊断标准确诊条件（满足任一即可）一级LSM>25kPa二级LSM20–25kPa

且PLT<150×10⁹/L三级LSM15–20kPa

且PLT<110×10⁹/L排除标准与补充排除标准LSM≤15kPa

且PLT≥150×10⁹/L

可基本排除CSPH（BavenoⅦ标准）TE-LSM局限肥胖型NASH及肝脏炎症干扰检测结果MRE价值提供更全面的解剖与功能信息，但检查较为昂贵且耗时明确的量化阈值使非侵入性诊断具有可操作性，但仍需结合临床综合判断辅助诊断手段与HVPG的保留价值无创诊断是主流，HVPG在精准评估中仍不可替代脾脏硬度测量与血清标志物TE-SSM阈值<21kPa

可排除CSPH；>50kPa

可诊断CSPHBavenoⅦ模型LSM<20kPa+PLT≥150×10⁹/L+SSM≤40kPa可使更多患者安全豁免内镜血清生物标志物APRI评分>2.0、FIB-4>3.25提示晚期纤维化HVPG保留场景药物疗效评估HVPG较基线下降>20%或降至<12mmHg提示有效介入/手术前精准评估术前门静脉压力精确测量非肝硬化门静脉高压鉴别诊断排除其他病因危险分层常规检查有条件的中心可作为常规CHAPTER筛查与风险分层精准分层，优化医疗资源配置LSM<20kPa且PLT>150×10⁹/L可豁免内镜筛查，BavenoⅦ模型进一步提升识别效能03内镜筛查的豁免标准与策略<20kPaLSM>150×10⁹/L血小板计数肝硬化患者内镜复查频率患者状态复查频率内镜无静脉曲张的代偿期肝硬化每

2–3年

复查内镜轻度静脉曲张的代偿期肝硬化每

1–2年

复查内镜无/轻度静脉曲张患者发生失代偿立即

复查内镜通过无创指标筛选低风险人群，减少不必要的有创检查，优化医疗资源分配量化筛查标准使内镜决策有据可依，让患者获益最大化食管胃底静脉曲张的出血诊断标准内镜诊断金标准食管胃十二指肠镜见下列任一情况即可诊断活动性出血"白色乳头"血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张分级直径标准轻度<5mm中度5–10mm重度>10mm红色征：红色条纹、樱桃红斑等，是曲张静脉壁薄弱和即将破裂的标志，具有红色征者出血风险显著增高分级越高，出血风险越大，红色征是出血前的重要预警信号出血风险预测与分层工具多维度风险分层是实现个体化预防和治疗的基础Child-Pugh分级肝硬化肝功能评估与治疗选择的基本参照A级：代偿期，出血风险相对较低B级：中度失代偿，出血风险显著增加C级：重度失代偿，出血风险极高MELD评分血清胆红素、肌酐、INR综合评估6周内病死率<10分：低危10–18分：中危>18分：高危HVPG风险阈值门静脉压力梯度与临床结局关联≥12mmHg：曲张静脉出血阈值>16mmHg：易出现难控并发症>20mmHg：止血效果差，死亡风险显著升高多维度风险分层是实现个体化预防和治疗的基础磁引导胶囊内镜的新进展磁引导胶囊内镜在检测食管胃底静脉曲张高危患者中表现出较高的诊断准确性，有望作为侵入性检查的有效替代方案97.5%灵敏度97.8%特异度95.8%中高危患者灵敏度中高危患者灵敏度95.8%中高危患者特异度96.9%胶囊内镜为内镜筛查提供了无创替代方案，未来可进一步优化筛查流程CHAPTER分级预防体系三级预防，层层递进从病因治疗到NSBB，从EVL到联合方案，构建个体化预防体系04一级预防的患者分层策略一级患者无CSPH的代偿期肝硬化不建议使用NSBB推荐他汀类药物抗纤维化治疗积极病因治疗与生活方式管理二级患者CSPH但无食管胃底静脉曲张可给予NSBB治疗NSBB可明显降低肝硬化失代偿风险三级患者CSPH合并食管胃底静脉曲张采用病因治疗+NSBB联合方案NSBB禁忌时，改用EVL（内镜下食管静脉曲张套扎术）治疗目标：预防首次出血三级分层，精准施策——从病因治疗到药物预防再到内镜干预NSBB药物选择与禁忌证卡维地洛是NSBB首选，规范用药可使首次出血风险降低40%–50%首选药物：卡维地洛有效降低门静脉压力，患者耐受性好预防腹水，具有生存优势规范用药使首次出血风险降低40%–50%用药要点55–60目标心率（次/分）25%基础心率下降定期监测心率和血压，逐步调整剂量绝对禁忌证支气管哮喘严重心脏传导阻滞窦性心动过缓低血压卡维地洛是NSBB首选，但用药前必须严格筛查禁忌证一级预防中的生活方式管理生活方式干预是预防体系的基础，细节决定成败饮食管理避免粗糙、坚硬、辛辣食物防止划破曲张静脉少量多餐减少胃内压力限制钠盐摄入防止腹水加重行为管理避免增加腹压动作用力排便、剧烈咳嗽、提重物保持情绪稳定避免焦虑引发门静脉压力波动正规抗病毒治疗合并病毒性肝炎者须接受疫苗接种接种甲肝、乙肝、肺炎球菌疫苗预防感染加重肝损伤二级预防的策略与实施联合方案是核心，TIPS是高效补充，手术是最后防线启动时机6周再出血高发期出血控制后一周内启动二级预防核心方案NSBB联合内镜套扎/硬化核心策略为减少再出血风险的核心策略TIPS介入术后分流道一年通畅率>80%预防6个月内再出血有效率优于内镜治疗覆膜支架可降低术后再狭窄及血栓形成率不能提高生存率，肝性脑病发生率较高反复出血、无显著黄疸和大量腹水、肝功能尚可的患者可考虑手术治疗全程白蛋白管理的重要性2025版共识首次明确·B1级推荐：各阶段均应关注白蛋白水平并及时补充维持血浆胶体渗透压降低腹水风险改善有效循环血容量维护肾功能多重功能抗氧化、调节免疫、保护血管内皮等各阶段应用场景一级预防定期监测，低白蛋白血症者及时补充急性出血期液体复苏中优先使用白蛋白，而非单纯晶体液二级预防长期维持白蛋白在合理水平，降低再出血和腹水风险白蛋白管理贯穿全程，是改善预后的关键细节CHAPTER急性出血救治黄金窗口，多学科联动复苏-药物-内镜-介入，四步法构建急性出血救治链05急性出血的紧急处理流程01立即复苏液体复苏，快速输血输液补充有效循环血量保证气道通畅，防止误吸（平卧，头偏一侧）禁食禁水，避免刺激胃酸分泌02药物治疗生长抑素类（如奥曲肽）收缩内脏血管，连续使用

2–5天特利加压素：强效内脏血管收缩，降低门静脉压力质子泵抑制剂（PPI）：抑制胃酸，保护出血部位03内镜治疗出血后

12–24小时内进行食管静脉曲张套扎术（EVL）或硬化剂注射（EIS）胃底静脉曲张组织胶注射04介入/手术药物和内镜治疗无效时TIPS或急诊手术黄金窗口，四步联动，时间就是生命急性出血的药物治疗方案药物联合使用，多靶点协同，为内镜治疗争取时间窗口生长抑素及类似物（奥曲肽）收缩内脏血管，减少门静脉血流推荐疗程

2–5天

持续静脉输注尽早使用，怀疑静脉曲张出血时即可启动特利加压素强效血管收缩剂，显著降低门静脉压力需监测血压，避免过度收缩导致缺血质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，稳定血凝块，保护出血部位静脉推注后持续输注维持抗生素预防肝硬化急性出血患者感染风险高，推荐预防性使用可降低再出血率和病死率药物联合使用，多靶点协同，为内镜治疗争取时间窗口内镜治疗与TIPS的角色内镜治疗时机出血后

12–24小时

内行胃镜检查，诊断准确率可达

95%以上EVL（食管静脉曲张套扎术）橡皮圈结扎曲张静脉，阻断血流使其坏死脱落EIS（硬化剂注射）硬化剂注入曲张静脉内使其闭塞胃底静脉曲张组织胶注射针对胃底静脉曲张的特殊处理TIPS适应证难治性出血药物和内镜治疗效果不佳紧急情况急性大出血内镜无法控制机制肝内建立门静脉与肝静脉分流通道，显著降低门脉压力内镜是急性出血一线治疗，TIPS是难治性出血的重要保障危险分层与预后评估MELD评分通过血清总胆红素、血清肌酐、INR、病因四项指标评估6周内病死率高危因素Child-PughC级病死率可达40%以上HVPG>16mmHg或重度曲张（直径>10mm）伴红色征难治性出血初始治疗24小时仍无法控制出血，属极高危预后良好标志HVPG下降>20%较基线显著下降HVPG<12mmHg降至安全阈值高危患者需更积极的治疗策略，早期识别是关键CHAPTER外科与MDT展望整合资源，个体化决策外科手术不可替代，MDT模式是门静脉高压管理的最佳实践路径06外科手术的适应证与定位手术序位次于内镜和TIPS但对内镜和介入治疗无效或失败的患者不可替代适用条件肝功能较好，序贯治疗无效时，仍可选择手术手术适应证合并脾大脾亢套扎和TIPS无法处理反复内镜治疗失败仍出血不适合内镜和TIPS，或治疗失败部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病肝功能尚可无显著黄疸、大量腹水、肝性昏迷、严重凝血障碍和低蛋白血症手术不是首选，但绝非可有可无，是治疗体系的最后保障主要术式与术前评估精准术前评估是手术成功的前提，影像学检查不可或缺核心术式：贲门周围血管离断术离断门奇静脉间异常血流控制门静脉高压及食管胃底静脉曲张破裂出血手术方式开腹与腹腔镜均可实施，远期生存率良好其他术式门体分流术适用于肝功能较好者，但可能加重肝损害断流术联合脾切除术针对合并脾大脾亢患者术前评估影像学B超、CT、磁共振评估肝硬化程度、肝脏大小血管参数肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉直径血流与侧支入肝血流量及侧支血管形成部位、直径、范围自然分流自然分流静脉血管评估精准术前评估是手术成功的前提，影像学检查不可或缺肝移植的定位与时机肝移植是终末期肝病合并门静脉高压的最佳根治手段从根本上解决门静脉高压的病因同时处理肝硬化、肝功能衰竭和门静脉高压相关并发症适应证终末期肝硬化伴反复出血肝功能严重失代偿（Child-PughC级，MELD评分较高）药物、内镜和介入治疗均无效或效果不佳移植时机应在肝功能进一步恶化前进行评估和等待高危患者应尽早纳入移植等待名单术前需综合评估全身状况、合并症和供体资源肝移植是根治手段，时机选择至关重要多学科协作的实践案例典型救治案例40岁男性乙肝肝硬化，病史9年，未规范抗病毒治疗多学科紧急会诊：介入科·消化内科·普外科·ICU入院时黑便血红蛋白

108g/L入院10分钟突发大量呕血出血量

1300ml，Hb降至

30g/L紧急会诊后介入科行食管胃底静脉栓塞术病情快速好转MDT核心价值综合评估整合各科室优势，系