溶栓治疗专家共识重点内容解读

溶栓治疗专家共识重点内容解读急性缺血性脑卒中·急性STEMI·急性肺栓塞2026年内容导览01共识概览溶栓治疗最新指南体系与核心更新02卒中溶栓时间窗拓展与药物选择新标准03心梗溶栓冠脉内溶栓共识七大维度04肺栓溶栓危险分层与系统性溶栓指征05用药安全禁忌症管理与并发症防控01共识概览时间就是大脑，时间就是心肌溶栓治疗进入精准化、个体化新时代溶栓治疗挽救生命的关键武器溶栓治疗通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，快速溶解血栓、恢复血流，是急性血栓性疾病的关键再灌注手段。溶栓治疗在急性血栓性疾病的再灌注治疗中扮演关键角色：“时间就是大脑，时间就是心肌”急性缺血性脑卒中静脉溶栓是时间窗内最有效的早期药物治疗。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓与PCI共同构成再灌注策略体系。急性肺栓塞高危患者系统性溶栓为绝对指征。最新指南共识体系概览近年溶栓领域指南共识密集更新，推动临床实践持续优化，溶栓治疗进入精准化、个体化新时代。时间窗拓展药物丰富个体化精准再灌注2024《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗专家共识》2025《急性STEMIPCI术中冠状动脉内溶栓专家共识》2025《缺血性脑卒中静脉溶栓指南》系列2025《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南》2026《中国抗栓治疗专家共识》时间就是生命的救治铁律溶栓获益呈严格时间依赖性，启动越早，可挽救组织越多。时间就是生命三大急症溶栓获益均呈时间依赖性，启动越早，可挽救组织越多。脑卒中190万个每延误1分钟静脉溶栓，约190万个脑神经元死亡STEMI30分钟每延误30分钟，溶栓相关出血风险显著升高肺栓塞高风险高危患者延迟溶栓可直接增加早期死亡风险共同行动目标60分钟入院至给药02卒中溶栓时间窗从4.5小时拓展至24小时影像筛选让更多患者重获生机我国卒中疾病负担极为沉重2019年我国新发卒中394万例，卒中现患2876万例，卒中死亡219万例；1990-2021年缺血性卒中发病率上升201.13%。2019年中国卒中疾病负担居全球前列394万例新发卒中2019年全年新发病例2876万例卒中现患全国现存患者219万例卒中死亡2019年全年死亡病例1990—2021年缺血性卒中发病率上升201.13%超窗溶栓循证取得重大突破2025年多项里程碑研究打破传统时间窗限制，为4.5-24小时超窗溶栓提供高级别证据。2025年多项里程碑研究打破传统时间窗限制，为4.5-24小时超窗溶栓提供高级别证据。研究人群主要疗效终点HOPE前循环AIS4.5-24hmRS0-1：40.3%vs26.3%EXPECTS后循环轻中度4.5-24hmRS0-2：89.6%vs72.6%TRACE-5基底动脉闭塞24h内mRS0-1：37.6%vs28.6%HOPE研究显示阿替普酶显著改善90天功能预后，且不限定血管闭塞类型TRACE-5研究为基底动脉闭塞这一难点提供了新选择超窗溶栓需影像精准筛选4.5-24小时扩展时间窗并非适用所有患者，必须经多模式影像筛选确认存在可挽救脑组织。影像筛选必要性超窗溶栓的前提并非所有患者都适用扩展时间窗，需通过多模式影像确认存在可挽救脑组织。影像筛选条件CTP或MRIDWI-PWI不匹配，提示存在缺血半暗带核心梗死体积

<70ml核心/半暗带比值

<1/2影像筛选条件CTP或MRIDWI-PWI不匹配，提示存在缺血半暗带核心梗死体积

<70ml核心/半暗带比值

<1/2醒后醒后卒中处理关键筛选工具时间末次正常时间至就诊

≤24小时，符合影像条件可扩展溶栓影像DWI阳性/FLAIR阴性不匹配是重要筛选工具替奈普酶获批开启新选择2025年5月21日，中国NMPA批准替奈普酶用于发病

4.5小时

内急性缺血性卒中治疗。替奈普酶一次推注即可，更适合急救场景。替奈普酶三大优势半衰期约

20分钟，显著长于阿替普酶纤维蛋白特异性更高，PAI-1抑制能力更强给药方式：0.25mg/kg单次静脉推注，最大剂量25mg，操作更简便给药方式对比阿替普酶：10%团注+90%持续输注1小时替奈普酶：一次推注即可，更适合急救场景替奈普酶与阿替普酶疗效相当来自随机对照研究和真实世界大样本队列的一致结论。来自随机对照研究和真实世界大样本队列的一致结论——替奈普酶与阿替普酶疗效相当数据来源替奈普酶阿替普酶ORIGINAL良好结局72.7%70.3%ORIGINAL症状性颅内出血1.2%1.2%ORIGINAL90天死亡4.6%5.8%STROKE功能独立53.6%48.1%STROKE早期再通19.0%9.1%JAMA2025年发表

79,550例

真实世界研究，显示两药有效性和安全性无显著差异支持替奈普酶作为阿替普酶的

合理替代药物卒中绿色通道分秒必争流程推进式梳理院前到院内时间节点，突出可操作的时间目标病史采集与影像检查并行处理，实现先诊疗后付费的绿色通道模式院前环节转运阶段BE-FAST/FAST快速识别第一时间判断卒中的关键征象优先转运至具备溶栓能力的卒中中心直接送至可开展溶栓治疗的机构途中提前预警、建立静脉通道、测定血糖转运途中完成基础处置，为院内救治抢时间急诊环节院内处置5分钟内完成初步评估生命体征、NIHSS、血糖25分钟内完成头颅CT并出具报告DPT≤25min60分钟内启动静脉溶栓DNT≤60min特殊人群溶栓策略更精细四类特殊人群个体化决策01特殊人群高龄≥80岁并非绝对禁忌，以生理年龄评估rt-PA治疗后90天良好结局率可提高

12%sICH风险与年轻患者无显著差异02特殊人群轻度小卒中（NIHSS≤5）合并高危特征仍推荐溶栓症状进行性加重大血管闭塞等高危特征03特殊人群大血管闭塞（LVO）替奈普酶溶栓桥接血管内治疗溶栓至穿刺

<60分钟，早期再通率

19.0%vs9.1%功能独立率

61.0%vs49.0%04特殊人群醒后卒中多模式影像筛选后可扩展至24小时以组织窗替代时间窗个体获益风险评估03心梗溶栓破解无复流难题的隐形武器冠脉内溶栓七大维度规范落地STEMI再灌注策略需整体谋划再灌注策略双栏对比核心目标：尽快开通梗死相关血管、恢复心肌灌注，时间延误越小获益越大。直接PCI定位

优先推荐适用场景：STEMI指南首选血栓适配：红色血栓（含大量纤维蛋白）不适用：—药物溶栓定位

补充手段适用场景：无法及时行PCI（转运延迟、基层医院）血栓适配：红色血栓（含大量纤维蛋白）不适用：NSTEMI（富含血小板的白色血栓）冠脉内溶栓共识直击临床痛点2025年《急性STEMIPCI术中冠状动脉内溶栓专家共识》正式发布70%血栓伴发率STEMI患者常合并高血栓负荷冠脉内高血栓负荷是介入难点5%-50%无复流/慢血流PCI术后灌注不足发生率PCI术后心肌灌注水平受限80%高负荷血栓ERUPTION研究揭示ERUPTION研究显示高负荷血栓尽管直接PCI疗效明确，术中再灌注不充分仍是突出难题共识从应用场景、适应证、药物选择、剂量、给药方式、疗效评估和安全性七大维度提供系统规范。冠脉内溶栓适应证明确清晰适用于年龄18-75岁、发病12小时内STEMI患者，PCI术中出现以下任一情况且无禁忌证时，可考虑冠脉内溶栓适适应证一TIMI血流0-2级球囊扩张或血栓抽吸后适适应证二TIMI血栓分级≥4级高血栓负荷状态适适应证三支架置入后立即出现急性支架内血栓

或

慢血流/无复流则启动时机与禁忌排查启动时机经常规预处理（球囊扩张/血栓抽吸）后仍无效时启动禁忌排查启动前需严格排除禁忌证，确保安全冠脉内溶栓用药剂量有讲究重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂rhTNK-tPA应急替代：尿激酶仅作应急、非首选重组人尿激酶原rhpro-UK应急替代：尿激酶仅作应急、非首选瑞替普酶rPA应急替代：尿激酶仅作应急、非首选阿替普酶rt-PA应急替代：尿激酶仅作应急、非首选剂量安全红线：从小剂量开始，最大总剂量不超过静脉溶栓全剂量的1/2；首次用药10分钟内无改善可重复给药一次。冠脉内溶栓操作路径规范从给药途径到疗效评价，规范冠脉内溶栓操作关键步骤给药途径微导管、抽吸导管、刺破球囊或指引导管注入靶血管。注射方向从血栓远端向近端或从近端向远端推进，在血栓部位均匀释放药物。开口病变尽量避免导管来回移动，防止血栓脱落进入体循环疗效快速评价TIMI血流分级改善、TIMI血栓分级下降、心电图ST段回落安全性不显著增加大出血风险冠脉内溶栓循证证据持续积累Meta分析（12项RCT，1030例治疗vs885例对照）显示，与安慰剂相比冠脉内溶栓：与安慰剂相比，冠脉内溶栓在多项循证指标上显示出明确获益，同时未显著增加大出血风险。H2-THROMBUS多中心RCT已启动，对比冠脉内rhTNK-tPA与替罗非班疗效安全性，有望提供更高等级证据。🎯

疗效验证明显降低MACE发生率12项RCT·1030例治疗vs885例对照不显著增加大出血风险基于循证数据🔄

微循环改善改善TIMI血流3级比例改善TIMI心肌灌注分级改善ST段完全回落

功能恢复改善左心室射血分数长期获益证据研究纳入12项RCT合并循证分析04肺栓溶栓高危优先，分层决策系统性溶栓挽救血流动力学崩溃肺栓塞危险分层决定溶栓策略急性肺栓塞溶栓决策以危险分层为核心依据分层决策：高危优先，中高危动态评估，低危避免过度治疗急性肺栓塞（PTE）溶栓决策以危险分层为核心依据高危PTE血流动力学不稳定，早期死亡率>15%，如无禁忌首选系统性溶栓。中高危PTE血流动力学稳定但合并RVD与心肌损伤，死亡率3%-15%，先抗凝、恶化时补救性溶栓。低危PTE无RVD和心肌损伤，死亡率<1%，以抗凝治疗为核心。高危肺栓塞溶栓指征需果断把握血压下降收缩压

<90mmHg

或较基础值下降

≥40mmHg

持续15分钟以上需血管活性药需要血管活性药物维持血压心源性休克出现心源性休克溶栓策略3项系统性溶栓如无溶栓禁忌，推荐首选系统性溶栓（1A级推荐）相对禁忌评估即使存在相对禁忌，若出血风险<溶栓获益（如休克进展迅速），应在严密监测下启动临床疑似处理临床高度怀疑急性PTE且无法确诊但高度疑似时，无禁忌可考虑溶栓中高危肺栓塞补救性溶栓有章可循抗凝无改善或临床恶化时，宜尽早评估补救性溶栓补救性溶栓指征2B级推荐14天时间窗初始治疗抗凝治疗+密切观察病情变化指征一症状加重、生命体征恶化指征二组织缺氧、严重低氧血症指征三心脏生物学标志物持续升高溶栓时间窗一般为症状出现后

14天以内，符合指征宜尽早进行肺栓塞溶栓禁忌证分层管理绝对禁忌证相对禁忌证出血性或不明原因脑卒中收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg6个月内缺血性脑卒中近期外科手术中枢神经系统肿瘤口服抗凝治疗3周内大创伤、大手术、头部损伤创伤性心肺复苏出血倾向（自发性出血）妊娠或分娩后第1周活动性出血年龄>75岁—6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）—晚期肝病、感染性心内膜炎、活动性消化性溃疡致命性高危PTE：绝对禁忌证应视为相对禁忌证，充分评估后仍可溶栓。肺栓塞常用溶栓药物方案速览溶栓药物溶栓方案阿替普酶（rt-PA）50mg持续静脉滴注2小时替奈普酶（TNK-tPA）按体重单次静推：30-50mg瑞替普酶（r-PA）18mg静推，30分钟后重复9-18mg尿激酶方案1：20,000U/kg滴注2小时；方案2：4,400U/kg负荷+2,200U·kg⁻¹·h⁻¹维持12小时具体应用参照药品说明书，综合考虑患者出血风险肺栓塞溶栓后抗凝衔接须规范溶栓后抗凝衔接三步流程及安全要点第1环溶栓结束监测活化部分凝血活酶时间（APTT）每

2-4小时

监测一次。第2环APTT达标启动规范抗凝治疗APTT降至正常值上限的

2倍

时开始。安全要点高危PTE溶栓后必须序贯抗凝，防止血栓再形成。监测期间同时观察出血征象，警惕颅内出血等严重并发症。05用药安全溶栓是一把双刃剑严格把握禁忌，筑牢安全防线三大领域溶栓绝对禁忌症对照共同红线：活动性出血、颅内出血史/近期手术创伤、未控制高血压脑卒中静脉溶栓STEMI冠脉内溶栓肺栓塞溶栓共同禁忌要点近3个月颅内出血既往任何时间颅内出血出血性或不明原因脑卒中颅内出血史近3周活动性出血已知脑血管结构异常3周内大创伤、大手术近期出血/手术创伤血小板<100×10⁹/L颅内恶性肿瘤中枢神经系统肿瘤出血风险高危血糖<2.7或>22.2mmol/L未纠正近6个月缺血性卒中6个月内缺血性卒中代谢/卒中近期史收缩压>185mmHg且无法控制主动脉夹层、活动性出血活动性出血、出血倾向未控制高血压活动性出血与颅内出血史为共同红线出血风险评估是溶栓决策前提溶栓治疗虽能挽救生命，但出血风险尤其是颅内出血的严重性不容忽视。“动态权衡溶栓能否挽救生命与出血是否致命，对高危患者，绝对禁忌也可视为相对禁忌。”—决策原则ICH发生率与病死率3项肺栓塞溶栓ICH约

1%-2%一旦发生病死率可达30%-50%脑卒中静脉溶栓症状性颅内出血发生概率约

6%主要危险因素6项年龄>75岁未控制高血压低体重肾功能不全近期手术创伤合并抗凝药物使用常见出血并发症识别与处理“共性要求：所有并发症均需密切监测生命体征，动态评估病情变化。”共性要求：所有并发症均需密切监测生命体征，动态评估病情变化。症状性颅内出血（sICH）识别：突发头痛、呕吐、意识障碍加重、神经功能恶化处理：立即停药、复查头颅CT、备新鲜冰冻血浆等抢救措施血管源性水肿识别：多见于ACEI类药物使用者，表现为口唇舌水肿处理：停药、抗组胺/糖皮质激素治疗再灌注损伤识别：意识障碍