上消化道出血急救与护理实操指南

上消化道出血急救与护理实操指南急救流程·护理要点·病情观察·并发症处理护理实操宣讲人护理讲师日期2026年课程导览01识别与评估认知基准与快速评估能力02急救处置急救流程与止血护理核心操作03病情观察出血量估计与动态监测要点04并发症防控常见并发症识别与处理01识别与评估快与准，是急救的第一道防线建立认知基准，掌握快速评估能力认识上消化道出血的定义“屈氏韧带以近，是区分上下消化道出血的分界锚点。”解剖边界指屈氏韧带以上消化道出血高发占比占全部消化道出血的60%～70%年发病率成年人急性出血约100～180/10万病情表现轻者仅黑便，重者贫血、失血性休克甚至危及生命高龄及男性群体多发两大分型决定处理方向60%～65%肝硬化患者的出血由静脉曲张破裂引起非静脉曲张性出血病因：消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤等特征：最常见类型急救重点：抑酸止血、内镜止血静脉曲张性出血病因：肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂特征：出血量大、病情凶险、死亡率更高急救重点：降低门脉压力、压迫止血接诊时先判断分型，是制定止血方案的前提锁定四大高发病因病因决定出血特点与预后，筛查须先锁定高发病因消化性溃疡最常见病因，含胃溃疡与十二指肠球部溃疡，与幽门螺杆菌感染密切相关，急性发作期可损伤血管引发大出血。食管胃底静脉曲张破裂肝硬化门脉高压所致，曲张静脉壁薄压力高，进食生冷硬辣食物即可诱发破裂，出血量大。急性糜烂出血性胃炎多因非甾体抗炎药、饮酒、严重应激导致，少量出血表现为黑便，大量出血则呕血、便血。胃癌中晚期癌组织侵犯血管致破裂出血，量大者亦可呕血。另有医源性因素：长期服用阿司匹林等抗血小板药物、内镜下黏膜切除术后出血呕血与黑便是典型信号呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现，是判断出血部位与速度的第一线索。呕血颜色判断2项鲜红或暗红出血量大且速度快，血液未经胃酸充分混合即呕出棕褐色或咖啡色血液在胃内停留较久，经胃酸作用形成黑便性状判断1项典型呈柏油样、黏稠而发亮为血液铁经肠内硫化物作用形成出血部位线索幽门以上者常有呕血和黑便，幽门以下者可仅表现为黑便出血量极大时，血液快速通过肠道，可出现暗红色甚至鲜红色血便识别循环衰竭的预警表现大量出血后可出现发热，一般不超过

38.5℃，与循环血容量减少、贫血及周围循环衰竭相关对照基础状态判断变化趋势，比单次测量值更有意义出血量占循环血容量的比例，是判断循环衰竭严重程度的关键轻度出血量少头晕、乏力仅有轻度症状，易被忽视中度出血量约占循环血容量10%～15%出现心慌、出汗、心率加快、血压下降重度出血量达循环血容量30%以上时出现休克烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、意识模糊病史采集抓住关键信息同步观察神志、面色、甲床色泽及皮肤黏膜温度五项问诊要点5项既往病史有无肝硬化、消化性溃疡、慢性胃炎及近期应激事件用药史近期是否服用非甾体抗炎药、抗凝药物或糖皮质激素出血细节呕血颜色（鲜红、暗红、咖啡渣样）、量；黑便次数与性状（柏油样、糊状）伴随症状有无头晕、心慌、乏力、晕厥、出冷汗等血容量不足表现生活习惯有无饮酒、辛辣刺激饮食、暴饮暴食等诱因02急救处置争分夺秒，精准施策掌握急救流程与止血护理核心操作三步快速启动急救响应立即备好吸引器、止血药物、输血器、胃管及急救监护仪同步通知医生，采集血标本（血常规、凝血功能、血型、交叉配血）1STEP01评估预警收缩压

小于90mmHg

提示休克前期心率

大于120次/分

提示出血量较大血氧饱和度

低于92%

需立即吸氧2STEP02识别出血表现呕吐物颜色：咖啡色提示少量、鲜红提示大出血观察黑便性状询问有无头晕、心悸、出冷汗3STEP03快速判断出血量少量（小于500ml）多无症状中量（500～1000ml）伴头晕乏力大量（大于1000ml）出现面色苍白、四肢冰凉、意识模糊体位安置与呼吸道管理防误吸窒息先于一切止血操作防治误吸窒息立即取平卧位，头偏向一侧，防止呕血时血液误吸入气管导致窒息意识不清或呕吐剧烈者，及时清除口腔、鼻腔呕吐物与分泌物，必要时备负压吸引器随时吸引休克患者可采取中凹卧位，下肢抬高15°～20°，增加回心血量呼吸抑制或窒息风险时，立即配合医生行气管插管绝对卧床休息，避免随意搬动，减少出血量与出血速度双通路静脉快速建立扩容通路输注晶体液（生理盐水、平衡盐溶液）快速扩容备用通路输注胶体液（右旋糖酐、白蛋白）或血液制品补液调节要点4项立即建立两条以上静脉通路选择粗直血管（如肘正中静脉），使用大口径留置针补液速度综合判断根据失血量、血压、心率综合判断，前30分钟可快速输注

500～1000ml密切观察生命体征补液过程中密切观察心率、血压、尿量及颈静脉充盈情况避免过快过量补液避免过快过量补液引发肺水肿，做到“量出为入”动态调节限制性液体复苏原则出血未控制采用限制性液体复苏与允许性低血压复苏策略收缩压维持

80～90mmHg

为宜避免血压过高冲脱已形成的凝血块出血已控制根据基础血压水平积极复苏目标收缩压维持

90mmHg以上复苏核心原则以维持组织灌注为核心目标，晶体液与胶体液合理搭配动态监测血压配合尿量，防止复苏不足或过度复苏老年及心功能不全患者需尤其警惕复苏过度把握输血指征再输血输血启动指征量化阈值收缩压低于

90mmHg心率快于

110次/分血红蛋白低于

70g/L血细胞比容低于

25%或已出现失血性休克表现输血实施要点输血成分以

红细胞悬液

最常用，必要时补充血浆纠正凝血功能障碍输血速度一般先慢后快，密切观察有无输血反应药物止血配合要点药物止血贯穿全程，护理重点是

速度

与

血糖监测用药全程记录出入液量，关注电解质变化生长抑素类3项静脉泵注首剂

250μg

快速推注后以

250μg/h

持续泵入奥曲肽首剂

100μg

后以

25～50μg/h

泵入速度与监测严格控制速度防恶心腹痛，每

4小时

监测血糖防低血糖质子泵抑制剂2项奥美拉唑40mg

静脉推注bid，或泮托拉唑

80mg

静滴qd作用机制抑制胃酸分泌、提高胃内pH促进凝血血管收缩剂2项垂体后叶素0.2～0.4U/min

静滴治疗食管胃底静脉曲张出血监测调整监测血压避免过高，出现腹痛胸闷及时调整剂量冰盐水洗胃操作规范置管洗胃协助医生置入胃管，用

4℃冰生理盐水

洗胃，每次注入

200～300ml，保留

15分钟

后抽出反复冲洗反复冲洗至抽出液清亮，减少胃内积血刺激、促进止血局部收缩血管洗胃后可经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水（去甲肾上腺素

8mg

加冰生理盐水

100ml），每

4小时

一次，局部收缩血管观察引流液洗胃全程观察引流液性状，鲜红或咖啡色提示持续出血，需及时报告固定记录妥善固定胃管，记录引流液颜色与量内镜止血的护理配合→→内镜止血方式包括注射止血药物、电凝止血、钛夹止血、套扎及硬化剂注射；术后关注腹部体征，警惕

穿孔

等迟发并发症1阶段01术前准备左侧卧位告知患者操作目的，减轻恐惧协助取左侧卧位、头垫枕、松开衣领2阶段02术中监护监测血压持续监测生命体征尤其血压变化，避免内镜刺激致出血加重3阶段03术后护理禁食24小时禁食24小时观察有无呕血、黑便，以判断止血效果三腔二囊管压迫配合“规范放气是防止黏膜坏死的生命线。”使用范围仅用于食管胃底静脉曲张破裂大出血，由医生主导、护士密切配合插管充气参数确认气囊位置后充气：胃囊

150～200ml，食管囊

100～150ml，牵引重量

0.5～1kg放气规范每

12小时放气一次，每次放气

30分钟，防止黏膜缺血坏死润滑保护放气前口服石蜡油润滑食管，避免拔管时损伤黏膜观察警惕密切观察牵引状态及患者呼吸，警惕气囊上滑压迫气道03病情观察每一个指标，都是病情的信号系统掌握出血量估计与动态监测要点生命体征监测频率与指标15～30分钟初始监测频率病情稳定后延长间隔核心判断血压与心率的动态趋势比单次读数更关键指标阈值指标警示阈值临床提示血压收缩压低于

90mmHg

或较基础下降超

25%提示休克心率超过

120次/分提示出血严重呼吸成人超过

20次/分提示缺氧代偿体温一般不超过

38.5℃持续升高需警惕感染血氧饱和度低于

92%需立即吸氧出血量估计的量化标尺估算法仅供快速判断，具体以临床评估为准出血量估计是判断病情严重程度与决定干预强度的关键依据出血量对应临床表现大于

5ml大便潜血试验阳性50～70ml

以上出现黑便250～300ml胃内积血引发呕血400～500ml头晕、心慌、乏力大于

1000ml周围循环衰竭、休克呕血与黑便的量与性状记录“详细记录颜色、性状、次数与量，可帮助医生判断出血是否持续及出血速度变化。”—观察记录要点呕呕血观察鲜红色提示出血量大且速度快咖啡色提示血液在胃内停留较久，经胃酸作用形成正铁血红素便黑便观察柏油样黏稠发亮为典型表现，提示出血量在50～70ml以上暗红血便暗红甚至鲜红色血便，提示出血部位较低，或出血量极大、速度快尿量与神志的警示价值尿量是肾灌注的晴雨表，神志改变是脑供血不足的直接信号尿量监测2项每小时尿量少于

30ml提示肾灌注不足，可能存在休克，需及时补充血容量记录24小时出入量尿少是血容量不足的早期信号神志观察2项烦躁不安、意识模糊、嗜睡提示失血致脑供血不足，为病情加重表现肝病基础患者观察有无扑翼样震颤、行为异常等肝性脑病早期表现皮肤黏膜苍白、湿冷、出现花斑，提示外周循环差，可能处于休克前期再出血征兆的识别

再次出现呕血或黑便、颜色转鲜红、量增多，是再出血的明确证据—再出血明确证据动态观察，识别再出血先兆——从临床征兆与实验室信号两方面持续监测临床征兆症状头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃，提示可能再出血体征原有脾大、腹壁静脉曲张等体征加重，需警惕肝硬化患者再出血风险实验室信号血液指标血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高尿素氮补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高，提示仍有活动性出血实验室指标动态追踪单次化验不够，趋势才有意义动态追踪指标血红蛋白血细胞比容血尿素氮凝血功能血小板计数隐血试验大便或呕吐物隐血试验呈强阳性，是出血的直接证据—隐血试验血血红蛋白与红细胞计数短时无变化急性大量出血后短期内可无明显变化，3～4小时后开始下降，24～72小时降至最低动态复查动态复查血红蛋白及血细胞比容，可了解出血程度与止血效果氮血尿素氮与凝血功能血尿素氮肠道积血分解吸收后血尿素氮升高，是判断出血量的参考指标凝血功能监测凝血功能、血小板计数，评估凝血状态04并发症防控防患于未然，守住安全底线识别并处理常见并发症，保障患者安全失血性休克的识别与处置识别要点3项循环衰竭征象面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、意识模糊出血量超过循环血容量

30%即可发生休克体位试验阳性改变体位出现晕厥、血压下降超过

15～20mmHg、心率上升超过

10次/分，提示血容量不足紧急处置3项体位与通路立即平卧、下肢抬高，快速建立双静脉通路补充血容量液体复苏遵医嘱快速输注晶体液与胶体液，必要时输注红细胞悬液动态监测持续监测血压心率，每

15分钟

记录，动态调整复苏速度肝性脑病的预防与护理肠道积血分解产氨，是诱发肝性脑病的关键环节尽早清除肠道积血、降低血氨是预防肝性脑病的关键，密切观察早期神经精神表现是及时发现病情的前提预防要点3项洗胃导泻尽早洗胃清除胃内积血，遵医嘱使用乳果糖降低血氨保持大便通畅出血后保持大便通畅，减少肠道积血停留时间输注白蛋白遵医嘱输注白蛋白，维持血浆胶体渗透压，防止脑水肿观察要点2项观察神志变化密切观察神志变化，注意扑翼样震颤、行为异常、言语不清等早期表现及时报告及时发现并报告，配合医生进行降血氨治疗吸入性肺炎与窒息防控呕吐时防误吸，是护理的持续性任务预防在前、应急在后：从体位管理到气道处置，双线并行阻断误吸与窒息风险预防措施3项体位管理保持头偏一侧体位，意识障碍者备吸引器随时清除呼吸道分泌物警惕大量呕血呕吐剧烈或大量呕血时，尤其警惕血液误吸入气管高流量吸氧必要时遵医嘱给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上应急处理3项气道吸除一旦发生窒息，立即吸除气道内血液，配合医生行气管插管监测呼吸体征观