2026年新入职医护医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年新入职医护医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用监督管理应当坚持的首要原则是（）A.方便群众、高效快捷B.合法安全、公开透明、便民高效C.监管从严、处罚从重D.机构自治、行业自律2.新入职医护人员在接诊参保患者时，首要的医保核验义务是（）A.核对患者医保缴费记录B.核验参保人身份与医保凭证（含电子凭证）一致性C.确认患者就诊疾病是否在医保目录范围内D.核算患者本次就诊的报销比例3.按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医护人员协助参保人虚构医疗服务项目骗取医保基金的，由医疗保障行政部门责令改正，暂停其多长时间的医保服务资格？（）A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上1年以下D.1年以上5年以下4.下列情形中，属于欺诈骗取医保基金行为的是（）A.急诊抢救时未核验参保人身份先行救治B.为参保人开具符合疾病诊疗指征的长期处方C.串换药品、诊疗项目、医用耗材将自费费用纳入医保结算D.因系统故障延迟上传医保结算数据5.医保行政部门对查实的欺诈骗保行为，按照欺诈骗取金额的多少比例处以罚款？（）A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下6.定点医疗机构医护人员发现参保人持他人医保凭证冒名就诊的，应当采取的正确做法是（）A.直接为其结算医保费用，避免引发投诉B.拒绝为其使用医保基金结算，同时向医保经办机构报告C.要求参保人签署承诺书后为其结算D.上报医院医保科后即可结算7.针对门诊慢特病参保人，医护人员开具处方时应当符合的要求是（）A.可以超出慢特病认定病种范围开具药品B.处方用量可以不受医保规定的最长时限限制C.药品剂量应当符合疾病诊疗规范，不得超量开具D.可以同时开具与慢特病无关的其他药品纳入慢特病报销8.2026年起实施的医保基金举报奖励制度规定，举报人提供有效线索查实欺诈骗保行为的，最高可获得多少金额的奖励？（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元9.下列行为中，不属于过度诊疗违反医保基金监管规定的是（）A.为参保人重复开展无诊疗指征的检查项目B.为降低参保人自费比例，将诊疗项目拆分收费C.按照诊疗规范为癌症晚期患者开展姑息治疗D.为符合出院指征的参保人办理延长住院手续10.参保人故意转借医保凭证给他人使用造成医保基金损失的，医疗保障行政部门可以暂停其医疗费用联网结算多长时间？（）A.3个月以上12个月以下B.6个月以上1年以下C.1年以上2年以下D.2年以上3年以下11.定点医疗机构应当建立医保基金使用内部管理制度，明确的第一责任人是（）A.医院医保科负责人B.医院法定代表人或者主要负责人C.接诊医护人员D.收费结算人员12.医保电子凭证核验过程中，下列做法正确的是（）A.仅核验电子凭证二维码，不需要核对人脸或身份证信息B.参保人截图的电子凭证可以正常用于结算C.核验电子凭证时同步核对人脸信息，确保人证一致D.家属代取药时，不需要提供代取人身份信息13.按照医保结算规定，符合日间手术指征的参保患者，应当按什么类别结算医保费用？（）A.普通住院B.门诊特殊病种C.日间手术专项结算D.普通门诊14.针对符合规定的长期处方，医保基金支付的最长处方时限为（）A.4周B.8周C.12周D.24周15.定点医疗机构自查发现违规使用的医保基金，主动退回并整改到位的，医疗保障行政部门可以（）A.免除所有处罚B.依法从轻或者减轻处罚C.减半处以罚款D.仅给予口头警告16.医护人员因违反医保基金监管规定被纳入失信名单的，在失信惩戒期内不得享受下列哪项权益？（）A.职称评定、评优评先B.正常领取工资薪酬C.参加院内业务培训D.接诊非医保患者17.跨区域异地就医的参保患者就诊时，医护人员应当首先确认的信息是（）A.患者参保地的医保政策B.患者是否已办理异地就医备案手续C.患者的医保报销比例D.患者参保地的医保目录范围18.突发公共卫生事件应急响应期间，医护人员为参保患者开展应急救治产生的费用，下列说法正确的是（）A.全部由患者个人承担B.符合规定的费用优先由医保基金支付C.仅能使用患者个人账户支付D.需要患者先行垫付后续回参保地报销19.下列情形中，医保基金可以予以支付的是（）A.参保人美容整形产生的费用B.参保人酒后驾车受伤产生的急救费用C.参保人在定点医疗机构就诊产生的符合医保目录的常见病诊疗费用D.参保人购买保健品产生的费用20.医疗保障基金使用监督管理的最核心目的是（）A.减少医保经办机构工作量B.保障医保基金安全，维护参保人员合法权益C.降低定点医疗机构的运营成本D.提高医护人员的薪酬待遇二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.医疗保障基金使用应当遵循的原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.最大化保障待遇2.医护人员在医保基金使用过程中，禁止从事的行为包括（）A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务项目、伪造医疗文书票据C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人如实开具符合诊疗规范的处方3.医护人员接诊参保患者时，应当核验的参保信息包括（）A.参保人有效身份证件B.医保电子凭证或实体医保卡C.参保人医保缴费年限D.慢特病参保人的病种认定证明（涉及慢特病就诊时）4.下列情形中，属于欺诈骗取医疗保障基金行为的有（）A.定点医疗机构虚构住院患者信息，套取医保基金B.参保人使用他人医保凭证就诊报销C.医护人员为参保人开具超量药品用于倒卖牟利D.定点医疗机构将自费药品串换为医保目录内药品结算5.定点医疗机构应当主动向社会公开的医保相关信息包括（）A.医保服务流程B.医保目录内药品、诊疗项目收费标准C.医保基金违规投诉举报电话D.所有参保患者的就诊结算信息6.医疗保障行政部门开展基金监管检查时，可以采取的措施包括（）A.进入定点医疗机构现场检查B.询问、记录相关人员的诊疗服务情况C.调取、复制病历、处方、结算数据等资料D.冻结定点医疗机构的所有银行账户7.医护个人违反医保基金监管规定的，可能承担的处理措施包括（）A.暂停医保服务资格B.处以罚款C.吊销执业证书D.追究刑事责任8.下列参保人行为中，违反医保基金监管规定的有（）A.出借本人医保凭证给亲属就诊使用B.伪造医疗费用票据骗取医保报销C.使用医保个人账户购买医保目录内的药品D.隐瞒第三方责任，将工伤产生的医疗费用走医保报销9.下列情形中，属于串换诊疗项目违规行为的有（）A.将自费的美容项目串换为医保支付的诊疗项目B.将普通门诊注射串换为静脉输液纳入医保结算C.将不符合指征的检查项目纳入医保结算D.将医用耗材的收费标准上浮后纳入医保结算10.过度医疗违反医保基金监管规定的表现形式包括（）A.无指征重复检查B.超剂量开具药品C.不符合住院指征收治住院D.按照诊疗规范开展必要的手术治疗11.医保基金监管的社会监督方式包括（）A.群众举报投诉B.媒体舆论监督C.行业协会自律监督D.医保经办机构日常稽核12.定点医疗机构应当建立的医保基金使用内部管理制度包括（）A.医保基金使用岗位职责B.医保结算数据复核制度C.医保政策培训考核制度D.违规问题整改追责制度13.针对医保基金违规的投诉举报，下列说法正确的有（）A.医保部门应当对举报人的信息予以保密B.举报人应当对举报内容的真实性负责C.医保部门收到举报后应当在规定时限内办结反馈D.所有举报都可以获得现金奖励14.针对低保、特困等医疗救助对象就诊，下列医保结算要求正确的有（）A.落实“先诊疗后付费”政策B.免除住院押金C.医保报销、医疗救助实行一站式结算D.可以适当放宽诊疗项目收费标准15.大数据监管在医保基金核查中的应用场景包括（）A.筛查异常开药、超量开药的医师行为B.监测同一时间段多次就诊的异常参保人行为C.核查串换项目、虚构服务的违规结算数据D.分析定点医疗机构的费用异常增长情况三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.医护人员为了方便老患者，可以将尚未发生的诊疗项目提前录入医保结算系统。（）2.参保人持配偶的医保电子凭证就诊，医护人员核实亲属关系后可以为其结算医保费用。（）3.定点医疗机构因急诊抢救未及时核验参保人身份的，后续补验身份符合要求的可以正常结算医保费用。（）4.医护人员如实记录病历、处方等医疗文书，是保障医保基金安全的基础要求，属于医保基金监管的范畴。（）5.对主动自查自纠、全额退回违规医保基金的定点医疗机构，医疗保障行政部门可以依法从轻或者减轻处罚。（）6.参保人医保个人账户的家庭共济资金，可以用于支付参保人配偶、子女、父母在定点医疗机构就诊产生的自费费用。（）7.医护人员协助参保人虚构医疗服务骗取医保基金，情节严重的，将被依法吊销执业证书。（）8.医保经办机构可以不定期对定点医疗机构的在院参保患者开展床边身份核验，医疗机构应当予以配合。（）9.参保人故意隐瞒第三方责任导致医保基金支付的，仅需要退回骗取的医保基金，不需要承担其他法律责任。（）10.符合规定的长期处方，医保结算不受处方开具天数的限制，最多可以开具1年用量的药品。（）四、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例背景：2026年3月，某二级医院内科新入职医师张某接诊参保人刘某，刘某告知张某自己的父亲系高血压、糖尿病慢特病参保人，近期行动不便无法到院就诊，要求张某以自己的名义开具3个月用量的氨氯地平、二甲双胍等慢特病药品，走自己的职工医保统筹账户报销。张某认为所开药品都是常用慢病药，不会产生风险，便按刘某的要求开具了处方，涉及医保基金支付金额1872元。当月医保部门大数据稽核时，发现张某近1个月开具的慢特病药品量超出同级别医师平均水平3倍以上，遂开展现场核查，查实了上述违规事实。问题：（1）张某的行为属于什么性质的医保违规行为？（2）张某及所属医疗机构分别需要承担什么责任？（3）张某遇到此类情况的正确做法是什么？2.案例背景：2026年5月，某三级医院外科医师王某接诊参保人赵某，赵某经诊断患有胆囊息肉，符合日间手术收治指征，王某为提高科室住院床位使用率，将赵某收住普通住院，且在术前为赵某开展了肿瘤标志物全套、骨密度测定等与本次手术无关的检查项目，额外产生费用2360元，全部纳入医保基金结算。赵某出院后医保经办机构开展病例审核时发现该违规问题。问题：（1）王某及所属医疗机构存在哪些医保违规行为？（2）上述违规主体分别需要承担什么法律后果？（3）该医疗机构应当采取哪些整改措施？3.案例背景：2026年7月，某社区卫生服务中心护士李某在门诊结算窗口轮岗，参保人陈某到中心注射疫苗，陈某告知李某自己的职工医保个人账户余额不足，要求李某将疫苗接种服务费串换为血常规检查项目，走医保统筹账户报销。李某担心拒绝陈某会引发服务投诉，便按照陈某的要求修改了诊疗项目编码，涉及违规医保基金支付金额420元。后医保部门通过大数据比对发现该中心血常规检查人次环比增长40%，核查后查实了上述违规行为。问题：（1）李某的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）李某需要承担什么责任？（3）该社区卫生服务中心应当如何避免此类问题再次发生？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.D4.C5.B6.B7.C8.C9.C10.A11.B12.C13.C14.C15.B16.A17.B18.B19.C20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABD9.AB10.ABC11.ABC12.ABCD13.ABC14.ABC15.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、案例分析题1.参考答案：（1）张某的行为属于协助参保人冒名就医、虚构就医关系、超量开具药品的欺诈骗取医保基金行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中关于定点医疗机构医护人员不得诱导、协助他人冒名就医、不得超量开具药品骗取医保基金的规定。（2）责任承担：①张某个人：由医疗保障行政部门责令改正，暂停其1年以上5年以下医保服务资格，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，纳入医保失信人员名单，同步通报卫生健康行政部门，在职称评定、评优评先中予以限制，情节严重的可吊销执业证书；②所属医疗机构：被责令退回骗取的1872元医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，约谈医疗机构主要负责人，年度医保定点服务考核扣分，情节严重的可暂停医保定点服务资格。（3）正确做法：①首先明确拒绝刘某的违规要求，告知其冒用他人医保凭证结算属于欺诈骗保行为，需要承担相应法律责任；②告知刘某可以通过医保家庭共济渠道使用其父亲的个人账户支付药品费用，或为刘某提供上门问诊、慢病送药等合规服务，核验其父亲的医保凭证、身份信息后，以其父亲的名义开具符合用量要求的慢特病处方，按规定走医保结算。2.参考答案：（1）违规行为：①王某个人：违反诊疗规范过度检查、不符合住院指征收治住院（分解住院），协助骗取医保基金；②所属医疗机构：未落实医保基金使用内部管控责任，未严格执行日间手术结算管理规定，存在过度诊疗、骗取医保基金的行为。（2）法律后果：①王某：由医疗保障行政部门责令改正，暂停其6个月以上1年以下医保服务资格，并处骗取金额2倍罚款，给予院内通报批评，扣除当月绩效；②所属医疗机构：责令退回违规骗取的2360元医保基金，处骗取金额3倍罚款，年度医保定点考核降低一个等级，限期整改。（3）整改措施：①组织全体医护人员