2026年医保DIP相关知识培训自测考试测试题及答案

2026年医保DIP相关知识培训自测考试测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.我国医保支付方式改革中，DIP的正式全称是A.疾病诊断相关分组付费B.区域点数法总额预算和按病种分值付费C.按项目分组付费D.按人头定额付费答案：B2.根据国家医保局2025年印发的《DIP付费提质增效工作实施要点》，统筹地区年度清算时，符合条件的定点医疗机构DIP病种费用结余部分，留用比例原则上最高不超过A.80%B.90%C.70%D.60%答案：B3.DIP分组的核心逻辑是以下列哪项组合为依据进行穷举分组A.主要诊断+并发症B.并发症+手术操作C.主要诊断+手术操作D.主要诊断+合并症答案：C4.DIP点数法中，年度整点值的计算公式是A.年度可用DIP总额预算÷统筹地区所有定点医疗机构DIP总点数B.统筹地区年度DIP实际总费用÷DIP总点数C.年度医保基金总收入÷DIP总点数D.定点医疗机构年度预算总额÷本院DIP总点数答案：A5.按照2026年DIP实施的最新规范，符合条件的罕见病病例、首次开展的新技术新项目病例，通常采用哪种结算方式A.纳入对应普通病种直接结算B.纳入辅助病种减半结算C.按特殊病例单独结算D.按原项目全额结算答案：C6.DIP病种库中，反映某一病种平均医疗资源消耗水平的核心指标是A.病例基数B.病种分值C.基准费率D.次均费用答案：B7.按照国家最新要求，DIP统筹地区应当多久开展一次病种目录、病种分值的动态调整，适配医疗技术发展变化A.每半年B.每年C.每两年D.每三年答案：B8.根据我国多数统筹地区DIP结算规则，同一患者15日内因同一主诊断再次住院的，正确的结算规则是A.按2例正常病例全额结算B.两例合并减半结算C.仅结算第二例，第一例不予支付D.除转院、转科、病情复发等特殊情形外，原则上按1例合并结算答案：D9.国家医保局明确要求，2026年底前，全国DIP试点统筹地区，DIP付费覆盖的住院费用占全部统筹区住院医保费用的比例不低于A.70%B.75%C.85%D.95%答案：C10.针对定点医疗机构DIP结算超总额预算的部分，2025年后最新的规则要求是A.全部由医疗机构自行承担B.根据医疗机构DIP绩效评价结果确定合理分担比例C.全部由医保基金承担D.全部由患者个人承担答案：B11.以下哪项不属于错误的主要诊断编码对DIP付费造成的影响A.分组错误导致分值偏差B.影响医疗机构年度结算总额C.降低医疗机构绩效评价等级D.不影响最终结算结果答案：D12.以下哪类病例不属于DIP结算范畴内的特殊管理病例A.住院天数超过30天的超长住院病例B.总费用超过该病种平均费用5倍以上的高额费用病例C.门诊慢特病维持治疗病例D.儿童罕见病复杂治疗病例答案：C13.DIP统筹地区对定点医疗机构绩效评价的核心指标是A.次均费用绝对值B.基金使用效率与医疗服务质量C.门诊接诊量D.患者平均住院日答案：B14.按照DIP管理要求，定点医疗机构应当建立哪类专门组织统筹推进院内DIP管理工作A.仅由医保科负责，不需要专门组织B.DIP付费管理专门工作小组，协同医保、医务、病案、信息、财务多部门C.仅由病案科负责D.仅由财务部门负责答案：B15.2026年DIP动态调整规则明确要求，病种分值调整需要考虑下列哪项因素A.不同等级医疗机构资源消耗差异B.患者年龄、并发症等个体差异C.医疗技术进步带来的资源消耗变化D.以上都是答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分）1.DIP付费的核心特点包括下列哪几项A.以统筹区域医保基金总额预算为基础，从宏观上管住医保基金支出总量B.采用点数法实现按月预付、年度清算，点值随总服务量动态调整C.以主要诊断和手术操作组合穷举分组，操作简便适配不同等级统筹区D.建立动态调整机制，可适配医疗技术发展和疾病谱变化答案：ABCD2.根据国家DIP提质增效最新要求，关于结余留用和超支分担机制，下列说法正确的有A.符合规范诊疗要求的DIP结余，留用部分可用于医疗机构医务人员薪酬分配，符合规定的可不纳入单位绩效工资总量B.所有超支部分全部由定点医疗机构自行承担，医保基金不予分担C.统筹地区应当根据定点医疗机构年度DIP绩效评价结果，差异化确定超支分担比例D.对于连续两年超支且绩效评价不合格的医疗机构，可适当调整下一年度预算额度答案：ACD3.DIP付费改革对定点医疗机构发展的影响，下列说法正确的有A.推动医疗机构重视病案质量管理，提升疾病编码和手术操作编码的准确性B.促进医疗机构主动规范诊疗行为，合理管控医疗成本，优化内部诊疗结构C.倒逼医疗机构优化服务流程，缩短平均住院日，提高床位周转率和整体运行效率D.如果管理不到位，可能会诱导部分医疗机构出现推诿重症患者、分解住院、低码高编等不规范行为答案：ABCD4.下列哪些行为会导致DIP分组错误，直接影响医疗机构的医保结算结果A.主要诊断选择不符合规范，将并发症放在主要诊断位置B.手术操作编码漏填、错填，未编码主要手术操作C.病案首页核心信息填写不完整，缺失关键诊断或手术信息D.为获得更高分值，故意将低分值疾病升级为高分值诊断，即低码高编答案：ABCD5.DIP结算管理中，常见的需要单独管理的特殊病例类型包括A.罕见病、复杂疾病等超常规资源消耗病例B.符合规定的新增新技术新项目病例C.超长住院、超常规费用的病例D.跨定点医疗机构转院转诊的病例答案：ABCD6.按照国家医改协同推进要求，2026年DIP付费改革需要同步推进哪些配套改革A.药品耗材集中带量采购改革，降低医疗机构采购成本B.医疗服务价格动态调整改革，理顺医疗服务比价关系C.公立医院绩效考核改革，将DIP实施效果纳入绩效考核指标D.门诊统筹保障改革，完善门诊和住院支付政策衔接答案：ABCD7.定点医疗机构应对DIP付费，实现可持续发展的正确做法包括A.加强病案质量培训，建立主要诊断、手术操作编码院内核查机制，提升编码准确性B.建立院内病种成本监测体系，针对不同病种制定标准化临床路径，合理管控不必要的医疗消耗C.为控制超支，推诿重症高分值患者，减少高费用病例收治D.优化诊疗流程，缩短非必要住院日，提高床位周转率，在保障质量的前提下扩大合规服务供给答案：ABD8.DIP年度清算时，需要根据下列哪些因素对年度预算和结算结果进行动态调整A.统筹地区当年医保基金实际收入的变动情况B.年度内医疗服务价格调整带来的成本变化C.统筹地区CPI和人口老龄化带来的疾病谱变化D.新增获批开展的新技术新项目带来的资源消耗增量答案：ABCD9.下列关于DIP点值的说法，正确的有A.DIP点值分为预点值和整点值，分别用于月度预付和年度清算B.预点值一般根据上年度DIP数据测算，用于按月给医疗机构拨付医保资金C.年度整点值等于当年统筹区可用DIP总额预算除以当年所有医疗机构DIP总点数D.在总额预算不变的情况下，总点数越多，点值越低，每个分值对应的结算金额越少答案：ABCD10.我国推进DIP付费改革的核心目标包括A.提高医保基金使用效率，保障医保基金可持续运行B.规范医疗服务行为，引导医疗机构从规模扩张转向质量效益提升C.减少不合理医疗费用，切实减轻患者个人医疗费用负担D.促进公立医院高质量发展，提升群众医疗保障获得感答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.DIP付费就是简单的按病种收费，和传统按项目付费没有本质区别。答案：错误2.按照国家最新政策，DIP结余留用资金按规定可用于医务人员薪酬分配，符合条件的可不纳入医疗机构绩效工资总量。答案：正确3.DIP主要诊断选择的核心原则是：选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。答案：正确4.DIP分组只依赖疾病诊断编码，手术操作编码准确与否不影响分组结果。答案：错误5.同一次住院中患者接受多个手术操作时，只需要编码主要手术操作，不需要编码其他次要手术操作。答案：错误6.按照国家要求，所有住院病例都必须纳入DIP结算，不允许例外结算。答案：错误7.病种分值不需要考虑医疗机构等级差异，不同等级医院同一病种分值完全相同，不需要调整。答案：错误8.DIP付费下，低码高编、诊断升级、分解住院都属于违规行为，医保部门可按规定予以处罚。答案：正确9.点数法的核心逻辑是固定统筹区医保基金总蛋糕，医疗机构获得的总点数越多，最终分得的基金总额越高。答案：正确10.DIP付费改革后，所有患者的个人负担都会必然下降，不会出现任何上升情况。答案：错误四、案例分析题（共55分）案例：某二级统筹地区2025年全面推开DIP付费，辖区内某三级综合医院当年纳入DIP统筹管理，年度该院共完成结算DIP住院病例14200例，累计总DIP点数为286000点。该统筹地区2025年度经核定可用DIP总额预算为14.3亿元，全地区所有定点医疗机构累计总DIP点数为2860000点。年末清算时，该院经医保审核核定的实际应由医保基金支付的住院总费用为1.38亿元，该院年度DIP绩效评价结果为A级，该统筹地区DIP规则明确：绩效A级医疗机构，结余留用比例100%，超支部分医保基金分担20%；绩效B级医疗机构，结余留用比例80%，超支部分医保基金分担10%；绩效C级及以下医疗机构，结余留用比例不超过50%，超支部分全部由医疗机构自行承担。问题1：请计算该统筹地区2025年度DIP整点值，以及该医院按DIP规则应当获得的医保基金结算总额是多少？（15分）问题2：请计算该医院本年度可留用的DIP结余资金总额是多少？如果该院绩效评价为C级，可留用的结余金额是多少？（20分）问题3：结合本案例，请分析该三级医院应当如何优化内部管理，在DIP付费下实现医疗质量提升和基金效率提升的双赢，获得合理结余。（20分）参考答案：问题1：DIP年度整点值=年度可用DIP总额预算÷全地区总DIP点数，代入数据计算可得：14.3亿元÷2860000点=50元/点。该医院应当获得的DIP医保结算总额=医院累计总DIP点数×年度整点值=286000点×50元/点=1.43亿元。问题2：该医院实际医保支付费用为1.38亿元，结算额减实际支付额得到结余：1.43亿元-1.38亿元=500万元。该院绩效为A级，结余留用比例100%，因此可留用的结余总额为500万元。如果该院绩效评价为C级，留用比例为50%，因此可留用的结余金额为500万元×50%=250万元，剩余250万元收回医保基金。问题3：该三级医院作为区域医疗中心，收治重症病例多，要实现双赢，可从以下几个方面优化管理：第一，筑牢病案与编码管理基础，从源头保障分组准确。DIP付费的核心基础是病案首页信息和编码准确性，分组准确才能获得对应分值，不会出现“做了高分值疾病，错分到低分值组，平白损失点数”的情况。医院应当建立“事前培训、事中核查、事后分析”的全流程病案质量管控体系，定期对临床医师、编码员开展DIP相关培训，明确主要诊断选择规则和编码要求，对出院病例开展抽样核查，对分组错误的病例及时回溯更正，避免因为编码错误损失应得的结算额度。部分医院每年因为编码错误损失的结算额度可达数百万元，直接侵蚀合理结余空间，因此基础管理的重要性远高于其他环节。第二，建立标准化临床路径，合理管控病种成本。DIP实行“超支自担、结余留用”，同一病种对应同一分值（调整后），因此成本管控直接决定结余空间。医院应当针对每个DIP病种制定符合本医院实际的标准化临床路径，明确检查、用药、手术、护理的规范，减少不必要的辅助检查、不合理用药和耗材滥用，优先使用国家集采中选药品和耗材，降低采购成本，同时针对常见病、多发病优化诊疗流程，减少非必要住院日，降低整体资源消耗。比如本案例中，该院总费用比结算额低500万，就是成本管控带来的合理结余，如果成本管控不到位，实际费用高于结算额，就会出现超支亏损，侵蚀医院利润。第三，差异化优化收治结构，提升总点数总量。DIP付费中，总点数决定总结算额，因此医院要在保障医疗质量的前提下，合理优化收治结构：一方面，不要推诿重症高分值病例，三级医院作为区域重症救治中心，本身就应当承担重症救治任务，而且高分值病例虽然资源消耗高，只要控制好成本，依然可以获得合理结余，很多统筹地区对三级医院的高分值重症还有额外的分值调整，因此合理收治重症可以提升总点数总量；另一方面，缩短平均住院日，提高床位周转率，在床位总量固定的情况下，缩短非必要住院日就可以收治更多病例，增加总点数，进而提升总结算额。第四，强化绩效分级管理，维持良好绩效评价等级。本案例中，A级可以全留500万，C级只能留250万，绩效评价等级直接决定结余收益，因此医院要规范自身医疗行为，避免分解住院、低码高编、推诿患者、过度医疗等违规行为，这类行为不仅会影响绩效评价等级，还会被医保部门扣减结算费用，甚至扣除信用积分，给医院带来额外损失。第五，建立院内DIP监测预警信息化体系，实现动态管理。医院要依托信息化系统，对每一例住院病例从入院到出院开展全流程监测，提前预警费用异常、分组错误的病例，临床科室可以及时调整干预，避免出院结算后才发现问题无法更正；同时定期对各科