2026年医保政策知识培训考试随堂试题库及答案

2026年医保政策知识培训考试随堂试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分。每题只有1个正确答案）1.2026年我市职工基本医疗保险在职人员普通门诊统筹年度起付标准为（）元A.300B.500C.800D.10002.2026年我市职工医保退休人员普通门诊统筹三级医院报销比例为（）A.55%B.60%C.65%D.70%3.居民医保参保人员在2026年集中缴费期内缴费的，待遇享受期为（）A.当年1月1日至12月31日B.缴费次月起12个月C.次年1月1日至12月31日D.缴费当日起12个月4.异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案有效期为（）A.6个月B.1年C.2年D.长期有效5.职工医保个人账户家庭共济不能用于以下哪项支出（）A.配偶在定点药店购药的自付费用B.子女在定点医院门诊的个人负担费用C.父母缴纳居民医保的个人缴费部分D.本人在健身俱乐部办理年卡的费用6.2026年我市居民医保住院统筹基金年度最高支付限额为（）万元A.15B.20C.25D.307.DRG付费中，病人出院后超出DRG组付费标准的合理费用，承担主体是（）A.参保人B.定点医疗机构C.医保经办机构D.医保和医院各承担50%8.职工医保参保人累计缴费达到法定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受退休人员医保待遇，我市法定累计缴费年限为（）A.男满25年、女满20年B.男满30年、女满25年C.男满20年、女满15年D.男满30年、女满20年9.以下哪种情形不属于医保基金欺诈骗保行为（）A.定点药店允许参保人用个人账户购买洗衣液、米面等日用品B.参保人将本人医保凭证借给亲属住院使用C.定点医院为参保人开具真实疾病对应的处方药品D.医院将未纳入医保范围的诊疗项目串换为医保项目报销10.2026年符合政策的生育医疗费用，职工医保参保人在一级医院顺产的定额报销标准为（）元A.1500B.2000C.2500D.300011.长期护理保险参保人员经评估为重度失能一级的，居家护理的待遇支付比例为（）A.60%B.70%C.80%D.90%12.参保人因急诊抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，报销比例较同等级定点医院（）A.降低10个百分点B.降低20个百分点C.保持不变D.提高5个百分点13.2026年我市职工大额医疗费用补助的年度最高支付限额为（）万元A.30B.40C.50D.6014.以下哪类人群参加2026年居民医保可以享受全额缴费资助（）A.低保对象B.返贫致贫人口C.低保边缘家庭成员D.稳定脱贫人口15.门诊慢特病参保人员在定点医疗机构开具的长期处方，最长有效期不超过（）周A.4B.8C.12D.2416.异地临时外出就医人员未办理备案的，住院费用报销比例较同等级定点医院（）A.降低10个百分点B.降低20个百分点C.降低30个百分点D.不予报销17.DIP付费的核心付费依据是（）A.疾病诊断相关分组B.病种分值C.床日付费标准D.人头付费标准18.2026年我市职工医保在职人员个人账户计入比例为本人缴费基数的（）A.2%B.3%C.4%D.5%19.以下哪项费用可以纳入基本医保基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.因酗酒导致受伤发生的医疗费用C.在定点医院发生的符合医保目录的门诊慢性病费用D.在境外就医发生的医疗费用20.参保人骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下21.2026年我市居民医保普通门诊统筹年度封顶线为（）元A.800B.1000C.1200D.150022.生育津贴的计发基数为（）A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均缴费工资C.当地上年度在岗职工月平均工资D.当地最低工资标准23.定点医疗机构单次门诊开具的一般处方药品用量不得超过（）日A.3B.7C.15D.3024.以下哪类人员可以办理职工医保灵活就业人员参保（）A.年满16周岁的在校学生B.在我市领取居住证的非户籍灵活就业人员C.领取失业保险金期间的失业人员D.已办理退休手续的人员25.医保电子凭证不具备以下哪项功能（）A.医保挂号B.费用结算C.身份凭证D.提取现金【单项选择题参考答案】1.B2.C3.C4.D5.D6.C7.B8.A9.C10.D11.B12.A13.C14.A15.C16.B17.B18.A19.C20.B21.C22.B23.B24.B25.D二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.以下哪些人员属于2026年居民医保的参保范围（）A.具有我市户籍未参加职工医保的城乡居民B.在我市就读的全日制大中专学生C.在我市居住且办理居住证的非户籍居民D.已在户籍地参加居民医保的外来务工人员2.个人账户家庭共济的使用范围包括以下哪些（）A.参保人配偶在定点医院住院的个人自付部分B.参保人子女在定点药店购买医保目录内药品的费用C.参保人父母缴纳居民医保的个人缴费部分D.参保人亲属在定点医疗机构接种新冠疫苗的费用3.以下哪些情形属于欺诈骗取医保基金的行为（）A.定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金B.参保人伪造票据骗取医保待遇C.定点药店为参保人套取个人账户现金D.医保经办人员利用职务便利伙同他人骗取医保基金4.异地就医备案的人员类型包括以下哪些（）A.异地长期居住人员B.异地安置退休人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员5.2026年以下哪些生育相关费用可以纳入医保支付范围（）A.符合政策的产前检查费用B.顺产医疗费用C.计划生育手术费用D.新生儿护理费用6.DRG/DIP付费改革对定点医疗机构的要求包括以下哪些（）A.规范诊疗行为，避免过度医疗B.降低不合理诊疗成本C.提高病案编码质量D.推诿重症患者7.以下哪些门诊慢特病病种统一纳入2026年我省基本医保门诊慢特病保障范围（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析8.长期护理保险的保障对象包括以下哪些人员（）A.职工医保参保人员中符合重度失能标准的人员B.居民医保参保人员中符合重度失能标准的人员C.因工伤导致失能的人员D.因交通事故导致失能的第三方责任人员9.2026年参保人发生的以下哪些医疗费用可以纳入职工大额医疗费用补助支付范围（）A.超过基本医保统筹基金年度最高支付限额的合规住院费用B.普通门诊统筹封顶线以上的个人自付费用C.住院费用中个人负担的符合政策的大额费用D.美容整形发生的费用10.以下哪些人群参加2026年居民医保可以享受定额缴费资助（）A.返贫致贫人口B.低保边缘家庭成员C.特困人员D.防止返贫监测对象11.医保基金的支付范围需符合以下哪些条件（）A.符合医保药品目录B.符合诊疗项目目录C.符合医疗服务设施标准D.符合急诊抢救的规定12.以下关于2026年医保待遇的说法正确的有（）A.职工医保退休人员普通门诊统筹报销比例较在职人员高10个百分点B.居民医保住院报销比例一级医院不低于80%C.异地长期居住人员备案后在居住地就医享受和参保地同等级医院相同的报销待遇D.参保人断缴职工医保超过3个月的，缴费后设置6个月的待遇等待期13.定点医药机构出现以下哪些情形的，医保经办机构可以解除服务协议（）A.通过伪造医疗文书骗取医保基金，金额超过5万元的B.连续2年考核不合格的C.拒绝配合医保部门监督检查的D.为非定点医药机构提供医保结算服务的14.以下关于2026年生育津贴的说法正确的有（）A.职工连续缴纳职工医保满6个月的，可以享受生育津贴B.生育津贴按照职工所在单位上年度职工月平均缴费工资计发C.顺产的生育津贴发放天数为158天D.难产的生育津贴发放天数增加15天15.参保人可以通过以下哪些渠道办理医保业务（）A.线下医保经办服务大厅B.国家医保服务平台APPC.当地政务服务APPD.定点医疗机构医保服务站【多项选择题参考答案】1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.AB9.AC10.ABD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题（共20题，每题0.5分，共10分。正确打√，错误打×）1.2026年职工医保参保人员的个人账户资金可以提取现金用于日常消费。（）2.居民医保参保人在集中缴费期结束后补缴的，待遇享受期为缴费后3个月到当年12月31日。（）3.异地临时外出就医人员办理备案后，可以在备案地定点医疗机构直接结算住院和门诊费用。（）4.定点医疗机构可以将医保目录外的药品串换成目录内的药品为参保人结算。（）5.职工医保累计缴费年限不足规定年限的，退休时可以一次性补缴剩余年限的医保费。（）6.新生儿出生后90天内参加居民医保的，从出生之日起享受医保待遇。（）7.DRG付费模式下，医疗机构结余的费用可以留用，超支的费用全部由医疗机构承担。（）8.参保人将本人的医保凭证借给他人使用骗取医保待遇的，仅需要退回骗取的金额，不需要承担罚款。（）9.长期护理保险的待遇享受不需要经过失能等级评估，只要年龄超过80岁就可以享受。（）10.2026年居民医保的财政补助标准不低于每人每年700元。（）11.门诊慢特病的报销比例不低于同等级医院住院报销比例。（）12.参保人在境外就医发生的医疗费用，医保基金可以予以报销。（）13.灵活就业人员参加职工医保的，可以自主选择缴费基数，缴费比例为8%左右。（）14.定点药店可以允许参保人使用个人账户购买食品、保健品等非医疗用品。（）15.职工大额医疗费用补助不需要参保人额外缴费，全部从统筹基金中划拨。（）16.参保人因违法犯罪导致受伤发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）17.2026年门诊共济保障机制已经全面覆盖所有统筹地区，普通门诊费用全部纳入统筹报销范围。（）18.医保电子凭证只能在参保地使用，不能在异地使用。（）19.低保对象参加居民医保的个人缴费部分由财政给予全额资助。（）20.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和服务设施。（）【判断题参考答案】1.×2.√3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.×10.√11.√12.×13.√14.×15.×16.√17.√18.×19.√20.√四、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例：参保人张某，我市职工医保在职人员，2026年5月因肺部感染在我市三级医院住院治疗，总医疗费用12000元，其中医保目录外费用1200元，我市职工医保三级医院住院起付线为800元，统筹报销比例为85%，职工统筹基金年度最高支付限额为25万元，张某本年度未发生其他医保费用。问题：（1）张某本次住院的合规医疗费用为多少？（2）医保统筹基金应为张某报销多少费用？（3）张某本次住院个人需要负担多少费用？2.案例：我市某定点药店2026年第二季度医保部门检查时发现，该药店存在允许参保人使用个人账户购买洗衣液、米面、食用油等日用品的行为，涉及违规金额12000元，另查明该药店2025年曾因同类问题被行政处罚1次。问题：（1）该药店的行为属于什么性质？违反了哪项法规？（2）医保行政部门应对该药店作出哪些处罚？（3）医保经办机构可以采取哪些管理措施？3.案例：参保人李某，我市居民医保参保人员，长期在上海居住，2026年3月已经办理了异地长期居住备案，2026年7月在上海某三级医院住院治疗，总医疗费用80000元，其中目录外费用8000元，我市居民医保三级医院住院起付线为1200元，统筹报销比例为60%，居民统筹基金年度最高支付限额为25万元，李某本年度未发生其他医保费用。问题：（1）李某本次住院可以直接结算吗？为什么？（2）李某本次住院的统筹报销金额是多少？个人负担多少？（3）如果李某未办理异地就医备案，本次住院的报销比例为多少？报销金额是多少？【案例分析题参考答案】1.（1）合规医疗费用=总医疗费用-医保目录外费用=12000-1200=10800元。（2）统筹报销金额=（合规医疗费用-起付线）×报销比例=（10800-800）×85%=8500元，未超过年度最高支付限额，按实际金额报销。（3）个人负担总金额=总医疗费用-统筹报销金额=12000-8500=3500元，也可拆分计算：目录外自付1200元+起付线自付800元+合规费用内自付（10800-800）×15%=1500元，合计3500元。2.（1）该药店的行为属于欺诈骗取医疗保障基金支出的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定。（2）医保行政部门应当责令该药店退回骗取的医保基金12000元，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即24000元至60000元的罚款；因该药店属于屡犯，情节严重，可责令其暂停涉及医保基金使用的医药服务6个月以上1年以下，直至由经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（3）医保经办机构可按照服务协议约定，扣除对应金额3-5倍的违约金；暂停该药店医保结算服务3-6个月；情节严重的直