2026年医保保障基金使用监督管理条例知识单选考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识单选考核试题及答案1.根据现行《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金使用监督管理工作应当遵循的核心原则不包含下列哪一项？A.坚持以人民健康为中心B.坚持合法安全、公开便民C.坚持政府监管、社会共治D.坚持结余自留、风险自担参考答案：D答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条明确规定，医疗保障基金使用监督管理坚持以人民健康为中心，坚持合法、安全、公开、便民，遵循政府监管、社会共治原则，持续推进基金使用治理能力现代化，保障基金安全可持续运行。“结余自留、风险自担”是商业健康保险产品的运营原则，不属于国家医保基金监管工作的法定原则，因此本题选D。2.下列哪一类型的基金，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监督适用范围？A.职工基本医疗保险基金（含生育保险）B.城乡居民基本医疗保险基金C.政府主办的职工大额医疗费用补助基金D.商业保险公司推出的个人百万医疗保险基金参考答案：D答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条规定，本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理，地方政府主办的职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充医疗保障基金，明确要求参照本条例执行监管要求。而商业健康保险属于商业金融产品，由银保险监督管理部门依照商业保险监管规则实施监管，不属于本条例规定的医保基金监督适用范围，因此本题选D。3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按规定向医疗保障行政部门报送的基金监管相关信息不包括下列哪一项？A.医药服务价格和收费信息B.参保人员就医购药结算信息C.医药机构所有人员的月度薪酬发放信息D.药品、医用耗材采购和库存信息参考答案：C答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。其中，医药机构内部人员薪酬发放信息不属于医保基金监督管理要求报送的法定范围，因此本题选C。4.参保人员使用医疗保障基金过程中，下列哪一行为是符合条例规定的合法行为？A.将本人医疗保障凭证出借给住院的亲友办理入院登记结算B.持本人医疗保障凭证在定点零售药店购买医保目录内处方药C.重复收取自己应当承担的医疗费用后通过医保重复申请报销D.利用医保个人账户结余购买生活用品后对外转售牟利参考答案：B答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条明确规定，参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验，有权监督医疗保障部门及其工作人员、经办机构、定点医药机构的基金使用行为，维护自身合法权益。同时明确禁止参保人员实施四类违法违规行为：一是将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；二是重复享受医疗保障待遇；三是利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；四是伪造变造材料骗取医保待遇。选项中仅持本人医疗保障凭证购药属于合法行为，因此本题选B。5.医疗保障经办机构应当按照什么要求，与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利义务？A.平等自愿、协商一致，符合国家医保局制定的服务协议范本B.强制签订，符合地方政府制定的格式文本C.公开招标，符合医疗机构等级分类管理要求D.分级申请，符合民政部门的登记管理要求参考答案：A答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第七条规定，医疗保障经办机构负责医疗保障经办服务中的具体日常监督管理，应当按照平等自愿、协商一致的原则，依照国家医疗保障行政部门统一制定发布的服务协议范本，与符合条件的定点医药机构签订服务协议，明确双方在医保基金使用、医保结算、服务规范等方面的权利义务，因此本题选A。6.根据条例规定，定点医药机构应当建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，对机构内部的基金使用岗位要求是什么？A.必须设立医保基金使用管理专（兼）职岗位B.必须设立基金内部稽核审计专属岗位C.必须设立医保价格谈判专属岗位D.必须设立医保结算财务专属岗位参考答案：A答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十二条规定，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者专门人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全医保基金使用考核评价体系，落实日常自查自纠责任。即要求定点医药机构必须根据自身规模，设立专门或兼职的医保基金使用管理岗位，落实监管主体责任，其他岗位不属于法定强制要求设立的基金监管岗位，因此本题选A。7.对于纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务费用，下列支付结算流程符合条例规定的是？A.全部由个人先行垫付，再由个人到医保经办机构申请手工报销B.除应当由个人依法负担的部分外，其余部分由医疗保障经办机构按照规定与定点医药机构直接结算C.全部费用均由医保经办机构与定点医药机构结算，个人无需支付任何费用D.所有费用都由个人先行全额垫付，再由定点医药机构统一向医保经办机构申请报销参考答案：B答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条明确规定，定点医药机构应当按照规定审核医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。对于纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务费用，除个人依法应当自行负担的部分外，由医疗保障经办机构按照规定标准直接与定点医药机构结算，实现“一站式”结算服务，方便参保人员就医购药，因此本题选B。8.我国当前跨省异地就医直接结算政策中，参保人员跨统筹地区就医直接结算发生的医疗费用，按照下列哪一项规则享受医保待遇？A.按照就医地目录、参保地政策享受待遇B.按照参保地目录、就医地政策享受待遇C.全部按照就医地目录和政策享受待遇D.全部按照参保地目录和政策享受待遇参考答案：A答案解析：根据国家医保局统一的跨省异地就医直接结算规则，结合《医疗保障基金使用监督管理条例》便民服务的监管要求，参保人员跨统筹地区就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的运行规则，其中，医保报销的药品、诊疗项目、医用耗材服务设施范围统一按照就医地的医保目录执行，而报销起付线、报销比例、最高支付限额等待遇政策，按照参保地的医保政策执行，就医地负责对异地就医医药服务行为进行日常监管，因此本题选A。9.下列哪一情形，不属于医疗保障行政部门应当对医药机构开展现场检查的法定触发情形？A.接到群众举报投诉医药机构涉嫌欺诈骗取医保基金的B.医保智能监控系统大数据预警提示医药机构基金使用存在异常的C.医药机构年度医保信用等级评定为A级的常规抽查D.上级医疗保障行政部门交办的基金违法线索核查任务参考答案：C答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条规定，医疗保障行政部门可以通过日常检查、飞行检查、专项检查、重点检查等方式开展监督检查，实行分级分类监管，对信用等级优良的定点医药机构应当减少抽查频次，A级属于医保信用等级中的最高等级，一般情况下不会触发现场检查的法定情形，而群众举报、智能监控预警、上级交办线索都是法定触发现场检查的情形，因此本题选C。10.医疗保障行政部门开展医保基金使用监督检查时，无权采取下列哪一项措施？A.进入医药机构的经营场所、治疗检查区域开展现场检查B.询问与检查事项相关的单位和个人，要求其对有关情况作出说明C.扣押涉嫌违法的医药机构的营业执照和经营许可证D.查阅、复制、调取与医保基金使用有关的财务会计、处方病历等资料参考答案：C答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十条明确规定了医疗保障行政部门实施监督检查可以采取的措施，具体包括：进入现场检查，询问有关人员，要求作出说明，查阅复制有关资料，调取电子数据，查封与违法行为有关的场所、设施设备，查封扣押相关证据材料，对有关人员询问等。而扣押营业执照和经营许可证属于市场监督管理部门等法定有权机关的专属职权，医疗保障行政部门未获得该项法定授权，因此本题选C。11.医疗保障经办机构发现定点医药机构存在违反服务协议约定使用医保基金行为的，不能采取下列哪一项处理措施？A.约谈医药机构法定代表人、主要负责人B.暂停违规部门的医保基金拨付C.依法解除与医药机构的定点服务协议D.对医药机构直接责任人处1万元以上5万元以下行政罚款参考答案：D答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，医疗保障经办机构发现定点医药机构违反服务协议约定使用医保基金的，有权根据协议约定采取约谈机构负责人、暂停基金拨付、拒付违规费用、追回违规结算的基金、暂停医保结算、解除服务协议等处理措施。但行政处罚性质的罚款，只能由医疗保障行政部门依法作出，医疗保障经办机构属于事业单位，不享有行政处罚权，无权作出罚款决定，因此本题选D。12.对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，医疗保障行政部门可以依法采取下列哪一项行政管控措施？A.责令暂停该医药机构所有科室的医保结算六个月B.冻结该医药机构所有银行存款账户C.查封该医药机构所有医用库存和医疗设备D.责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务参考答案：D答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十一条规定，医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，在作出行政处罚前，可以依法采取责令暂停相关责任部门涉及医疗保障基金使用的医药服务的管控措施，不得随意扩大管控范围，不能直接暂停整个机构所有科室的医保结算，也无权随意冻结医药机构全部账户、查封全部资产，只有专门用于骗保的设施设备才可以依法查封，因此本题选D。13.任何个人和组织都有权对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行举报，经查证属实符合奖励条件的，下列哪一主体应当按照规定对举报人给予奖励？A.公安机关B.市场监督管理部门C.医疗保障行政部门D.医药行业协会参考答案：C答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定，任何组织和个人都有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉，医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理举报投诉信息，并对举报人信息予以保密，对举报属实、符合国家奖励条件的，应当按照规定对举报人给予奖励，因此本题选C。14.参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金待遇支出的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取金额多少比例的罚款？A.一倍以上三倍以下B.二倍以上五倍以下C.一倍以上五倍以下D.三倍以上五倍以下参考答案：B答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款明确规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以处警告；造成医疗保障基金损失的，责令退回骗取的基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，因此本题选B。15.定点医药机构主要负责人、医保管理人员、医师通过虚构医药服务、伪造医疗文书票据等方式共同骗取医疗保障基金支出，情节特别严重的，卫生健康主管部门对涉事医师的哪一项处理符合条例规定？A.仅暂停医师执业活动三个月，不吊销证书B.仅给予警告并处以1万元以下罚款C.依法吊销涉事医师的执业证书D.责令医师停止执业活动六个月，不吊销证书参考答案：C答案解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过欺诈、伪造证明材料等方式骗取医疗保障基金支出的，责令退回，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；责令暂停相关责任部门六个月以上一年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由经办机构解除服务协议；有执业资格的直接负责人员，由卫生健康、中医药、市场监管等有关主管部门依法吊销执业证书。因此医师参与骗保情节特别严重的，应当依法吊销其执业证书，因此本题选C。16.医疗保障行政部门对医保基金使用违法行为开展信用管理，下列哪一说法符合条例规定？A.医保失信信息仅内部存档，不得向社会公开B.只有骗保金额超过100万元的主体才会被列入失信名单C.对医保失信主体应当按照国家规定实施跨部门联合惩戒D.医保失信主体一旦列入名单，终身不得修复失信记录参考答案：C答案解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十三条规定，医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、从业人员、参保人员等主体的医保信用管理制度，根据信用评价等级实施分级分类监督管理，将失信信息向社会公开，按照国家有关规定对失信主体实施跨部门联合惩戒。同时，我国信用管理制度明确规定失信主体完成整改、符合信用修复条件的，可以依法申请信用修复，移出失信名单，并非终身记录，骗保金额未达到100万但情节严重的同样可以列入失信名单，因此本题选C。17.对未办理备案的参保人员异地就医，下列哪一说法符合现行医保基金监管规定？A.参保人员异地长期居住应当按照规定办理备案B.未备案的参保人员异地就医不享受任何医保报销待遇C.目前我国仍未开通线上自助备案通道，必须线下办理D.参保人员可以伪造居住证明材料骗取异地就医备案资格参考答案：A答案解析：当前我国异地就医管理明确要求，参保人员异地长期居住、异地转诊转院的，应当按照规定办理备案，目前我国已经全面开通线上自助备案通道，参保人员可以通过国家医保服务平台APP等渠道线上自助办理备案。未办理备案的参保人员异地就医，仍然可以按规定享受医保报销待遇，多数统筹地区仅对未备案人员适当下调报销比例，并非完全不予报销，同时禁止参保人员伪造证明骗取备案资格，因此本题选A。18.下列哪一行为，不属于定点医药机构违反医保基金使用规定的欺诈骗保行为？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施结算医保基金C.按照临床诊疗规范为参保患者开具合理剂量的处方并结算费用D.虚构医药服务项目，伪造医疗文书、收费票据套取医保基金参考答案