2026年围术期出凝血管理麻醉专家共识

2026年围术期出凝血管理麻醉专家共识前言围术期出凝血功能紊乱是麻醉科医师日常工作中面临的重要挑战之一，其直接关系到患者的手术安全与术后康复。近年来，随着对出凝血机制研究的不断深入、监测技术的革新以及新型止血与抗凝药物的涌现，围术期出凝血管理的理念和实践已发生显著变化。为进一步规范临床实践，优化患者预后，由中华医学会麻醉学分会牵头，组织国内相关领域专家，在总结现有证据、结合临床经验的基础上，经过反复讨论与修订，制定本共识，旨在为我国麻醉科医师提供关于围术期出凝血管理的指导性建议。本共识强调个体化评估、动态监测与目标导向治疗的原则，适用于各级医疗机构的麻醉科医师及相关医护人员。一、围术期出凝血功能的评估（一）术前评估全面且细致的术前评估是识别出凝血功能异常高风险患者、制定合理麻醉方案的基础。应详细询问患者病史，包括：是否存在出血或血栓性疾病史、家族史；近期是否有创伤、手术史；是否服用抗凝、抗血小板药物，以及药物的种类、剂量和停药时间；是否存在肝肾功能不全、恶性肿瘤、感染等可能影响出凝血功能的基础疾病。体格检查应重点关注皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、紫癜，有无肝脾肿大等。实验室检查方面，常规凝血功能筛查项目（如凝血酶原时间PT、国际标准化比值INR、活化部分凝血活酶时间APTT、纤维蛋白原FIB、血小板计数PLT）仍是基础。对于存在高风险因素或复杂手术患者，可考虑进行更全面的评估，如血栓弹力图（TEG/ROTEM）、血小板功能检测等，以更精准地判断凝血状态。（二）术中监测术中出凝血功能监测应根据手术类型、创伤程度、患者基础状况以及预期出血风险进行个体化选择。对于出血量少、手术简单的患者，动态观察生命体征、出血量、血红蛋白及血小板计数变化可能已足够。对于中高危出血风险手术（如心脏手术、神经外科手术、骨科大手术、肝移植手术等），建议采用床旁即时凝血功能监测（POCT），如TEG或ROTEM。这类监测能够实时反映全血凝血过程，包括凝血因子活性、纤维蛋白原水平、血小板功能以及纤溶状态，有助于指导目标导向的止血治疗，减少不必要的血制品输注。此外，持续监测血红蛋白、血细胞比容、血小板计数、凝血功能指标（PT、APTT、FIB）以及血气分析（pH、钙离子、温度）对于及时发现和纠正凝血功能障碍至关重要。（三）术后评估术后仍需密切关注患者的出血征象，如引流液的颜色、量及性状，伤口渗血情况，有无新发瘀斑或出血点。定期复查血常规、凝血功能，特别是对于术后出血风险较高或存在凝血功能异常的患者。同时，也应警惕术后血栓形成的风险，结合患者的症状、体征及必要的辅助检查进行综合判断。二、围术期出血的预防与处理（一）术前预防优化患者基础疾病，如控制感染、改善肝肾功能、纠正贫血等。对于长期服用抗凝或抗血小板药物的患者，应根据药物特性、手术出血风险以及患者血栓风险，制定个体化的停药和桥接方案。这需要多学科团队（包括麻醉科、外科、心内科、神经内科等）共同商议决定。一般而言，对于血栓风险较低的患者，可在术前适当时间停用抗凝或抗血小板药物，待药物作用基本消失后再行手术；对于血栓高风险患者，可能需要采用桥接治疗。（二）术中预防与处理1.维持最佳生理状态：保持患者体温正常（核心体温≥36℃），避免低体温导致的血小板功能障碍和凝血因子活性降低。纠正酸中毒（pH≥7.2）和低钙血症（离子钙≥0.9mmol/L），因为这些因素均可显著影响凝血功能。2.减少外科性出血：精细的手术操作是减少出血的关键。麻醉科医师应与外科医师密切配合，提供稳定的血流动力学条件，必要时采用控制性降压技术，但需权衡其对器官灌注和凝血功能的影响。3.目标导向的止血治疗：基于术中POCT监测结果（如TEG/ROTEM）或传统凝血功能检查，针对性地补充凝血因子、血小板或使用止血药物。例如，凝血因子缺乏时补充新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）；纤维蛋白原不足时补充纤维蛋白原浓缩剂或冷沉淀；血小板减少或功能异常时输注血小板。4.抗纤溶治疗：对于存在纤溶亢进风险的手术（如心脏手术、肝移植手术、创伤等），可考虑使用抗纤溶药物，如氨甲环酸（TXA）。TXA能有效抑制纤溶酶原激活，减少出血。推荐在手术开始前或出血发生时早期使用，剂量需根据患者情况和手术类型调整，同时注意其潜在的血栓风险。5.其他止血措施：如局部使用止血材料（明胶海绵、止血纱布、生物胶等），对于创面渗血有一定帮助。对于难以控制的出血，可考虑介入栓塞或手术探查止血。（三）术后出血的处理一旦发现术后出血，应立即评估出血量和出血速度，监测生命体征和血流动力学状态，快速补充血容量以维持循环稳定。同时，尽快明确出血原因，区分外科性出血和凝血功能障碍性出血。对于外科性出血，往往需要再次手术止血；对于凝血功能障碍性出血，则应根据凝血功能检查结果，迅速给予相应的血制品和止血药物治疗，并纠正可能存在的诱发因素（如低体温、酸中毒、低钙血症）。三、围术期血栓风险评估与预防（一）血栓风险评估所有患者术前均应进行静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估，常用的评估模型如Caprini评分或Padua评分。根据评估结果，将患者分为低、中、高风险等级，以便采取相应的预防措施。同时，也应评估患者的出血风险，因为血栓预防措施本身可能增加出血风险，需要权衡利弊。（二）血栓预防措施1.机械性预防：包括早期活动、梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）等。机械性预防措施无出血风险，适用于所有VTE风险患者，尤其是出血高风险或抗凝禁忌的患者。2.药物性预防：对于中高VTE风险且无明显出血风险的患者，应考虑药物性预防。常用药物包括低分子肝素（LMWH）、普通肝素（UFH）、磺达肝癸钠等。药物的选择、剂量和使用时机应根据患者的具体情况（如体重、肾功能、手术类型）而定。一般建议在术后24小时内（或出血风险降低后）开始使用，直至患者恢复正常活动或血栓风险显著降低。3.对于极高血栓风险且出血风险可控的患者，可能需要联合应用机械性和药物性预防措施。4.对于存在抗凝禁忌或药物预防失败的高风险患者，可考虑放置下腔静脉滤器，但需严格掌握适应证。（三）出血与血栓风险的平衡围术期出凝血管理的核心在于平衡出血与血栓的风险。在制定预防策略时，应综合考虑患者的个体情况、手术类型以及各种预防措施的获益与风险。对于出血和血栓风险均较高的患者，需要更密切的监测和更个体化的管理方案，可能需要多学科团队共同决策。四、特殊人群的围术期出凝血管理（一）老年患者老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退，对药物的代谢和清除能力下降，且常服用多种药物，包括抗凝和抗血小板药物。因此，老年患者的出凝血管理更为复杂，需要更细致的评估和监测。在使用抗凝或止血药物时，应从小剂量开始，密切观察药物反应，警惕出血或血栓并发症。（二）儿童患者儿童，尤其是婴幼儿，其凝血系统尚未发育成熟，凝血因子水平较低，血小板功能也可能存在差异。同时，儿童血容量相对较小，对出血的耐受性较差。因此，儿童围术期出凝血管理应注意：精确计算血容量和药物剂量，维持体温稳定，避免过度稀释，及时补充凝血因子和血小板。POCT监测（如TEG/ROTEM）在儿童中的应用也逐渐增多，但需注意建立儿童特异性的参考范围。（三）肝肾功能不全患者肝功能不全患者由于凝血因子合成减少、血小板减少、纤溶亢进等原因，常存在复杂的凝血功能障碍，表现为出血和血栓风险并存。管理的重点在于治疗原发病，纠正低蛋白血症，补充维生素K，根据凝血功能监测结果补充凝血因子、血小板或使用抗纤溶药物。肾功能不全患者可因血小板功能异常、贫血、电解质紊乱（如高磷血症、低钙血症）以及透析治疗等因素导致出血倾向。治疗包括纠正贫血、改善血小板功能（如使用去氨加压素）、调整透析方案以及避免使用可能加重出血的药物。同时，肾功能不全患者也是血栓的高危人群，需评估后决定是否进行血栓预防。（四）产科患者妊娠期女性由于血液高凝状态、子宫增大压迫血管、分娩过程中的创伤等因素，既面临产后出血的风险，也存在静脉血栓栓塞的风险。产后出血是产科最常见的严重并发症，预防和处理至关重要，包括积极处理第三产程、使用宫缩剂、及时补充血制品和止血药物。同时，对于有VTE高危因素的孕产妇，应采取适当的预防措施。（五）先天性或获得性凝血功能障碍患者对于先天性凝血功能障碍患者（如血友病、血管性血友病），术前应明确诊断和类型，与血液科医师共同制定治疗方案，术前补充相应的凝血因子至安全水平，并在术中、术后根据监测结果持续补充。对于获得性凝血功能障碍患者（如DIC、自身免疫性溶血性贫血、肝素诱导的血小板减少症等），应积极治疗原发病，同时根据具体的凝血功能异常类型进行针对性治疗。例如，DIC的治疗包括去除诱因、支持治疗（补充血制品）、抗凝治疗（如低分子肝素）等，需根据DIC的不同阶段和临床表现调整治疗策略。五、麻醉相关药物对出凝血功能的影响许多麻醉相关药物可能影响患者的出凝血功能。吸入麻醉药（如七氟烷、异氟烷）在高浓度或长时间使用时可能轻度抑制血小板功能，但在临床常用浓度下影响通常较小。静脉麻醉药中，丙泊酚对凝血功能的影响较小；依托咪酯对肾上腺皮质功能有抑制作用，可能在某些患者中影响凝血，但短期使用影响不大；氯胺酮在较高剂量时可能抑制血小板聚集。肌松药本身对凝血功能影响较小，但某些肌松药的拮抗剂（如sugammadex）与凝血因子Xa的潜在相互作用曾引起关注，但目前的证据表明在临床剂量下其对凝血功能的影响不显著。局部麻醉药在大剂量或误入血管时可能影响血小板功能和凝血因子活性。椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）本身并不直接影响凝血功能，但穿刺过程可能导致出血，因此对于存在凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗的患者，椎管内麻醉的禁忌证和时机选择需要严格把握，以降低硬膜外血肿的风险。血管活性药物中，去甲肾上腺素等缩血管药物可能通过改善血流动力学、减少出血而间接有利于止血；而硝酸甘油等扩血管药物可能增加手术野渗血。因此，麻醉科医师应熟悉各类麻醉药物对出凝血功能的潜在影响，合理选择药物，优化麻醉方案。六、总结与展望围术期出凝血管理是麻醉科医师临床实践的重要组成部分，直接关系到患者的安全与预后。本共识强调了个体化评估、动态监测和目标导向治疗的重要性，内容涵盖了围术期出凝血功能的评估、出血的预防与处理、血栓风险的评估与预防、特殊