2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.依据2026年修订实施的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录的完成时限为接诊患者的（）A.接诊同时B.接诊结束后30分钟内C.接诊结束后1小时内D.当日下班前答案：A解析：2026版规范明确要求门（急）诊病历记录必须在接诊患者的同时完成，确保诊疗信息实时准确记录，杜绝事后补记导致的信息偏差。2.入院记录的现病史中，与本次疾病虽无紧密关系但仍需诊疗的其他疾病情况，正确的记录位置是（）A.现病史中独立段落记录B.既往史中记录C.系统回顾中记录D.辅助检查结果后补充记录答案：A解析：修订后的规范调整了共病记录规则，对于入院时存在、住院期间需同步评估干预的非本次主要诊断相关疾病，需在现病史末尾以独立段落明确记录，避免漏诊漏治。3.病危患者的日常病程记录，书写频率要求为（）A.至少每日1次，病情变化随时记录B.至少每6小时1次，病情变化随时记录C.至少每2小时1次，病情变化随时记录D.根据病情需要随时记录，无固定频次要求答案：A解析：2026版规范将病危患者病程记录频次从原“随时记录、至少每日1次”的模糊表述明确为强制每日至少1次，出现病情波动、处置调整、特殊检查结果时必须即时记录，确保危重患者诊疗轨迹可追溯。4.首次病程记录中，鉴别诊断的书写要求为（）A.仅需列出需鉴别的疾病名称B.需对需鉴别的疾病逐一分析支持点与不支持点，提出排除或进一步鉴别依据C.常规疾病无需书写鉴别诊断D.仅对诊断不明确的病例书写鉴别诊断答案：B解析：修订后的规范强化了首程的诊断思维体现要求，无论诊断是否明确，均需围绕初步诊断列出至少2项鉴别诊断，逐一分析支持与不支持依据，明确后续鉴别路径，杜绝鉴别诊断形式化。5.手术记录的完成时限及书写责任人是（）A.术后6小时内，由第一助手书写、手术者签名确认B.术后12小时内，由手术者书写、特殊情况下可由第一助手书写但需手术者审核签名C.术后24小时内，由手术者书写，不得委托他人代书D.术后48小时内，由参与手术的执业医师书写、手术者签名确认答案：C解析：2026版规范进一步压实手术者主体责任，明确手术记录必须由手术者本人在术后24小时内完成，取消原“特殊情况下第一助手代书”的条款，确保手术核心环节记录的准确性。6.下列关于电子病历修改的说法，正确的是（）A.电子病历提交归档后可直接修改内容，无需留存痕迹B.电子病历记录完成后24小时内可自主修改，超过时限需提交科室主任审批后修改并留存修改痕迹C.电子病历任何修改都必须系统留存修改人、修改时间、修改前内容、修改原因，归档后原则上不得修改，确需修正的需按规定提交申请并留存全流程痕迹D.上级医师查房时可直接修改下级医师书写的电子病历，无需标注修改信息答案：C解析：规范对电子病历的痕迹管理提出刚性要求，所有修改操作必须全链路留痕，归档后的病历修改需履行“书写人申请-上级医师审核-病案管理部门备案”流程，严禁无痕篡改病历。7.患者入院不足24小时出院的，需书写的病历文书是（）A.仅需书写24小时内入出院记录B.需书写完整入院记录+出院记录C.需书写首次病程记录+出院记录D.仅需书写门诊转住院的衔接记录答案：A解析：2026版规范明确入院不足24小时出院、死亡的患者，分别书写24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，无需重复书写完整入院记录，但记录内容必须涵盖入院时情况、主要诊疗经过、出院/死亡原因、家属告知情况等核心要素。8.有创诊疗操作记录的完成时限是（）A.操作开始前完成术前评估部分，操作结束后即刻完成全部记录B.操作结束后6小时内完成C.操作结束后12小时内完成D.操作当日下班前完成答案：A解析：规范要求有创操作的术前评估、知情告知内容必须在操作启动前完成记录，操作过程、术后即刻情况、注意事项等内容必须在操作结束后即刻完成，确保操作全流程的记录时效性。9.下列关于知情同意书签署的说法，错误的是（）A.患者具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署知情同意书B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签字，无授权时按法定顺位由近亲属签字C.为抢救生命垂危患者无法取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，相关情况需如实记入病历D.知情同意书仅需签署患者/家属姓名，无需注明签署时间答案：D解析：所有知情同意书必须由签署人注明签署的具体时间（精确到分钟），医师也需同步签署姓名及时间，确保知情告知的时间节点可追溯，避免因时间节点模糊引发医疗纠纷。10.输血治疗记录中，不需要记录的内容是（）A.输血指征评估、输血前核对情况B.输血成分、输血量、输血起止时间C.输血过程中患者的反应、输血后的效果评价D.献血者的个人身份信息答案：D解析：输血记录需涵盖输血全流程的诊疗信息，献血者个人身份信息由血站留存管理，不属于临床病历记录范畴，严禁在临床病历中违规记录献血者隐私信息。11.住院病历中，辅助检查结果报告单的粘贴排序要求是（）A.按检查项目类别排序，同一类别按报告时间倒序排列B.按报告出具时间先后顺序排序，分类粘贴C.按检查费用高低排序D.无明确排序要求，由科室自行决定答案：B解析：规范要求各类辅助检查报告单需分类整理、按报告出具时间先后顺序粘贴，电子病历中需按时间线嵌入对应就诊节点，方便临床查阅及病案质控。12.上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内答案：B解析：2026版规范将上级医师首次查房时限从原“48小时内（副主任/主任医师1周内）”调整为所有级别的上级医师首次查房必须在患者入院48小时内完成，明确上级医师的诊疗指导责任，其中副主任医师及以上人员的查房需包含诊断鉴别、诊疗方案调整的指导意见。13.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）A.3日内B.5日内C.7日内D.10日内答案：C解析：规范明确死亡病例讨论必须在患者死亡后1周内完成，对于存在医疗纠纷隐患、死因不明的病例，需在死亡后48小时内启动讨论，讨论记录需涵盖参与人员的具体发言意见、最终死亡诊断、诊疗过程存在的不足及改进措施。14.下列哪项内容不属于现病史的记录范畴（）A.本次疾病的起病诱因、主要症状特点、病情发展演变过程B.本次发病后在外院的诊疗经过、用药情况及效果C.既往类似疾病的发作史D.患者家族中同类疾病的遗传史答案：D解析：家族中同类疾病遗传史属于家族史的记录范畴，现病史需围绕本次发病的全过程记录，包括既往类似发作与本次发病直接相关的诊疗经历，但不包含家族遗传性相关内容。15.病历书写中关于日期与时间记录的要求，正确的是（）A.记录日期采用公历，时间采用12小时制记录B.记录日期采用公历，时间采用24小时制记录，急诊、抢救、手术等关键节点需精确到分钟C.可根据习惯使用农历或公历记录日期，时间无格式要求D.常规病历记录时间仅需精确到小时，无需精确到分钟答案：B解析：所有病历记录的日期必须采用公历年月日格式，时间采用24小时制，涉及抢救、手术、有创操作、知情告知、输血、病情突变等关键节点的时间记录必须精确到分钟，确保时间线的准确性。16.出院记录的内容不包括（）A.入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过B.出院时情况、出院医嘱（含用药指导、随访要求、复诊时间）C.住院期间的费用明细清单D.病理诊断、重要辅助检查结果答案：C解析：住院费用明细清单属于收费结算凭证，不属于出院记录的法定记录范畴，出院记录需重点体现诊疗过程的核心信息及出院后延续性诊疗要求。17.会诊记录中，常规会诊意见的完成时限是会诊申请发出后（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内答案：B解析：2026版规范明确会诊时限要求：常规会诊需在申请发出后24小时内完成并书写会诊意见，急会诊需在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录，严禁会诊延迟、记录后置。18.下列关于病历书写人员资质的说法，正确的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，无需经过上级医师审阅签名即可直接归档B.病历必须由经治的执业医务人员书写，实习、试用期人员书写的病历需由本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认C.进修医务人员直接具备独立书写病历的资质，无需接收医疗机构审核授权D.护理人员可替代医师书写病程记录、医嘱等医疗类文书答案：B解析：规范严格明确病历书写的资质要求，未取得执业资质的实习、试用期人员书写的病历必须经带教执业医师审核修改签名后方可生效，进修人员需经接收医疗机构考核授权后方可独立书写病历，护理文书由护理人员书写，医疗类文书必须由具备资质的医师书写，严禁跨岗位代书。19.抢救记录的补记时限要求是抢救结束后（）A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：B解析：因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记记录，明确标注“补记”字样及补记时间，详细记录抢救措施的实施时间、患者病情变化、参与抢救人员等核心信息，严禁拖延补记、虚构抢救过程。20.长期医嘱的有效时间是（）A.开具后24小时以上，至医师开具停止医嘱时失效B.开具后12小时以上，至当日下班时失效C.开具后72小时以上，至患者出院时失效D.开具后1周内有效，需每周重新开具答案：A解析：长期医嘱指有效时间在24小时以上、需定期重复执行的医嘱，当医师开具停止医嘱后即刻失效；临时医嘱指有效时间在24小时以内、需即刻或短时间内执行的医嘱，部分限定执行时间的临时医嘱需在指定时间内完成。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历必须包含的核心文书有（）A.入院记录B.病程记录（含首次病程、日常病程、上级医师查房记录等）C.手术及麻醉相关记录、有创操作记录D.知情同意书、护理记录、医嘱单、辅助检查报告单E.出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）答案：ABCDE解析：2026版《病历书写基本规范》明确住院病案的核心文书框架，涵盖上述所有类别，缺项即判定为不合格病历。2.下列关于病程记录的书写要求，说法正确的有（）A.病情稳定的慢性病患者，至少每3天记录1次病程B.病重患者至少每2天记录1次病程C.病程记录需客观反映病情变化、诊疗措施调整、上级医师意见落实情况、患者及家属的告知沟通情况D.连续住院超过1个月的患者，需每月书写1次阶段小结，总结前一阶段诊疗情况、调整后续诊疗方案E.日常病程记录可复制粘贴前次内容，无需更新患者当前病情答案：ABCD解析：病程记录严禁无实质内容的复制粘贴，每次记录必须体现患者最新病情变化、评估结果及诊疗调整情况，其余选项均符合规范对病程记录的频次及内容要求。3.下列属于手术同意书必须载明的内容有（）A.手术指征、手术方式、手术相关风险及并发症B.替代治疗方案、不实施手术的潜在风险C.手术中/手术后可能需要的输血、植入耗材情况D.患者及家属的知情选择意见、签名及时间E.主刀医师及助手的姓名、签名及告知时间答案：ABCDE解析：手术知情同意书需完整涵盖诊疗信息告知、风险提示、替代方案说明、患方选择确认四个核心模块，上述内容缺一不可，严禁出现“出现一切后果医院概不负责”等无效免责条款。4.电子病历系统应当满足的质量管理要求有（）A.为每位患者建立唯一的身份识别标识，实现诊疗信息的全流程关联B.具备操作权限分级管理功能，不同岗位人员仅能在授权范围内开展病历书写、修改、查阅操作C.具备完整的痕迹留存功能，对所有修改、查阅、打印操作全流程留痕可追溯D.具备病历时限质控预警功能，对未按规定时限完成的病历自动提醒E.符合国家数据安全及患者隐私保护要求，严禁违规泄露病历信息答案：ABCDE解析：以上均为2026版规范对电子病历系统的刚性功能要求，未达到上述要求的电子病历系统不得用于临床病历书写。5.首次病程记录必须包含的内容有（）A.病例特点（对患者病史、体征、辅助检查结果的归纳提炼）B.初步诊断及诊断依据C.鉴别诊断及分析D.具体的诊疗计划（含检查、用药、护理、监护等安排）E.患者的家庭经济状况答案：ABCD解析：家庭经济状况不属于首次病程记录的法定必须内容，仅当经济因素影响诊疗方案选择时可在病程中说明，首程必须围绕诊断思维及诊疗安排展开。6.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有（）A.医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱仅包含一项诊疗措施，注明开具时间并由医师签名B.医嘱不得随意涂改，需要取消时应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.口头医嘱仅允许在抢救急危重症患者、手术中使用，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱D.医嘱中使用的药品名称、剂量、用法、频次必须符合国家处方管理规范，不得使用自创缩写E.护士可根据患者病情自行调整医嘱内容答案：ABCD解析：医嘱必须由具备资质的医师开具，护士仅负责执行医嘱，发现医嘱存在错误时需及时向开具医师提出，不得自行调整或修改医嘱。7.下列情形中，需要在病历中如实记录告知沟通情况的有（）A.患者病情出现加重、变化，调整诊疗方案时B.实施手术、有创操作、特殊检查、特殊治疗前C.患者存在较高医疗风险、可能出现并发症时D.患者或家属对诊疗方案存在异议、拒绝配合诊疗时E.患者因个人原因要求自动出院、放弃治疗时答案：ABCDE解析：所有涉及患者诊疗决策、风险告知、意见分歧、特殊选择的情况，都必须在病历中详细记录沟通时间、参与人员、告知内容、患方明确意见，并由医患双方签名确认，避免告知不到位引发的纠纷。8.下列关于转科记录的说法，正确的有（）A.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室经治医师在患者转出前书写完成B.转入记录由转入科室经治医师在患者转入后24小时内书写完成C.转科记录需记录转科原因、转科前病情、转科时的生命体征及注意事项、转入后的诊疗计划D.转科时无需进行床旁交接，仅需通过电子病历传递信息即可E.转科患者的病历资料需随患者同步交接，不得截留答案：ABCE解析：患者转科时必须由转出科室医护人员陪同床旁交接，向转入科室当面说明患者病情、管路、用药、注意事项等情况，严禁仅通过电子病历隔空交接。9.病历书写应当遵循的基本原则有（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用规范的医学术语，通用的外文缩写，不得使用自造简称、俗名C.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确D.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹E.为避免引发纠纷，可适当隐瞒不利的诊疗信息答案：ABCD解析：病历书写必须真实客观，严禁篡改、伪造、隐瞒诊疗信息，否则将依法承担相应的医疗责任及法律责任，错字修改的规范同样适用于纸质病历的书写要求。10.下列关于出院医嘱的内容要求，说法正确的有（）A.需明确出院后继续使用药物的名称、剂量、用法、疗程、注意事项B.需明确饮食、活动、康复训练等生活方式指导内容C.需明确伤口护理、管路护理等居家照护要求D.需明确复诊的时间、地点、复诊时需携带的资料、出现异常情况时的就诊指征E.针对传染性疾病、肿瘤、慢性病等特殊患者，需明确随访的周期及相关注意事项答案：ABCDE解析：出院医嘱是延续性诊疗的核心依据，必须具备可操作性，避免出现“注意休息、不适随诊”等模糊表述，要让患者及家属明确知晓出院后的照护要求及就诊路径。三、判断题（共10题，每题1分，对的打√，错的打×）1.急诊病历书写就诊时间只需精确到小时，无需精确到分钟。（×）解析：急诊病历尤其是危重急诊患者的就诊时间、抢救时间、处置时间均需精确到分钟。2.患者入院3天内确诊的诊断，无需在入院记录的初步诊断中体现，可待确诊后直接写入出院诊断。（×）解析：初步诊断为入院时的诊断判断，后续诊断调整需通过病程记录逐步更新，不得直接修改入院时的初步诊断内容。3.麻醉记录由麻醉医师书写，需记录麻醉全过程的生命体征、麻醉用药、麻醉操作、术中特殊情况等内容，术后即刻完成。（√）4.对于神志清楚、具备完全民事行为能力的患者，即使其授权家属签署知情同意书，也需在病历中留存授权委托书。（√）5.病历归档后，任何人员都不得以任何理由借阅、复印病历。（×）解析：符合规定的病历借阅、复印需履行相应审批流程，患者本人及授权人员有权按规定复印法定范围内的病历资料。6.阶段小结的内容应当包括入院后病情变化、诊疗经过、目前情况、诊断变更、存在问题、后续诊疗计划等，交班前、转科前、手术后可替代阶段小结。（√）7.书写病历时可以使用“症状较前好转”“一般情况可”等模糊表述，无需具体描述症状改善的客观表现。（×）解析：病程记录需体现客观指标，如生命体征变化、症状缓解程度、实验室指标变化等，严禁无依据的模糊表述。8.术前讨论记录需在手术实施前完成，讨论内容涵盖手术指征、手术方案、风险预案、人员安排等，急症抢救手术可在术后及时补记讨论记录。（×）解析：急症抢救手术因病情紧急无法完成术前讨论的，需在术后第一时间补记术前评估及抢救决策过程，常规择期手术必须术前完成讨论。9.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，危重患者护理记录需根据专科护理特点定时记录生命体征、出入量、护理措施、病情观察等内容，时间精确到分钟。（√）10.病历中涉及患者隐私的信息，医务人员需严格保密，非因法定事由不得向第三方泄露。（√）四、案例分析题（共2题，每题20分）1.患者王某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日14:32急诊入院，入院时心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，急诊医师评估后需行急诊PCI治疗，14:40医师准备联系导管室时，患者突发意识丧失、心跳骤停，立即予胸外按压、电除颤、药物复苏等抢救，15:10患者恢复自主心律，15:25医师想起未书写首次病程记录，也未签署急诊PCI及抢救相关知情同意书，于是在抢救结束后15:40补记了抢救记录，同时在首次病程记录中将入院时间记录为14:20，补记的抢救记录未标注补记时间，随后找到患者家属签署知情同意书时，未告知患者抢救过程及目前病情，仅让家属直接在同意书上签字，后续手术记录由第一助手在术后28小时书写完成，手术者未签名。请结合2026版《病历书写基本规范》指出上述案例中存在的病历书写及管理问题，并说明正确做法。参考答案：（1）首程记录未按时限完成：规范要求首次病程记录需在患者入院8小时内完成，该患者14:32入院，15:25仍未书写首程，违反时限要求；正确做法为入院后及时评估，8小时内完成包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划的首程记录，即使启动抢救，也需在抢救前完成核心诊疗信息的初步记录，抢救结束后6小时内补记抢救相关内容。（4分）（2）入院时间记录错误：病历中记录的入院时间为14:20，与实际入院时间14:32不符，存在信息失真问题；正确做法为严格按照患者实际到院接诊时间记录，确保时间线准确，严禁随意调整诊疗时间节点。（4分）（3）抢救记录补记不规范：抢救在15:10结束，15:40补记虽未超出6小时时限，但未标注“补记”字样及补记时间，记录内容无法体现抢救过程的时间节点；正确做法为补记时明确标注补记标识、补记时间，按时间顺序详细记录每一项抢救措施的实施时间、患者反应、参与抢救人员，确保抢救过程可追溯。（4分）（4）知情告知不规范：未在抢救及手术前向家属告知患者病情、抢救措施、手术风险、替代方案等内容，事后让家属签字存在程序瑕疵；正确做法为抢救过程中同步安排医务人员向家属告知病情，确因抢救无法及时签字的，按规定报医疗机构负责人批准后实施抢救，后续补签时需明确告知家属诊疗全过程，将告知内容如实记入病历，由家属签署意见并注明时间。（4分）（5）手术记录不符合规范：手术记录由第一助手书写且术后28小时才完成，手术者未签名，违反“手术者术后24小时内书写手术记录”的要求；正确做法为手术者本人在术后24小时内完成手术记录，详细记录手术过程、术中所见、特殊情况处理，确认无误后签名，严禁超时、代书、漏签名。（4分）2.