参加汶川大地震医疗救治工作的体会(书面发言)

参加汶川大地震医疗救治工作的体会(书面发言)各位领导、各位同仁：今天站在这里回顾2008年汶川特大地震医疗救治的经历，我首先要向所有在地震中遇难的同胞致以最深切的哀悼，向所有参与抗震救灾的医疗同行、解放军指战员、志愿者致以最崇高的敬意。我当时作为XX省人民医院应急医疗救援队第二分队的队长，带领12名医生、18名护士、3名后勤保障人员，于5月13日凌晨4点随省首批救援梯队出发，5月13日下午17点抵达都江堰重灾区，前后在一线参与救治37天，先后转战都江堰、映秀、汶川三个核心救治点，累计参与接诊伤员1276例，开展急诊手术219台，组织伤员后送48批次共872人，全程无1例批量接收伤员漏诊、无1例手术患者术后严重感染、无1例后送伤员途中死亡。这段经历不仅是我职业生涯中最沉甸甸的记忆，更让我对突发公共事件医疗应急体系建设、灾难医学临床实践、应急队伍能力建设有了最直观、最深刻的体会。一、一线医疗救治的核心历程与关键场景回顾我们的救援队抵达都江堰时，城区主干道已经被垮塌建筑堵塞了60%以上，市人民医院门诊楼完全垮塌，住院楼倾斜超过30度，院内原有312名患者和47名医护人员被埋，当地幸存的医护人员已经连续工作了20多个小时，完全处于体力透支状态。我们第一时间在都江堰市体育中心搭建了临时救治点，不到40分钟就完成了分诊区、清创区、手术区、留观区、药品耗材区的分区设置，当时所有急救物资都是随队携带的2车物资，止血包只有120个，一次性手术衣只有80套，抗生素仅够300名伤员3天用量，我们当即启动了物资分级使用机制：止血类、麻醉类、抗感染类核心物资优先供给重伤员，清创类物资按照轻伤登记发放的原则管控，第一天就接诊伤员417名，其中重伤92名，当天紧急开展截肢手术11台、颅脑减压术3台、脏器修补术7台，所有手术均在临时搭建的充气帐篷内完成，地面仅铺了一层防雨布，手术照明靠2台便携式应急灯和4个手电筒，当时没有条件做完整的术前影像学检查，所有诊断基本靠医生的临床经验和体格检查，那一天我们所有队员连续工作了22个小时，没有一个人提出休息，所有人的防护服上都是混合着泥水、伤员血液和消毒液的痕迹。5月16日我们接到指挥部命令，抽调8名医护人员组成攻坚分队，跟随解放军陆路突击队进入映秀镇。当时通往映秀的213国道完全中断，我们每个人背负20公斤的急救物资和个人用品，沿岷江峡谷徒步前进，路上不断遇到余震引发的落石，原本40公里的路程走了11个小时，抵达映秀时整个镇子几乎被夷为平地，当地原有常住人口1万余人，仅幸存2300余人，镇上的卫生院完全被垮塌的山体掩埋，没有任何可用的医疗物资。我们当天就在映秀小学门口的空地上搭建了临时医疗点，第一批送来的伤员有12名，全是被埋超过72小时的幸存者，其中7人已经出现挤压综合征，血钾最高的一名26岁男性患者达到了7.8mmol/L，随时可能出现心脏骤停，我们当时没有血液透析设备，只能采取快速补液、碱化尿液、利尿的保守治疗方案，4名护士24小时轮班监测他的生命体征，每1小时测一次血钾，经过36小时的连续救治，这名患者的血钾降到了5.6mmol/L，后来被直升机后送到成都治疗，最终保住了生命和下肢。在映秀的12天里，我们累计接诊伤员329名，其中挤压综合征患者47名，我们总结出了“早识别、早补液、早碱化、早后送”的四早处理原则，这批患者最终仅有3例需要截肢，远低于当时同类伤情的平均截肢率。5月28日我们接到命令，跟随第二批医疗队进入汶川县城，当时汶川的医疗系统基本瘫痪，县人民医院仅剩下11名医护人员，住院部的药品、耗材几乎耗尽，我们到达后第一件事就是帮助当地恢复常规医疗服务，同时负责周边12个乡村的巡回医疗。我们先后组织了6支巡回医疗小队，徒步进入不通公路的村寨，累计为1200余名受灾群众提供诊疗服务，为37名慢性病患者建立了健康档案，同时开展灾后防疫知识宣传，覆盖群众超过3000人。在汶川的18天里，我们协助当地完成了5000余人次的灾后常见病诊疗，组织了3批共126名伤员的后送工作，帮助县人民医院建立了临时消毒供应室和感染防控体系，为后续医疗队的进驻打下了基础。6月18日我们按照指挥部统一安排撤离一线，撤离前我们把剩余的所有药品、耗材、设备全部捐给了汶川当地的医疗机构，给当地医护人员开展了12次灾难医学应急培训，累计培训当地医护人员147人次。二、灾难医疗救治的核心经验总结这次一线救治的经历，让我对灾难状态下的医疗工作有了完全不同于日常临床的认知，很多在日常工作中理所当然的条件，在灾难现场都是稀缺资源，我们必须跳出常规临床思维，用“效率优先、救命第一、资源最优配置”的原则开展工作，核心经验可以总结为以下五个方面：（一）快速分诊是批量伤员救治的核心前提我们抵达都江堰的第一天，最初半小时因为没有建立统一的分诊标准，大量轻伤患者涌入救治点，占用了很多急救资源，后来我们立即启动了四级颜色分诊制度：用红色标识危重伤（气道梗阻、活动性大出血、颅脑损伤伴脑疝、张力性气胸、休克、挤压综合征等，需要立即干预，1小时内必须得到救治），黄色标识重伤（开放性骨折、大面积软组织损伤、中型颅脑损伤、中度烧伤等，需要在4-6小时内得到救治），绿色标识轻伤（轻微擦伤、扭伤、小型伤口等，可以自行处理或延后处理），黑色标识濒死/已经死亡的伤员。我们安排了2名有10年以上急诊经验的高年资医生负责分诊，每一名伤员进入救治点首先经过分诊台，1分钟内完成分级并佩戴对应颜色的腕带，红区优先安排手术和后送，黄区安排清创和留观，绿区由2名护士负责简单处理后安排自行撤离。这套制度运行后，我们的伤员处置效率提升了3倍，第一天的92名危重伤员全部在1小时内得到了初步处置，没有1例因为等待时间过长死亡，而当时周边没有建立分诊制度的救治点，危重伤员死亡率比我们高出近40%。后来我们在映秀和汶川的救治点全部沿用了这套分诊制度，实践证明，在批量伤员涌入的情况下，集中高年资急诊力量做好前端分诊，是提升整体救治成功率、避免医疗资源浪费的第一核心环节。（二）损伤控制外科理念是灾难现场手术的核心准则日常临床中我们做外科手术，追求的是一期完成definitive治疗，但在灾难现场，医疗资源极度有限，感染风险高，患者往往合并多发伤，一期根治手术不仅会占用大量资源，还会增加患者的死亡风险。我们在一线救治中严格执行损伤控制外科的三级原则：第一阶段优先控制出血和污染，比如肝脏损伤的患者先做填塞止血，消化道穿孔的患者先做造瘘，开放性骨折先做外固定，不追求一期复位和缝合，手术时间控制在90分钟以内，尽可能降低麻醉和手术创伤对患者的打击；第二阶段在留观区纠正酸中毒、低体温、凝血功能障碍“死亡三联征”，通过快速补液、保温、补充凝血因子等方式稳定患者生命体征；第三阶段待患者生命体征平稳、有条件后送或者医疗资源充足时，再做二期根治手术。我们在一线开展的219台急诊手术中，有187台是损伤控制类手术，占比超过85%，这类患者的术后死亡率仅为2.7%，远低于当时国内报道的灾难现场急诊手术平均死亡率11.2%。印象最深的是一名32岁的女性伤员，被垮塌的预制板压伤腹部，送到我们救治点时已经出现失血性休克，血压只有70/40mmHg，术中发现她肝破裂3处，小肠穿孔5处，按照常规手术方式需要做肝部分切除和小肠吻合，至少需要3个小时，我们当时给她做了肝周填塞止血、小肠穿孔修补+临时造瘘，手术仅用了75分钟，术后经过24小时的抗休克治疗，患者生命体征平稳后后送到成都的医院，后来做了二期手术，最终完全康复，半年后还专门给我们医院寄来了感谢信。（三）挤压综合征的早期识别和干预是降低截肢率和死亡率的关键这次地震中，被埋超过24小时的幸存者里，有近30%出现不同程度的挤压综合征，很多伤员被救出时看起来状态很好，但是几个小时后就出现高钾血症、急性肾功能衰竭，甚至突然死亡。我们在映秀接诊的47名挤压综合征患者中，总结出了一套非常实用的早期识别标准：只要是肢体被重物压迫超过1小时，局部有明显肿胀、压痛、皮肤张力增高，不管患者当时有没有自觉症状，都按照挤压综合征高危人群管理，立即建立静脉通路，在救出后1小时内输注生理盐水1500-2000ml，同时输注5%碳酸氢钠250ml碱化尿液，保证每小时尿量超过100ml，同时每2小时监测一次血钾和肌红蛋白，一旦血钾超过6.5mmol/L，立即静脉推注葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖降低血钾，同时尽快安排后送做血液透析。我们用这套标准管理的47名患者中，仅有3例因为肌肉坏死过于严重需要截肢，截肢率仅为6.4%，而当时其他救治点的挤压综合征患者截肢率普遍在20%以上，还有12%的患者因为高钾血症猝死。后来我们把这套经验整理成了《地震灾害挤压综合征现场处置手册》，提交给了当时的抗震救灾指挥部，在全省的救治点推广，后来的数据显示，推广后全省挤压综合征患者的死亡率从15%降到了7%以下。（四）多部门协同是伤员后送和资源调配的核心保障灾难现场的医疗救治绝不是医疗部门单打独斗，必须和解放军、交通、民航、通讯等多个部门密切协同。我们在一线救治期间，建立了“日调度、小时报”的协同机制：每天下午6点和驻地的解放军指挥部、交通部门开调度会，统计当天的伤员数量、危重伤员数量、需要后送的人数，以及第二天的运力情况；每小时向指挥部上报一次红区伤员数量，一旦危重伤员超过现有救治能力，立即申请紧急运力后送。伤员后送过程中，我们严格执行“一人一档、跟车医护、交接签字”的制度：每一名后送的伤员都有一张专门的后送交接单，上面写清楚伤员的基本信息、伤情诊断、已经做过的处置、用药情况、注意事项，每车安排至少1名医生和1名护士跟车，携带急救药品和设备，抵达接收医院后和对方的医护人员当面交接，签字确认后再返回。我们累计后送的872名伤员中，没有1例出现途中病情恶化没有及时处理的情况，没有1例出现伤情信息传递错误的情况，后送途中死亡率为0，这完全得益于多部门的高效协同。印象最深的是5月17日映秀有8名危重伤员需要紧急后送，当时陆路完全不通，我们向指挥部申请了直升机，仅用了40分钟直升机就抵达映秀，20分钟内完成伤员转运，1小时后伤员就抵达了成都的医院，其中有一名颅脑损伤的患者，送到医院时已经出现脑疝，因为后送及时，最终抢救成功，没有留下严重的后遗症。（五）感染防控是灾后医疗救治的重要防线地震后因为环境卫生被破坏、大量开放性伤口、医疗条件有限，气性坏疽、破伤风等特殊感染的风险非常高，一旦出现暴发，会造成大量不必要的死亡。我们从搭建救治点的第一天就建立了严格的感染防控制度：第一，所有伤口清创必须严格执行无菌操作，所有清创后的器械先消毒再清洗，没有高压灭菌条件的就用煮沸消毒30分钟；第二，设立专门的感染隔离区，所有疑似特殊感染的患者全部安排在隔离区，医护人员进入隔离区必须穿隔离服，接触患者后严格手消毒，患者的敷料、生活垃圾全部集中焚烧处理；第三，所有开放性伤口的患者，只要没有禁忌症，一律注射破伤风抗毒素；第四，每天对救治点的所有区域用含氯消毒剂消毒2次，对留观患者的伤口每天换药1次，密切观察有没有感染迹象。我们在一线37天的救治中，仅出现3例气性坏疽患者，全部及时发现并隔离后送，没有出现1例交叉感染，也没有出现传染病暴发的情况。而当时有个别救治点因为没有重视感染防控，出现了气性坏疽的交叉感染，导致多名伤员病情恶化，这个教训非常深刻。三、对我国突发公共卫生事件医疗应急体系建设的启示这次汶川地震的医疗救治实践，既展现了我们制度的优越性，也暴露出当时我们应急体系的很多短板，结合我后来15年参与应急医疗体系建设的经验，我认为有几个方面是未来需要持续优化的：（一）要建立平战结合的应急医疗物资储备体系我们当时抵达都江堰的时候，最大的困难就是物资不足，随队携带的物资仅够2天使用，后续物资因为道路中断送不上来，很多时候只能省着用，甚至出现过10个伤员共用1套止血带的情况。现在我们的应急物资储备体系已经有了很大进步，但还是要进一步优化“国-省-市-县”四级储备结构，按照“常用物资实物储备、特殊物资生产能力储备、紧缺物资跨区域调度储备”的原则，明确每一级的储备品类和数量，比如止血包、抗生素、急救药品这类常用物资，县级储备要满足本地发生重大灾害后3天的使用量，省级储备要满足7天的使用量；像血液透析机、ECMO这类特殊设备，不需要每个地方都大量储备，而是要和生产企业签订应急供货协议，确保发生灾害后24小时内能调运到位；同时要建立全国统一的应急物资调度平台，实时掌握各地的储备情况，一旦发生灾害可以全国统筹调配，避免物资浪费和供应不足的情况。还要建立物资定期轮换制度，避免储备物资过期浪费，我们现在的医院应急储备库，每3个月就会对接近有效期的物资进行轮换，用到日常临床中，同时补充新的物资，保证所有储备物资都在有效期内。（二）要建设专业化、常态化的应急医疗救援队伍当时我们的救援队是临时从各个科室抽调的人员，很多队员没有灾难医学的经验，到了现场之后用了1-2天才适应灾难救治的节奏，甚至有些年轻护士因为现场的惨烈场景出现了心理应激反应，影响了工作。现在我们国家已经建立了多支国家级应急医疗救援队，各省也有自己的省级救援队，但还是要进一步强化队伍的常态化建设：第一，人员要相对固定，每个救援队的队员每年至少要有2个月的时间参加应急培训和演练，不能每次发生灾害都临时抽调；第二，要强化灾难医学的专项培训，内容要包括批量伤员分诊、损伤控制外科技术、挤压综合征处置、野外急救技能、感染防控、心理调适等，不能只懂日常临床技术；第三，要配备专业化的救援装备，每个救援队都要配备可移动的手术室、检验设备、发电设备、通讯设备，具备在没有外部支援的情况下独立开展工作72小时以上的能力；第四，要建立全国统一的应急队伍调度机制，发生重大灾害后可以快速跨区域调派，不需要临时协调。我现在作为省级应急救援队的培训导师，每年都会组织2次全员脱产培训，每次培训15天，其中有7天是野外实战演练，模拟地震、洪涝等灾害场景，让队员完全适应灾难现场的工作环境。（三）要建立分级分类的伤员救治和后送网络汶川地震的时候，我们的伤员后送基本是点对点的，很多危重伤员直接送到了成都的大医院，导致大医院短时间内人满为患，而部分地市的医院床位却有闲置。未来要建立“现场救治点-县级医院-地市定点医院-省级重症医院”的四级救治网络，明确各级的功能定位：现场救治点负责分诊和损伤控制手术，稳定伤员生命体征；县级医院负责接收轻伤和中等伤情的伤员，开展常规治疗；地市定点医院负责接收较重的伤员，开展专科手术；省级重症医院负责接收危重伤员，开展多学科综合治疗。后送的时候按照伤情分级后送，轻伤不后送，重伤优先后送到地市定点医院，危重伤员才后送到省级医院，这样可以避免医疗资源挤兑，提升整体救治效率。同时要建立空地一体的后送体系，偏远地区、交通中断的地区优先用直升机后送，确保危重伤员能够在“黄金时间”内得到有效的专科治疗。（四）要强化基层医疗机构的应急能力建设这次地震中，很多基层医疗机构的医护人员是第一时间参与救援的力量，但他们的应急能力普遍不足，很多人不会处理挤压综合征，不会做损伤控制手术，也没有应急物资储备。未来要把应急能力建设作为基层医疗机构的重要考核内容，定期对基层医护人员开展应急技能培训，每个乡镇卫生院至少要有2-3名经过专业培训的应急医护人员，每个村医都要掌握基本的急救技能和灾后防疫知识。同时要给基层医疗机构配备基本的应急物资储备，包括止血包、急救药品、消毒物资等，确保发生灾害后基层能够第一时间开展自救，为后续救援队的抵达争取时间。我们省现在已经实现了所有乡镇卫生院的应急物资储备全覆盖，每年都会