肠结核与结核性腹膜炎7教学教材

肠结核与结核性腹膜炎7经口感染:开放性肺结核或喉结核

未消毒的牛奶或乳制品

与开放性肺结核病人共餐血行播散:粟粒性肺结核直接蔓延:腹腔内结核

发病机理(感染途径)好发部位

主要为回盲部（原因：肠内容物停留久；淋巴组织丰富)，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等，少数见于直肠，偶见于胃、食管。病理分型

取决于细菌数量和毒力、机体免疫力、过敏反应程度溃疡型增殖型混合型病理溃疡型肠结核结核分枝杆菌溃疡肠壁集合淋巴组、局部充血、水肿、炎症渗出干酪样坏死横行、不规则深浅不一出血、穿孔少可致肠管变形、肠梗阻增殖型肠结核结核肉芽肿及纤维组织增生肠壁增厚变硬或瘤样肿物突入肠腔肠腔狭窄、梗阻混合型肠结核兼有溃疡型和增殖型病变

腹痛:右下腹或脐周，痉挛痛，餐后加重，便后缓解

腹泻与便秘:腹泻多见于溃疡型、便秘多见于增殖型、也可腹泻与便秘交替

腹部肿块:主要见于增殖型，溃疡型、肠系膜淋巴结核亦可见

全身症状:结核毒血症、肠外结核表现

临床表现并发症肠梗阻

（多见)瘘管、腹腔脓肿（少)肠穿孔、肠出血（少)实验室和其他检查

常规检查:血液、粪便、结核菌素试验X线检查

纤维结肠镜检查

血常规

可有贫血

血沉

增快PPD试验（结核菌素试验)阳性或强阳性常规检查X线钡餐造影或钡灌肠检查溃疡型肠结核可见X线钡影跳跃征(Sterlingsign)黏膜皱襞粗乱、肠壁不规则、锯齿状、肠腔狭窄、肠段缩短、变形、回肠盲肠正常角度消失等

可见病变肠段粘膜充血、水肿、溃疡（横行、边缘呈鼠咬状)或结节状肿物或炎性息肉、肠腔狭窄等

组织学检查具有确诊价值：干酪样坏死、结核分枝杆菌结肠镜检查溃疡升结肠结核（溃疡型)溃疡肉芽增生回盲部结核:溃疡为主

中青年患者有肠外结核

腹痛、腹泻、腹胀、右下腹压痛、腹部肿块或不明原因的肠梗阻，结核毒血症X线小肠钡餐（跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄)

结肠镜检查（黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄)PPD试验强阳性

组织活检（干酪性肉芽肿)可以确诊

试验性抗痨治疗（2～6周)有效

必要时剖腹探查诊断和鉴别诊断诊断依据Crohn病

右侧结肠癌

阿米巴痢疾

血吸虫病

其他:恶性淋巴瘤等

鉴别诊断项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无病程缓解与复发倾向不明显缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段分布常无有溃疡形态常呈横行、浅表而不规则多呈纵行、裂隙状活检抗酸杆菌阳性有助诊断见干酪样肉芽肿可确诊抗酸杆菌阴性无干酪样肉芽肿结核菌素试验强阳性倾向肠结核诊断一般不呈强阳性抗结核治疗症状明显改善、内镜所见改善/好转症状多无明显改善、内镜所见无改善手术切除肠段及常系膜淋巴结病理组织学活检见干酪样肉芽肿可确诊均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核肠结核与Crohn病的鉴别消除症状

改善全身情况

促进病灶愈合

防治并发症治疗目的

休息与营养

抗结核治疗：原则同肺结核（早期、规律、全程、适量、联合)

对症治疗：止痛、维持水电解质平衡

手术治疗：完全性肠梗阻、急性肠穿孔、

肠道大出血、

诊断困难需剖腹探查时

治疗影响预后的有关因素早期诊断及时治疗充分剂量、足够疗程抗痨预后着重肠外结核的早期诊断和及时治疗肺结核患者不吞咽痰液、保持排便通畅提倡使用公筷进餐牛奶要消毒预防复习思考题1、试述肠结核的临床表现及诊断依据。2、结核性腹膜炎的诊断要点有哪些？3、结核性腹膜炎的腹水实验室检查有何特点？4.右下腹包块排便习惯改变除肠结核外还应考虑哪些疾病？第二节结核性腹膜炎

TuberculousPeritonitis

过去较常见现在患病率比解放初期减少近年来继续下降中青年多见,女性>男性,男女比为1:2发病情况由结核分枝杆菌引起的腹膜慢性弥漫性感染。概述定义病因

结核分枝杆菌感染途径

直接蔓延—腹腔内的结核病灶如肠系膜淋巴结、输卵管、肠结核等

血行播散—肺结核、骨关节、睾丸结核等,可并发结脑、结核性多腔膜炎等病因和发病机制

渗出型

腹膜充血水肿,表面有纤维蛋白渗出物为特征,腹水少或中等量。

粘连型

有大量纤维组织增生,腹膜、肠系膜明显增厚。

干酪型

以干酪样坏死病变为主

混合型病理根据病理解剖特点分型,以渗出、粘连型为多见症状

结核毒血症--发热、盗汗、消瘦、贫血、乏力

腹痛--为持续隐痛或钝痛，脐周或下腹为主

腹泻--3-4次/天，糊样。部分腹泻与便秘交替

腹胀--腹水、毒血症、腹膜炎、肠功能紊乱引起腹部体征

腹壁柔韧感或压痛、反跳痛

腹部肿块

肠管、淋巴结、脓肿所致

腹水:少量至中等量，移动性浊音阳性

临床表现

肠梗阻

粘连型多见

肠瘘

多见于干酪型,常有腹腔脓肿并发症血象

可有贫血

血沉

增快

PPD试验

阳性或强阳性

腹部B超

腹水

腹水检查

渗出液,淋巴细胞为主,ADAX线腹平片及胃肠钡餐检查

腹腔镜及腹膜活检病理检查可确诊实验室和其他检查

诊断

中青年、结核病史伴其他器官结核证据

长期不明原因发热，伴腹胀、腹痛、腹水、腹壁柔韧感、腹部肿块

腹水呈渗出液，淋巴细胞为主，普通菌培养（-)X线钡餐检查发现肠粘连PPD试验强阳性

试验性抗痨有效诊断和鉴别诊断腹水为主