重症缺血性脑卒中护理指南2026

重症缺血性脑卒中护理指南01CONTENTS020304多维度监测护理多系统功能支持护理并发症防治护理早期康复护理多维度监测护理010203生命体征监测患者入住监护室后应立即监测心率、呼吸频率、血氧饱和度等，通过持续心电监护早期识别心房颤动、室性心动过速等心律失常，同时密切观察呼吸节律及血氧变化，及时通知医生并采取应对措施。持续心电监护与呼吸监测无创血压监测时首选血压较高一侧肢体作为测量参照臂，动态监测血压至少每4小时1次，测量前确保患者体位正确、处于安静状态，以排除干扰与误差，保障血压数据的准确性和可靠性。无创血压监测与动态测量溶栓、取栓术后24小时内应加密监测血压：术后2小时内每15分钟1次，2至8小时每30分钟1次，8至24小时每小时1次；体温超过38.0℃时动态监测，体温正常者至少每4小时监测1次。溶栓取栓术后及发热患者监测频率意识状态及瞳孔动态评估神经功能缺损程度评定实验室与影像学检查配合监测采用格拉斯哥昏迷评分量表和（或）全面无反应性量表动态监测意识状态，疑似脑干病变或机械通气患者优先使用全面无反应性量表；出现意识障碍加重或瞳孔异常时，立即通知医生并每15分钟评估一次。协同医生采用美国国立卫生研究院卒中量表等已验证的卒中量表，动态评定患者神经功能缺损程度，明确卒中严重性，为病情变化判断和护理决策提供量化依据，并连续追踪评估结果以指导后续干预。遵医嘱及时采集血常规、电解质等标本并追踪变化趋势；外出检查前评估转运风险并配备相应人员设备；头部影像提示颅内压增高征象时，持续关注临床表现，做好应急准备并配合医生紧急处理。神经功能监测010203遵医嘱及时采集血常规、电解质等实验室标本，严格确保标本质量合格，并动态追踪患者内环境指标变化趋势，以便早期识别电解质紊乱、感染等异常情况，为临床诊疗与护理决策提供及时、准确的依据。患者外出检查前，应协同医生充分评估转运风险，根据评估结果确定转运人员、急救设备及药品配备，确保转运途中生命体征稳定，并做好突发状况的应急处理准备，保障患者检查过程中的安全。头部CT或MRI提示脑组织肿胀、脑沟脑裂变小或消失、脑室或脑池受压变形、中线结构移位等颅内压增高征象时，应持续关注患者临床表现，做好抢救应急准备，必要时配合医生紧急处理，防止病情恶化。实验室标本规范采集与内环境监测外出检查转运风险评估与准备神经影像学征象观察与应急处理实验室影像检查多系统功能支持护理010302患者入监护室后应立即评估气道通畅性，维持血氧饱和度≥94%，必要时遵医嘱给予氧疗。若气道保护反射减弱或消失，应抬高床头30°，存在舌后坠时采用头高侧卧位或口咽通气道，确保气道安全。出现急性意识障碍、呼吸衰竭时立即配合气管插管，必要时机械通气。建立人工气道推荐使用带声门下吸引功能的气囊导管，定时清除气囊上滞留物，及时清理气道内分泌物，并根据分泌物性状动态调整湿化方案。有创机械通气患者病情稳定且自主呼吸恢复时，应与医生共同评估拔管时机并配合拔管。若拔管失败或插管超过14天，医生决策实施气管切开时，需做好术前准备与术中配合，保障患者安全。气道通畅评估与氧疗护理人工气道建立与维护拔管与气管切开配合气道管理与氧疗010203血压血糖管理患者应动态监测血压，至少每4小时1次，溶栓取栓术后24小时内需增加监测频次。血压持续升高且收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg时，遵医嘱启动降压，逐步将血压降低5%~15%，避免骤降。拟行溶栓、取栓患者术前血压应<180/100mmHg，术后无出血转化者维持动脉压>85mmHg。溶栓后24小时内维持血压<180/105mmHg，血管完全再通者收缩压控制在140~180mmHg，避免强化降压至120mmHg以下。建议控制随机血糖目标值为7.8~10.0mmol/L，血糖>10.0mmol/L时启动胰岛素泵注治疗，稳定后每2~4小时监测1次。血糖<3.3mmol/L时立即补糖，每15~30分钟监测直至纠正，并观察意识状态。血压动态监测与降压目标围手术期血压精细管理血糖控制与异常处理营养风险筛查与支持时机肠内营养实施与吞咽功能管理镇静镇痛评估与给药护理患者入ICU24h内完成营养风险筛查，24~48h内启动营养支持。使用危重症营养风险评分等工具评估，根据AGI分级选择肠内营养，确保及时干预。采用AGI评估胃肠功能，Ⅰ~Ⅱ级可肠内营养，Ⅳ级不推荐。管饲首选鼻胃管，不耐受者用幽门后喂养。经口进食前用改良洼田饮水试验评定吞咽功能，确保安全。出现疼痛、躁动、人机不同步时遵医嘱启动镇静镇痛。经静脉给药需核查配伍禁忌，推荐微量泵精准控制，动态评估效果，关注呼吸抑制等不良反应，采用合适评估工具。营养与镇静镇痛并发症防治护理需掌握颅内压增高的临床症状及典型影像学特征，当患者出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍加深或双侧瞳孔不等大时，应至少每15分钟评估一次意识、瞳孔和生命体征，及时告知医生并配合紧急处理。持续将床头抬高30°，保持头部中立位，翻身时维持床头抬高15°，头颈肩处于同一直线。避免头颈部过度扭曲、发热、癫痫、呼吸道不通畅、便秘等加重因素，吸痰、振动排痰等操作应动作轻柔且尽量缩短时间。有创颅内压监测正常范围为5~15mmHg，超过20mmHg应及时告知医生。脱水治疗时需监测尿液性状、24小时液体出入量、电解质、肾功能、血常规及凝血功能，发现异常立即通知医生；去骨瓣减压术后避免骨窗受压，观察敷料及引流情况。颅内压增高病情监测与预警体位管理与颅内压控制有创颅内压监测与治疗配合颅内压增高护理010203头部影像学提示出血转化、脑水肿加重、梗死范围扩大或新发出血时，需高度警惕痫性发作风险。应密切观察病情变化，做好防范准备，及时通知医生。识别痫性发作高危因素依据脑电图监测结果及临床表现明确发作类型，如惊厥性/非惊厥性发作、急性症状性发作或癫痫持续状态等，以便针对性地做好紧急处理准备。明确痫性发作类型一旦确诊或疑似痫性发作，应遵循现有指南配合医生紧急处理，根据临床发作特征遵医嘱尽早给予抗癫痫药物，以控制发作，改善患者预后。紧急处理与早期用药痫性发作处理肺炎风险防范与气道管理肺炎识别与感染控制静脉血栓栓塞症预防与监测重症缺血性脑卒中患者需警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎，应加强气道管理，早期评估吞咽困难与误吸风险，并定期进行口腔护理，减少口咽部微生物定植，降低感染发生风险。患者若出现发热、呼吸道症状加重或氧合下降等疑似肺部感染表现，应配合医生完善病原学检查，并根据药物敏感试验结果遵医嘱使用抗菌药物，同时持续监测病情变化，确保及时有效的感染控制。应明确患者静脉血栓栓塞症风险分级，观察有无肢体肿胀、疼痛、皮温升高及浅静脉显露等深静脉血栓征象，对活动受限且无禁忌证者尽早使用间歇性充气加压泵，每日至少18小时，并鼓励早期活动。肺炎与血栓预防早期康复护理病情稳定后尽早启动康复康复训练前充分评估耐受性训练中密切监测并暂停指征患者病情稳定，即生命体征平稳、症状体征不再进展后，应尽早开展个体化康复训练。早期康复有助于改善神经功能与预后，但需把握启动时机，避免在病情急性进展期强行干预。康复训练前需全面评估患者的耐受性，包括神经功能、生命体征及颅内压状况。评估合格后方可实施训练，以确保安全可控。对意识障碍、血流动力学不稳定或颅内压增高风险者，应谨慎选择康复强度与内容。训练过程中需密切观察患者意识水平、生命体征及颅内压变化。若出现意识水平下降、新发神经功能缺损、血压骤变、头痛呕吐等加重表现，应立即暂停康复训练，恢复平卧位，并通知医生处理，保证患者安全。康复启动时机康复训练应聚焦体位管理，患者病情稳定后尽早开展良肢位摆放，注意头颈肩保持同一直线，避免压迫骨窗及患侧肢体，以预防继发性损伤，为后续康复奠定基础。在安全可控原则下，早期进行关节活动度维持训练，防止关节僵硬和肌肉萎缩；同时开展呼吸功能训练，改善肺通气，降低肺部感染风险，训练中密切观察生命体征及颅内压变化。早期完成吞咽功能评估与训练，减少误吸和肺炎发生；同步开展意识与认知促醒，以及膀胱与直肠功能管理，促进神经功能恢复，提升患者整体康复效果。体位管理与良肢位摆放关节活动度维持与呼吸功能训练吞咽功能评估与意识认知促醒康复训练内容010203安全监控原则患者入院后立即持续监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度及体温，动态记录变化，早期识别心律失常、发热等异常，及时通知医生并采取应对措施，确保监测频率符合规范。