2026年病历书写基本规范测试题(题库)含参考答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)含参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据病历书写基本规范，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方法是：A.使用涂改液覆盖B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在原错误字迹上双线划去，并注明修改时间及修改人签名D.重新抄写整页病历答案：C。解析：病历书写应规范，修改错字时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：根据规范，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。美观并非病历书写的基本原则。4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其（）签字。A.主治医生代签B.科室主任代签C.近亲属D.授权的人员答案：D。解析：患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。7.下列人员中，无权修改运行病历的是（）。A.书写病历的医师本人B.上级医师C.科室主任D.医疗质量管理部门人员答案：D。解析：运行病历的修改应由书写者本人或上级医务人员按照规范进行修改。医疗质量管理部门人员负责病历质量的监控，但无权直接修改运行病历内容。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C。解析：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。记录时间应具体到分钟。9.出院记录中，入院情况不包括（）。A.主诉B.现病史C.既往史D.出院医嘱答案：D。解析：出院记录内容包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱属于出院记录的另一部分内容，不属于入院情况。10.关于打印病历，以下说法错误的是（）。A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印B.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求C.打印病历编辑过程中可以进行错字删除或替换，系统不保留修改痕迹D.打印病历由相应医务人员手写签名答案：C。解析：打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历应确保其唯一标识，系统应能显示完整的修改痕迹。11.主诉的书写要求是（）。A.主要症状或体征及持续时间B.患者就诊的主要原因及持续时间C.患者本次就诊最主要的症状（或体征）及持续时间D.患者本次就诊最主要的诊断及持续时间答案：C。解析：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求精炼，一般不超过20个字，能导出第一诊断。12.现病史中不包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.个人史及婚育史D.伴随症状答案：C。解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。个人史及婚育史属于既往史的一部分。13.既往史不包括（）。A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D。解析：既往史包括患者既往的健康状况和疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。家族遗传病史应单独在“家族史”中记录。14.体格检查中，生命体征不包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.身高体重答案：D。解析：生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压。身高体重属于一般情况。15.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当（）。A.按重要程度主次顺序排列B.按疾病发生的时间顺序排列C.按病因诊断、病理生理诊断、病理解剖诊断的顺序排列D.主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后答案：D。解析：初步诊断应主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后。对待查病例应列出可能性较大的诊断。16.首次病程记录中，病例特点不包括（）。A.患者一般情况B.病史和体格检查的阳性发现C.有鉴别诊断意义的阴性症状和体征D.拟进行的全部辅助检查项目答案：D。解析：病例特点包括患者的一般情况、病史、体格检查、辅助检查等阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性体征。拟进行的检查属于诊疗计划内容。17.关于上级医师查房记录，错误的是（）。A.应在病程记录中明确标记，如“科主任查房记录”B.记录上级医师对病情的分析和诊疗意见C.记录者必须是查房的上级医师本人D.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成答案：C。解析：上级医师查房记录可以由经治医师书写，但应体现查房医师的姓名及专业技术职务，并记录查房医师对病情的分析和诊疗意见。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在72小时内完成。18.关于会诊记录，以下说法正确的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后12小时内完成C.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场D.会诊记录不需归入病历保存答案：A。解析：申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场。会诊记录应归入病历中保存。19.下列哪项不属于“病危”患者病程记录的书写频次要求？A.随时记录病情变化B.每天至少记录1次C.记录时间具体到分钟D.至少2天记录一次答案：D。解析：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。“至少2天记录一次”是对病重患者的要求。20.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当（）。A.可以不告知患者，但必须告知患者近亲属B.将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录C.由医疗机构负责人直接签署同意书D.可以不签署知情同意书答案：B。解析：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据病历书写基本规范，下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.取得执业资格并在本院注册的进修医师E.见习医师答案：A、D。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当由经治医师或值班医师在患者入院后24小时内完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。因此，实习、试用期、见习医师书写的入院记录需经合法执业医师审阅修改，不能独立完成。2.关于病历书写文字要求，正确的是（）。A.应当使用中文B.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.可以使用自创的简化字D.应使用规范汉字，避免使用方言、俚语E.可以使用已废除的异体字答案：A、B、D。解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应使用规范汉字，避免使用方言、俚语。不得使用自创字、已废除的异体字或简写字，错别字也应按规定修改。3.下列哪些属于病历书写中应记录的时间内容，并需具体到分钟？（）A.患者入院时间B.患者死亡时间C.抢救记录中的抢救措施实施时间D.日常病程记录时间E.医嘱下达时间答案：A、B、C。解析：患者入院时间、死亡时间、抢救记录中的各项抢救措施实施时间、手术时间、麻醉时间等需要记录到分钟。日常病程记录时间一般记录到日，对病危患者随时记录的时间应具体到分钟。医嘱下达时间在医嘱单中记录到分钟。4.下列哪些情况需在病程记录中另立专页书写？（）A.术前小结B.麻醉记录C.疑难病例讨论记录D.日常病程记录E.出院记录答案：A、B、C。解析：病程记录中的某些特定记录项目，如术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等，通常需要另页书写。日常病程记录在病程记录页中连续书写。出院记录单独成页。5.关于医嘱，下列说法正确的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名D.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等E.一般情况下，医师不得下达口头医嘱答案：A、B、C、D、E。解析：所有选项均符合病历书写基本规范中关于医嘱的规定。长期医嘱和临时医嘱单内容完整，书写规范。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。6.下列哪些内容属于出院记录中“诊疗经过”应包括的要点？（）A.入院后病情演变过程B.主要检查结果C.主要治疗方法（药物、手术等）及其疗效D.出院时情况E.出院诊断答案：A、B、C。解析：诊疗经过应简要总结入院后病情演变、检查化验主要结果、诊断、主要治疗方法（药物、手术等）及其疗效。出院时情况和出院诊断是出院记录中单独的部分。7.关于病历的签名，以下说法正确的有（）。A.实习医务人员书写的病历，应当由经治医师审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收机构认定后书写的病历，可以不用带教医师签名C.病历中所有的签名必须清晰可辨D.电子病历应采用可靠的电子签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：A、C、D、E。解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收机构根据其胜任情况认定后书写病历，其书写的病历也需经指导医师或上级医师审阅签名。所有签名应清晰可辨。电子病历应符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求，采用可靠的电子签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8.下列哪些属于手术安全核查记录必须包括的内容？（）A.患者身份（姓名、性别、年龄）B.手术方式C.手术部位与标识D.麻醉安全检查情况E.皮肤是否完整、术野皮肤准备情况答案：A、B、C、D、E。解析：手术安全核查记录需包括患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。9.关于病历的归档与管理，以下说法正确的有（）。A.住院病历在患者出院后由所在病区负责集中、统一保管B.住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管C.患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管D.病历归档后，任何人不得随意修改E.患者及代理人有权复印其门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志等答案：B、C、D、E。解析：患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。归档病历不得随意修改。患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手