2026年病历书写规范考题(附答案)

2026年病历书写规范考题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、美观答案：D4.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的近亲属C.医疗机构负责人D.患者本人或其法定代理人、或被授权人、或近亲属（符合规定情形时）答案：D5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B8.下列哪项是住院病历首页中必须填写的内容？（）A.血型B.药物过敏史C.身份证号D.以上都是答案：D9.关于病历的修改，以下说法正确的是（）A.上级医师可以随意修改下级医师的病历B.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救后一周内补记D.电子病历的修改，系统可以不保留修改痕迹答案：B10.患者入院后，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内答案：B11.关于“出院记录”中的“出院诊断”书写，以下哪项正确？（）A.按主要诊断、其他诊断的顺序书写B.只写主要诊断C.按诊断的难易程度排序D.按治疗时间长短排序答案：A12.下列哪项不属于“入院记录”中“既往史”应包含的内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A14.关于“医嘱”的书写，以下哪项是错误的？（）A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名D.临时医嘱有效时间超过12小时答案：D15.患者因同一疾病再次入住同一医疗机构时，可以复制并使用既往住院病历中的（）部分。A.入院记录B.首次病程记录C.日常病程记录D.出院记录答案：A16.“疑难病例讨论记录”的内容不包括（）A.讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务B.具体讨论意见C.主持人小结D.所有参加人员的亲笔签名答案：D17.下列哪项是“手术安全核查记录”必须由三方核对并签字确认的环节？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.以上都是答案：D18.关于“辅助检查报告单”，以下说法正确的是（）A.报告单归入门诊病历，住院病历中无需粘贴B.住院期间的辅助检查报告单应按规定及时归入住院病历C.只有异常的辅助检查报告单才需要归入病历D.辅助检查报告单由检验科室保存，临床科室无需管理答案：B19.患者拒绝或放弃医疗活动时，医师应当在病程记录中详细记录，并要求（）签字确认。A.患者本人B.患者近亲属C.患者本人或其法定代理人、或被授权人D.医院行政人员答案：C20.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于“入院记录”中“现病史”应围绕主诉进行描述的重点？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）D.患者的工作单位及职务E.诊治经过及结果答案：A,B,C,E2.关于病历书写的时间要求，以下哪些是正确的？（）A.入院记录应在患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成C.接班记录应在接班后24小时内完成D.转科记录应在转科前完成（紧急情况除外）E.阶段小结应在住院满30天时书写答案：A,B,C3.下列哪些情况下的“知情同意书”签署是有效的？（）A.患者为完全民事行为能力人，意识清楚，自行签署B.患者为限制民事行为能力人，其监护人签署C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人签字D.患者昏迷，其配偶签署E.患者明确表示不同意，但家属强烈要求并签字答案：A,B,C,D4.下列哪些属于“病程记录”的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见及执行情况E.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D,E5.关于“出院记录”的书写，以下哪些要求是正确的？（）A.出院记录在患者出院后24小时内完成B.入院情况应简要记录本次入院主诉、入院时主要症状、体征及有意义的辅助检查结果C.出院诊断应与病案首页上的诊断一致D.出院医嘱应包括注意事项、建议、带药情况及复查时间E.出院记录需经主治医师审核签名答案：A,B,C,D,E6.病历书写中，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等。但以下哪些情况不得使用缩写？（）A.医嘱中的药物名称B.体格检查的部位描述C.诊断名称D.入院记录的主诉E.手术名称答案：A,D7.下列哪些人员有权复印或复制患者的客观性病历资料？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构工作人员（凭合同及患者授权）D.患者的朋友E.公检法部门（履行法定程序）答案：A,B,C,E8.关于“死亡记录”的书写，必须包含以下哪些内容？（）A.入院日期、死亡日期（具体到分钟）B.入院情况、入院诊断、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.患者家属对死亡的态度E.记录医师签名答案：A,B,C,E9.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。以下哪些行为是电子病历管理所禁止的？（）A.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认B.实习医务人员记录的内容，经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并予确认C.医务人员私自篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历资料D.电子病历归档后，原则上不得修改。特殊情况下确需修改的，需经特定流程并保留修改痕迹E.为他人冒用、盗用身份提供便利答案：C,E10.一份完整的手术记录，其内容必须包括（）A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）B.手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理D.手术起止时间、患者术后情况E.术中出血量、输血量、输液量，切除标本送检情况答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录中的“主诉”是指促使患者就诊的______（症状、体征）及持续时间。答案：主要4.“既往史”包括患者既往的______、______、______、输血史、食物或药物过敏史等。答案：疾病史（或健康状况），手术外伤史，预防接种史（顺序可调）5.日常病程记录中，对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：26.会诊记录单应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：487.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治8.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当另页书写，内容包括患者一般情况、______、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：术前特殊情况9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。其内容需包括输血指征、拟输血成分、______、及替代治疗方案等。答案：输血风险10.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由______医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。答案：经治11.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。______医嘱有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。答案：长期12.住院病案首页应当按照《______》的规定填写。答案：住院病案首页数据填写质量规范（或类似规范性文件名称，如“卫生部规定”等符合当前规范的具体名称，此处为标准答案格式）13.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：614.医疗机构打印的电子病历纸质版本，其格式、内容、归档保存等要求，应当与______病历保持一致。答案：纸质15.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。病历记录又分为初诊病历记录和______病历记录。答案：复诊四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“入院记录”中“现病史”的书写应包括哪些主要内容？答案：现病史的书写应包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。应围绕主诉，按时间顺序书写。2.简述在哪些情况下，可以由患者近亲属签署知情同意书？答案：根据《病历书写基本规范》，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。3.简述“出院记录”中“入院情况”和“诊疗经过”的书写要点。答案：入院情况：应简要记录患者本次入院的主诉、入院时主要的症状、体征及有意义的辅助检查结果。诊疗经过：应简要总结住院期间病情演变过程、检查化验主要结果、接受的主要治疗方法（手术名称、药物名称等）及其关键时间点、疗效反应等。4.简述电子病历修改与纸质病历修改要求的异同。答案：相同点：都必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，任何修改不得掩盖或去除原始信息。不同点：纸质病历修改要求用双线划改，注明修改时间和签名。电子病历的修改，系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗机构医务部门批准后进行修改，并保留修改痕迹。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院后心电图提示“急性前壁心肌梗死”，医师立即与家属沟通，告知需行急诊冠状动脉介入治疗（PCI），并签署了知情同意书。手术于16:00开始，17:30结束。术后患者安返病房。作为管床医师，请列出你在患者入院后24小时内需要完成的核心病历文书名称及其完成时限要求。答案：在患者入院后24小时内需要完成的核心病历文书及时限如下：（1）入院记录：应在患者入院后24小时内完成。（需包含现病史、既往史、体格检查、初步诊断等）（2）首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。（需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划）（3）手术记录：应在术后24小时内完成。（由手术者或第一助手书写）（4）术后首次病程记录：应在术后即刻完成。（由参加手术的医师书写）（5）抢救记录（如术中发生抢救）：应在抢救结束后6小时内据实补记。（6）日常病程记录：根据患者病情（术后、病重）按要求记录，病重患者至少每天一次。（7）医嘱单：及时开具长期医嘱和临时医嘱。（8）辅助检查报告单：及时归入病历。（9）知情同意书（急诊PCI手术知情同意书）：手术前已完成签署。（10）输血治疗知情同意书（如