2026年病历书写考试试题及答案

2026年病历书写考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，关于病历书写中日期和时间的记录，以下哪项是正确的？A.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。B.日期采用年-月-日格式，时间采用12小时制记录。C.急诊、抢救等记录时间可精确到分钟。D.病历记录时间以患者入院时间为准，后续记录不必精确到分钟。答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.关于病历书写中“主诉”的描述，下列哪项是错误的？A.主诉是促使患者本次就诊最主要的症状或体征及其持续时间。B.主诉应简明扼要，一般不超过20个字。C.主诉应使用诊断名称，如“发现高血压1年”。D.主诉能导出第一诊断。答案：C4.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少多长时间记录一次？A.每天1次B.每天2次C.每班1次D.随时记录，每天至少1次答案：D5.患者因病情需要转科时，应当由谁书写转科记录？A.接收科室医师B.转出科室医师C.主治医师D.科室主任答案：B6.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C7.关于“既往史”的书写，下列哪项内容不应包括在内？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史D.家族成员的健康状况答案：D8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B9.下列哪项不是手术安全核查记录必须包含的内容？A.患者身份B.手术部位C.手术方式D.手术费用答案：D10.关于“出院记录”中的“出院诊断”，以下哪项是正确的？A.只写主要诊断即可。B.按疾病的主次顺序书写，与入院诊断无关。C.应包括所有中西医诊断，并应与入院诊断、病理诊断等相符。D.由主治医师一人确定即可。答案：C11.下列关于“医嘱”的说法，正确的是：A.长期医嘱的有效期超过48小时。B.临时医嘱一般只执行一次。C.医嘱内容可以涂改，但需签名确认。D.口头医嘱仅适用于夜班护士执行。答案：B12.在体格检查记录中，对于阳性体征和重要的阴性体征，应当：A.只记录阳性体征。B.只记录与主诉相关的体征。C.详细描述。D.使用“未见异常”概括。答案：C13.下列关于“疑难病例讨论记录”的书写，错误的是：A.记录讨论日期、地点、参加人员及专业技术职务。B.详细记录每位发言者的具体意见。C.重点记录讨论后的总结性意见。D.主持人需审核并签名。答案：B（应记录讨论意见，但非逐字逐句记录每位发言者）14.患者对诊疗活动有异议，并拒绝接受某项检查或治疗时，医师应当：A.强制患者接受。B.在病程记录中详细说明，并由患者签署知情不同意书。C.无需记录，按患者意愿执行。D.报告上级医师后，由上级医师决定。答案：B15.“术前小结”应在何时完成？A.患者决定手术后B.手术前1天C.手术开始前D.患者签署手术同意书后答案：C16.关于“会诊记录”，以下哪项描述不正确？A.申请会诊记录应简要说明病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的。B.会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。C.常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后48小时内完成。D.急会诊时会诊医师应在申请发出后10分钟内到场。答案：C（常规会诊意见记录应在会诊申请发出后24小时内完成）17.下列哪项是“病程记录”的核心内容？A.患者的一般情况B.患者家属的意见C.对患者病情和诊疗过程的分析、评估及计划D.医疗费用情况答案：C18.关于“麻醉术前访视记录”，以下哪项不是必须包含的？A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号。B.患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果。C.拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证。D.麻醉药品的详细进货渠道。答案：D19.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是：A.用涂改液覆盖。B.用刀片刮去。C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人签名。D.重新抄写整页病历。答案：C20.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，可靠的电子病历签名必须符合：A.手写签名扫描件。B.符合《电子签名法》要求的可靠的电子签名。C.科室统一密码。D.系统自动生成。答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些内容属于入院记录中“现病史”应记述的范畴？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况。B.伴随症状。C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）。D.本次发病前的健康状况。E.诊治经过及结果。答案：ABCE2.关于“手术记录”，下列哪些说法是正确的？A.手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，但需有术者签名。B.应当在术后12小时内完成。C.应记录患者一般情况、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名。D.应详细记录手术过程、出现的问题及处理、术毕情况。E.麻醉方式不是必须记录的内容。答案：ACD3.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。B.临床试验性检查和治疗。C.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。D.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗。答案：ABD4.关于“出院记录”的书写，必须包含以下哪些项目？A.主诉、入院情况、入院诊断。B.诊疗经过、出院诊断。C.出院情况、出院医嘱。D.医师签名。E.详细的每日用药清单。答案：ABCD5.下列哪些属于“病历”的范畴？A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单、医嘱单D.医学影像检查资料、病理资料E.护理记录答案：ABCDE6.下列关于“知情同意书”签署的说法，正确的有：A.需由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署。C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署。D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。E.紧急情况下，无需任何签字即可进行抢救性操作。答案：ABCD7.日常病程记录的内容可以包括：A.患者病情变化情况。B.重要的辅助检查结果及临床意义。C.上级医师查房意见、会诊意见。D.采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由。E.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿。答案：ABCDE8.关于“死亡病例讨论记录”，以下哪些内容是必须的？A.讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。B.患者入院日期、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。C.讨论目的。D.参加人员的发言记录（摘要）。E.讨论结论（死亡原因分析、诊疗护理过程总结、经验教训）。答案：ABDE9.下列哪些是病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。C.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，或使用符合要求的电子病历。D.出现错字时，采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。E.病历书写应使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：ABCE10.一份完整的“住院病案首页”信息，对于下列哪些方面具有重要意义？A.医疗质量管理与评价。B.临床医学研究。C.医院管理与决策支持。D.医疗费用结算与医保支付。E.医疗纠纷处理与司法鉴定。答案：ABCDE三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和___________可以使用。答案：无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后___________小时内完成。答案：243.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和___________。答案：诊疗计划4.上级医师首次查房记录应当于患者入院___________小时内完成。答案：485.交班记录应当在交班前由___________医师书写完成。答案：交班6.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的___________文书。答案：医疗7.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的___________文书。答案：医疗8.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的___________文书。答案：医疗9.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的___________文书。答案：医疗10.医嘱内容及起始、停止时间应当由___________医师书写。答案：具有处方权的11.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到___________。答案：分钟12.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员___________或者盖章。答案：签名13.体温单为表格式，以___________绘制。答案：护士14.住院病案首页中的“疾病诊断编码”应依据___________标准填写。答案：国际疾病分类（ICD）15.医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费，收费标准应当___________。答案：公开四、简答题（共25分）1.（5分）简述“现病史”书写的主要内容。答案：现病史应围绕主诉进行描写，主要内容包括：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录伴随症状，特别是与鉴别诊断有关的阴性症状。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。2.（6分）试述“病程记录”中，记录“上级医师查房”的要求。答案：记录上级医师查房时，应注明查房医师的姓名、专业技术职务。记录内容应包括：①对病史和体征的补充。②对病情的分析、诊断和鉴别诊断意见。③当前诊疗计划、治疗方案及疗效评估。④对下一步诊疗工作的指示。⑤对患者及其家属的告知情况或意见。上级医师的查房意见是重要的诊疗依据，记录应准确、完整，反映上级医师的诊疗思路。主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在一周内体现。3.（7分）简述在什么情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些主要内容？答案：当患者病情危重，采取抢救措施时，需要书写抢救记录。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。抢救记录应包括以下主要内容：①病情变化情况：详细记录病情突然变化的时间和具体情况。②抢救时间及措施：记录抢救开始时间、具体抢救措施（如用药、心肺复苏、电除颤、气管插管等）及实施时间。③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。④抢救结果：记录抢救措施的效果及患者生命体征的变化情况。⑤记录抢救结束时间。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并与“危重患者护理记录”等相关记录在内容、时间上保持一致。4.（7分）请说明“出院记录”中“出院医嘱”应包含哪些具体内容。答案：出院记录中的“出院医嘱”是指导患者出院后康复和治疗的重要依据，应具体、明确，具有可操作性。主要包括：①用药指导：出院带药的药品名称、剂量、用法、疗程及注意事项。②康复指导：休息、活动、饮食、功能锻炼等方面的具体要求和建议。③生活指导：日常生活中需要注意的事项，如戒烟、限酒、避免劳累等。④复诊指导：明确告知是否需要复诊、复诊的时间、建议复诊的科室或医师。⑤病情监测指导：告知患者及家属需要观察的症状、体征，以及出现何种情况需要立即就医。⑥其他：如预防接种建议、健康教育内容等。出院医嘱应避免使用“定期复查”、“注意休息”等模糊用语，应尽可能具体化。五、案例分析/应用题（共20分）案例：患者张某某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重伴气促2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，规律服药，血压控制尚可；“2型糖尿病”病史5年，口服降糖药。入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀。双肺底可闻及少量湿性啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。急诊心电图示：广泛前壁导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死KillipII级。入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，并予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服。经与家属沟通并签署知情同意书后，于15:10送入导管室行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。术中见前降支近段完全闭塞，成功植入药物洗脱支架1枚，术后血流恢复TIMI3级。术后返回心脏监护病房（CCU）。术后给予抗凝、抗血小板、调脂、控制心率血压、控制血糖等综合治疗。患者于5月20日