2026年病历书写规范素养测试试题及答案

2026年病历书写规范素养测试试题及答案1.下列关于人工智能辅助生成病历内容的操作，符合2025版《病历书写规范补充说明》要求的是（）AAI生成的内容可以直接签名确认，无需人工核对修改BAI生成的专科病历内容，经书写医师人工核对修正后，标注AI生成来源并签名C只有门急诊病历可以用AI生成，住院病历不允许AI辅助DAI可以代替医师完成现病史、体格检查核心内容的录入，医师只需要补签名2.针对急诊留观患者的留观病历，首次病程记录应当在患者留观后多长时间内完成（）A4小时B6小时C8小时D12小时3.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，所有修改操作应当保留修改痕迹，修改痕迹不包括以下哪项内容（）A修改人姓名B修改时间C修改前内容D修改原因4.患者因“2型糖尿病伴周围神经病变”入院，经降糖、营养神经治疗后症状好转出院，下列出院记录中“入院情况”的书写要求，错误的是（）A应当简要描述患者的主诉、主要病史、阳性体征、重要的辅助检查结果B要写明患者入院时的主要诊断，列出全部鉴别诊断依据C不要将入院前外院的辅助检查结果直接粘贴复制不加整理D急症危重患者要写明入院时的生命体征、意识状态等核心病情5.择期全麻下腹腔镜胆囊切除术，手术医师应当在术后多长时间内完成手术记录书写（）A术后6小时B术后12小时C术后24小时D出院前6.患者年满16周岁，因急性阑尾炎行急诊手术，意识清楚，具备完全民事行为能力，但是家属因交通管控无法及时赶到医院签字，下列处理不符合规范的是（）A先开展手术，待家属赶到后补签知情同意书即可B上报医院行政总值班批准后实施手术C详细记录无法取得患者近亲属意见的具体情况D在病历中详细记录手术的必要性和紧急性7.中医住院病历中，“四诊摘要”部分不需要包含下列哪项内容（）A望诊所得的神色形态表现B闻诊所得的语声气味异常C切诊所得的脉象、舌象D患者的既往中药服药史8.诊断为感染性休克的ICU病危患者，病情尚未稳定时，符合规范的病程记录频率要求是（）A至少每12小时记录1次B至少每日记录1次C至少每2日记录1次D根据病情变化随时记录，至少每日1次9.下列关于急诊抢救病历的书写，不符合规范要求的是（）A记录抢救时间应当具体到分钟B因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后12小时内补记，并加以注明C有创操作记录应当在操作完成后即时书写D死亡患者要记录死亡时间，具体到分钟10.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A门急诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年B住院病历保存期限自患者出院之日起不少于30年C电子病历存储应当满足第三方封存、调阅的要求，保存期限可以短于纸质病历D电子病历修改应当留痕，不能删除原记录11.患者住院期间检查发现肺结节，高度怀疑肺癌，申请全院多学科会诊（MDT），规范要求会诊记录应当在会诊结束后多长时间内完成（）A24小时B48小时C72小时D一周内12.关于入院记录的书写，下列哪项是正确的（）A患者主诉可以写“发现血压升高5年，胸闷1周，要求入院手术”B现病史书写应当围绕主诉展开，不需要记录与本次疾病无关但仍在治疗的其他疾病C现病史中应当记录发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化等D过敏史只需要记录药物过敏，不需要记录食物和接触物过敏13.2025年起国家要求病历书写需适配DIP付费改革全覆盖的工作要求，下列哪项内容不属于病历中需要明确标注的核心付费相关信息（）A主要手术操作名称及分类编码B出院主要诊断选择C患者的医保类型D次要诊断的并发症、合并症14.下列关于上级医师查房记录的书写要求，错误的是（）A主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B主任医师（副主任医师）每周至少查房1次，记录应当体现对病情的分析和诊疗方案的调整意见C日常诊疗中，主治医师查房至少每周2次，记录患者病情变化和诊疗调整D对于病情稳定的慢性患者，主治医师查房可以只签名不书写具体意见15.患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”行急诊PCI手术，术后需要书写冠脉造影操作记录，下列说法正确的是（）A冠脉造影属于辅助检查，只需要由影像科出具报告，临床操作医师不需要在病历中书写操作记录B操作医师应当在术后即时完成操作记录，内容包括手术路径、造影所见、处理措施、结果判断C操作记录只需要写检查结果，不需要记录患者术中生命体征和不良反应D操作记录可以由巡回护士代为书写，操作医师签名即可16.患者因急性心肌梗死转入心内科行介入治疗，转出科室为急诊科，转出记录的书写人员和完成时限要求是（）A转出科室经治医师，转出前24小时内完成B转入科室经治医师，转入后24小时内完成C转出科室主治医师，转出即时完成D转出科室护士长，转出前完成17.下列关于知情同意书签署的说法，正确的是（）A患者授权委托近亲属签字的，只需要被授权人签字，不需要留存授权委托书B患者昏迷，无法取得患者意见，又无家属在场的，经治医师可以直接实施抢救，不需要记录C手术知情同意书需要手术医师和患者/法定授权人双方签字确认D进行低风险有创操作前不需要签署知情同意，只需要口头告知即可18.关于电子病历的签名，下列说法符合现行规范要求的是（）A经合法授权的电子签名与手写签名具有同等法律效力B试用期医师书写的病历，可以直接由自己授权签名，不需要上级医师审核签名C进修医师没有本院电子账号，可以由带教医师代签姓名D可以提前在空白病历页签名，方便后续诊疗完成后补写内容19.死亡病例讨论记录，规范要求应当在患者死亡后多长时间内完成讨论并整理记录（）A1天B3天C1周D2周20.下列哪项内容不属于首次病程记录必须包含的核心内容（）A病例特点B初步诊断C诊断依据及鉴别诊断D患者本次住院的费用预估二、多项选择题1.按照现行病历书写规范要求，下列哪些病历的书写内容必须由书写医师本人签字确认，不得由他人代签（）A入院记录B首次病程记录C手术记录D日常病程记录2.下列关于主诉书写的要求，正确的有（）A主诉应当简洁明了，一般不超过20个字B主诉原则上只能有1个主要症状，多个症状不能合并记录C主诉应当准确写明症状发生的持续时间D诊断明确需要住院治疗的患者，可以将诊断写为主诉，如“发现肺癌2周，要求入院化疗”3.按照2025版AI辅助病历书写规范，禁止下列哪些违规操作（）A未核对AI生成内容就直接签名确认BAI生成的体格检查内容与患者实际情况不符仍直接使用C在病历中标注AI生成的内容范围D将AI生成的其他患者的病历内容直接粘贴到当前患者病历中4.下列主要诊断选择，符合DIP付费要求和病历书写规范的有（）A患者本次住院治疗脑梗死，同时合并2型糖尿病高血压，主要诊断选择脑梗死B患者因急性阑尾炎入院手术，术后偶然发现早期结肠癌，本次住院未针对结肠癌进行处理，主要诊断选择结肠癌C患者原发性肝癌行介入治疗后出现肝脓肿入院抗感染治疗，主要诊断选择肝脓肿D患者因意外摔倒致股骨骨折入院行内固定手术，既往有冠心病病史，主要诊断选择股骨骨折5.下列修改病历的操作，不符合病历书写规范要求的有（）A采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B上级医师修改下级医师病历，直接删除原内容不留任何修改痕迹C记录内容出现错字，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名D病历中遗漏重要内容，直接在原页空白处补充，不需要注明补充时间和补充人6.急诊门急诊病历书写内容应当包含下列哪些核心部分（）A具体就诊时间B主诉、现病史C体格检查、辅助检查结果D初步诊断、处理意见、医师签名7.择期手术的术前小结应当包含下列哪些内容（）A患者术前病情总结、明确诊断依据B本次手术的手术指征C术前准备情况，包括相关检查结果、知情同意签署、备血、皮试等情况D拟施手术名称、手术方式、麻醉方式、拟参加手术的医师团队8.患者既往有精神分裂症病史，本次住院治疗社区获得性肺炎，入院时意识清楚，对自身病情和诊疗行为完全具备认知判断能力，下列做法符合规范的有（）A由患者本人签署相关知情同意书即可B必须要求患者的法定监护人签署知情同意书，患者本人签署无效C病历中应当记录患者入院时的意识状态和认知能力评估结果D为保护患者，不需要告知患者具体病情，直接告知家属即可9.下列关于出院诊断书写的要求，正确的有（）A出院诊断应当按照主要诊断、次要诊断排序，并发症在前，合并症在后B诊断名称应当符合国际疾病分类最新标准，不得使用不规范的简称或自创病名C患者住院期间明确诊断的所有疾病都应当列出，不得遗漏诊断D中医住院病历应当同时写出中医病名诊断、证型诊断和西医诊断10.病历书写和管理中应当保护患者隐私，下列做法正确的有（）A不得在病历中记录患者的艾滋病、梅毒等传染病信息，避免隐私泄露B电子病历应当设置分级访问权限，无关医务人员不得随意访问患者病历C为患者复制病历时，不得泄露患者非本次诊疗相关的隐私信息D教学、科研使用患者病历资料时，应当隐去患者姓名、身份证号、住址等个人识别信息三、案例分析题1.案例：患者男性，65岁，因“发作性胸痛2小时”于2026年3月15日10:00收入心内科，患者既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，均规律服药控制。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：急诊肌钙蛋白0.5ng/ml（参考值<0.04ng/ml），心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2mv。接诊医师小李是三年制规培医师，尚未取得执业医师资格证书，小李为了节省时间，直接使用人工智能生成了入院记录，粘贴了同病区同诊断其他冠心病患者的现病史内容，未做任何核对修改，签上自己的名字后就直接将电子病历提交病案科，等待主治医师下午查房。问题：（1）本案历书写过程中存在哪些不符合现行规范的行为？（2）符合规范要求的AI辅助病历书写操作应当是怎样的？2.案例：患者女性，48岁，因“反复右上腹痛1周”入院，诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，择期行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后安返病房。术后第3天患者出现发热，体温最高达38.9℃，管床医师查看患者后考虑为切口感染，开具了升级抗生素抗感染治疗，但是未记录任何病程记录，也未请上级医师查看患者记录意见。术后第5天患者出现血压下降、意识模糊，诊断为感染性休克，紧急转入ICU治疗，最终患者因多器官功能衰竭抢救无效死亡，家属提出医疗纠纷诉讼。问题：（1）本案历书写中存在什么核心违规行为？（2）按照规范要求，病危患者的病程记录应当符合哪些要求？参考答案一、单项选择题1.B2.C3.D4.B5.C6.A7.D8.D9.B10.C11.A12.C13.C14.D15.B16.A17.C18.A19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ACD3.ABD4.ACD5.ABD6.ABCD7.ABCD8.AC9.BCD10.BCD三、案例分析题1.（1）本案历存在的不规范行为包括：第一，人员资质不符合要求，未取得执业医师资格的规培医师书写的病历，必须经过本院合法执业的上级医师审核修改并签名，本案中小李书写完成后直接提交，未经过上级医师审核签名，属于违规。第二，AI辅助书写违规，小李直接使用AI生成的病历内容，未进行任何人工核对修改，违反了AI生成内容必须人工核对的核心要求，同时直接粘贴复制其他患者的病历内容到本案患者病历中，导致病历内容完全失真，违反了病历书写真实性、准确性的基本原则。第三，入院记录完成时限违规，规范要求入院记录必须在患者入院后24小时内完成，本案中患者上午10点入院，小李未按时完成合格的入院记录，拖延至下午主治医师查房处理，不符合时限要求。第四，主诉、现病史等核心内容失真，会直接影响后续诊疗方案的制定，也会导致病历作为法律文书失效，属于严重违反医师执业规范的行为。（2）符合规范的AI辅助病历书写操作要求为：首先，AI仅作为病历书写的辅助工具，不能替代医师完成核心病情采集和撰写工作，现病史、体格检查等核心病情内容必须由医师亲自采集确认，不得直接照搬AI生成内容。其次，AI生成的所有病历内容，书写医师必须逐字逐句核对，修正与患者实际病情不符的内容，补充AI遗漏的个性化信息，删除AI生成的错误内容和无关内容。第三，AI生成的病历内容，医师应当在病历中明确标注AI生成的范围，确保病历溯源清晰，符合病历管理要求。第四，核对修改完成后，未取得执业资质的医务人员书写的病历，必须交上级合法执业医师审核签名后才能生效，禁止未审核直接提交归档。2.（1）本案存在的核心违规行为是：患者术后出现明显病情变化，体温升高达到38.9℃，已经提示出现术后感染并发症，管床医师未及时书写病程记录记录病情变化、处理措施和评估意见，违反了病情变化随时记录的基本要求，遗漏核心诊疗记录，导致病历无法完整反映整个诊疗过程，在医疗纠纷中会被认定为医疗机构存在过错。（2）病危患者的病程记录规范要求具体为：第一，病危患者出现任何病情变化都应当随时记录，不得拖延，记录内容要包括病情变化的具体表现、诱因、分析判断、处理措施、治疗后反应等核心信息，确保记录完整可追溯。第二，即使没有突发的病情变化，病危患者的病程记录至少每日记录