瘢痕防治临床指南（2024版）

瘢痕防治临床指南（2024版）1瘢痕分类与风险评估1.1瘢痕分类参考国际瘢痕管理学会（ISAR）2023年更新的瘢痕分类标准，结合国内临床实践，将瘢痕分为以下6类：（1）正常成熟瘢痕：无明显不适症状，平坦柔软，不影响外观与功能，厚度<1mm，颜色接近周围正常皮肤，多为低创伤一期愈合后的转归；（2）增生性瘢痕：瘢痕增生局限于原始损伤边界，通常发生于伤后1~3个月，6~12个月逐渐进入成熟期，部分病例可持续增生2~3年。流行病学数据显示，烧伤后增生性瘢痕发生率为60%~91%，常规手术后切口增生性瘢痕发生率为10%~32%，张力部位手术切口增生性瘢痕发生率可达40%以上；（3）瘢痕疙瘩：病变超出原始损伤边界，呈浸润性生长，无自然消退倾向，属于良性皮肤纤维增殖性疾病。全球人群发病率为0.005%~16%，有色人种发病率为白色人种的2~3倍，好发于胸前、肩背、耳垂、下颌、耳廓等部位；（4）萎缩性瘢痕：瘢痕组织低于周围正常皮肤平面，多由痤疮、水痘、手术、外伤愈合后形成，大面积萎缩性瘢痕可伴随挛缩畸形，影响外观与功能；（5）瘢痕挛缩：瘢痕组织异常收缩导致关节、器官功能障碍，常见于深度烧伤、慢性创面愈合后，严重者可导致肢体发育畸形；（6）瘢痕溃疡与瘢痕癌：慢性瘢痕溃疡长期不愈可继发恶变，即Marjolin溃疡，总体恶变率约1%~2%，病程超过10年的慢性瘢痕溃疡恶变率可达10%以上。1.2风险分层根据患者年龄、损伤部位、创伤类型、既往瘢痕史，将瘢痕增生风险分为3层，用于指导防治方案选择：（1）低危：年龄>60岁，切口位于非张力部位（如面部中下份、下腹部正中非妊娠切口），无瘢痕增生及瘢痕疙瘩个人史及家族史，创伤为线性手术切口，创面一期愈合，愈合时间<10天。该层级增生性瘢痕发生率<10%，瘢痕疙瘩发生率<1%；（2）中危：年龄14~60岁，切口位于张力部位（胸前、肩背、下颌、关节活动部位），有轻度增生性瘢痕史，无瘢痕疙瘩史，创面二期愈合，愈合时间10~21天。该层级增生性瘢痕发生率10%~40%，瘢痕疙瘩发生率1%~5%；（3）高危：年龄1~14岁，有瘢痕疙瘩个人史或家族史，烧伤面积>5%TBSA，深度烧伤，跨关节切口，创面愈合时间>21天。该层级增生性瘢痕发生率>40%，瘢痕疙瘩发生率>5%，治疗后复发率>30%。2瘢痕的分级预防瘢痕预防优于治疗，伤后/术后1个月内是瘢痕干预的黄金窗口期，需根据风险层级启动分层预防。2.1术前预防（1）风险评估与知情告知：所有择期手术术前必须完成瘢痕风险评估，充分告知不同风险层级的瘢痕转归、防治周期及预期效果，签署知情同意；（2）术前准备：术前2周严格戒烟，研究显示吸烟者术后瘢痕增生风险为不吸烟者的2.14倍，尼古丁可引起血管收缩，减少组织供氧，促进纤维组织过度增生；长期口服糖皮质激素、维A酸类药物需提前告知医师，评估调整用药方案；围术期合理调整抗凝药物用量，尽可能降低术后血肿形成风险。2.2术中预防术中预防的核心原则为减少组织损伤、降低切口张力、消除死腔、减少异物刺激：（1）切口设计：顺皮纹、Langer线设计切口，避免垂直跨越关节、垂直跨皮纹设计；瘢痕疙瘩切除后尽量避免直线缝合，采用Z改形、W成形设计分散切口张力；（2）微创操作：坚持无创操作理念，避免过度夹持正常组织，彻底止血，研究证实术后血肿形成可使瘢痕增生风险升高2.7倍；尽量减少大块组织电凝止血，避免组织坏死增加瘢痕增生风险；彻底清除创面内坏死组织及异物，消除死腔；（3）分层减张缝合：分层减张缝合是降低术后瘢痕增生的核心技术，多项随机对照研究（RCT）证实，规范分层减张缝合可使术后增生性瘢痕发生率降低40%以上。缝合顺序为：先缝合皮下组织闭合死腔，再缝合真皮层完成减张，最后缝合表皮，避免张力集中于表皮层；（4）缝合材料选择：优先选择组织相容性好的可吸收合成缝线缝合真皮及皮下组织，表皮可选用皮肤缝合器、可吸收单丝缝线或医用组织胶水，减少线头异物刺激。2.3术后早期预防（1）持续切口减张：对于中高危风险瘢痕，术后拆线后立即启动持续减张，常用方法为减张胶布、刚性皮肤减张器，减张需持续至少3~6个月，直至瘢痕进入成熟期。规范术后减张可使张力部位切口增生性瘢痕发生率降低35%~50%；（2）规范防晒：术后新生皮肤对紫外线敏感性显著升高，紫外线可刺激黑色素细胞活性，增加瘢痕色素沉着风险，因此术后需坚持规范防晒至少6个月，优先选择物理遮挡，配合使用SPF≥30、PA+++以上的防晒霜，可降低色素沉着发生率60%以上；（3）硅酮制剂：硅酮制剂是国内外指南一致推荐的一线瘢痕预防用药，作用机制为保持瘢痕组织水化，抑制毛细血管增生，减少胶原过度沉积。用法：术后拆线后2~3天，切口完全愈合后开始使用，每日使用时间不少于12小时，持续使用3~6个月。临床研究显示，硅酮制剂预防增生性瘢痕的有效率可达72%~86%，不良反应轻微，仅少数患者出现接触性皮炎，停药后可自行缓解；（4）压力治疗：适用于大面积烧伤后瘢痕、肢体部位增生性瘢痕的预防，要求局部压力维持在24~30mmHg，每日穿戴时间不少于23小时，持续穿戴6~12个月直至瘢痕成熟。规范压力治疗可使烧伤后增生性瘢痕厚度降低30%~40%，瘙痒症状缓解率达65%以上，可减少瘢痕挛缩发生风险；（5）洋葱提取物制剂：作为二线预防用药，可与硅酮制剂联合使用，具有抗炎、抑制胶原增生的作用，可改善瘢痕瘙痒、色素沉着症状，有效率约55%~65%；（6）A型肉毒毒素早期干预：对于中高风险张力部位切口，可于术后即刻或拆线后1周内注射A型肉毒毒素，通过松弛肌肉减少切口动态张力，抑制神经源性炎症反应，减少瘢痕增生。用法：每厘米切口注射2~5UA型肉毒毒素，单次总量不超过100U。Meta分析显示，早期肉毒毒素干预可使增生性瘢痕发生率降低29%，温哥华瘢痕量表评分平均降低0.9分，效果优于单纯硅酮预防。3不同类型瘢痕的规范化治疗3.1增生性瘢痕增生性瘢痕分为增生期（伤后1年内，充血发红、瘙痒、增厚）和成熟期（伤后1年以上，充血消退、质地变软），治疗原则为早期干预、联合治疗。（1）非手术治疗①糖皮质激素皮损内注射：增生期增生性瘢痕的一线治疗，常用药物为曲安奈德（10~40mg/ml）、复方倍他米松（1ml:7mg），联合1%利多卡因稀释后注射于瘢痕实质内，每4~6周注射1次，连续注射不超过4次。临床有效率为60%~80%，可软化瘢痕、缓解瘙痒，不良反应包括皮肤萎缩、色素减退、毛细血管扩张，多数可在1~2年内自行恢复；②糖皮质激素联合5-氟尿嘧啶（5-FU）注射：对于单用激素效果不佳的难治性增生性瘢痕，推荐联合用药，常用比例为曲安奈德40mg/ml混合5-FU50mg/ml，每次注射5-FU总剂量不超过250mg，每4周1次。研究显示，联合治疗有效率较单用激素提高20%~25%，复发率降低15%；③激光治疗：脉冲染料激光（PDL，585nm/595nm）是增生期发红瘢痕的一线激光治疗，通过封闭瘢痕内异常增生的血管，抑制瘢痕增生。用法：能量7~15J/cm²，脉宽0.5~3ms，每1~2个月治疗1次，连续3~5次，治疗后温哥华瘢痕评分平均降低2.1分，有效率达70%以上；增生期后增厚、质地硬的瘢痕，可选用剥脱性点阵CO₂激光、非剥脱点阵激光，通过可控微损伤启动皮肤重塑，改善瘢痕厚度和质地，每2~3个月1次，3~5次为一疗程；④放射治疗：对于保守治疗无效、反复复发的增生性瘢痕，可选用术后辅助浅表放射治疗，总剂量12~20Gy，分3~4次照射，于术后24~48小时内开始治疗，有效率达70%~90%。最新10年以上长期随访数据显示，规范浅表放疗的远期致癌风险低于1%，安全性良好。（2）手术治疗适应症为保守治疗无效、瘢痕挛缩影响关节功能、外观影响明显的增生性瘢痕。手术方式包括瘢痕切除改形、Z成形术、W成形术、皮片移植、皮瓣转移。单纯手术切除增生性瘢痕复发率为45%~80%，因此术后必须常规辅助预防治疗，可将复发率降至10%以下。3.2瘢痕疙瘩治疗原则：瘢痕疙瘩为良性增殖性疾病，无自愈倾向，单纯治疗复发率高，需坚持综合治疗、长期管理，根据瘢痕大小分型选择方案：（1）小型瘢痕疙瘩（最大径<2cm）：首选非手术综合治疗，一线方案为糖皮质激素联合5-FU皮损内注射，每4周1次，4~6次为一疗程，有效率60%~70%，复发率20%~30%；辅助脉冲染料激光治疗封闭血管，改善瘙痒充血；二线方案可选用咪喹莫特乳膏外用，每周3次，睡前涂抹晨起清洗，持续3个月，复发率约25%，或维拉帕米皮损内注射，每2周1次，有效率约50%；（2）中大型瘢痕疙瘩（最大径2~10cm）：首选手术切除联合术后辅助治疗，单纯手术切除复发率高达45%~100%，平均复发率70%，术后必须辅助治疗。一线辅助方案为术后浅表放疗，总剂量15~20Gy，分3~5次，术后24~48小时内开始治疗，复发率可降至10%~20%；对于不适宜放疗的人群（儿童、孕妇、头面部接近重要器官部位），可选用术后定期糖皮质激素联合5-FU注射，联合硅酮制剂、压力治疗，复发率约25%~35%；（3）大型/超大型瘢痕疙瘩（最大径>10cm）：可采用分期手术切除，联合皮肤扩张器、皮瓣移植修复创面，术后辅助放疗或药物注射；对于不能耐受手术的患者，可采用皮损内药物注射联合激光、口服曲尼司特综合治疗，曲尼司特用法为200mg口服，每日3次，持续3~6个月，可抑制成纤维细胞增殖，缓解瘙痒，缩小瘢痕体积，有效率约50%。近年来研究显示，A型肉毒毒素皮损内注射可通过降低张力、抑制炎症因子释放缩小瘢痕体积，联合激素注射可提高有效率15%左右，每1~3个月注射1次，安全性良好。3.3萎缩性瘢痕最常见为痤疮后萎缩性瘢痕，根据形态分为冰锥型、箱车型、滚动型，治疗原则为根据分型选择联合治疗：（1）轻度萎缩性瘢痕：首选非手术治疗，非剥脱点阵激光（1565nm、1927nm）、微针联合富血小板血浆（PRP）治疗，每1~2个月1次，3~5次为一疗程，有效率40%~60%，不良反应轻微；（2）中重度萎缩性瘢痕：首选剥脱性点阵CO₂激光治疗，通过可控的皮肤微损伤启动胶原重塑，可使瘢痕整体改善率达50%~70%，每2~3个月1次，3~5次为一疗程，不良反应包括红斑、色素沉着，多数1~3个月可自行消退；对于深在的冰锥型、箱车型瘢痕，可联合瘢痕切除缝合、皮下分离术；滚动型瘢痕首选皮下分离联合填充治疗；对于大面积凹陷性萎缩性瘢痕，可采用自体脂肪颗粒注射填充改善凹陷畸形，有效率约60%；玻尿酸填充适用于小面积深在瘢痕，即刻效果好，维持6~12个月，可重复注射。3.4特殊类型瘢痕（1）瘢痕挛缩：轻中度挛缩可采用压力治疗、康复锻炼联合激光、药物注射治疗；重度挛缩影响功能者需尽早手术松解，采用皮片或皮瓣修复创面，术后坚持功能锻炼、压力治疗，预防挛缩复发；（2）瘢痕溃疡：长期不愈的瘢痕溃疡需常规活检排除恶变，小溃疡可通过换药、重组人表皮生长因子外用促进愈合，大溃疡需手术切除溃疡后修复创面；（3）瘢痕癌（Marjolin溃疡）：确诊后尽早行扩大切除，切除范围需距离肿瘤边缘2~3cm，深度达深筋膜或骨膜，创面修复后定期随访，有淋巴结转移者需行淋巴结清扫，术后根据病理结果辅助放化疗。4特殊人群与特殊部位瘢痕防治要点4.1特殊人群（1）儿童瘢痕：儿童皮肤张力大，胶原合成旺盛，增生性瘢痕发生率较成人高30%以上，且瘢痕可随儿童生长发育逐渐增宽，因此强调早期规范干预，优先选择非手术治疗，尽量避免放射治疗；手术治疗后需加强长期减张和药物预防，降低复发率；（2）妊娠期及哺乳期女性：优先选择非药物、非侵入性预防，如减张、物理防晒、压力治疗，必要时可外用硅酮制剂，避免系统用药、放射性治疗、皮损内注射药物。4.2特殊部位（1）瘢痕疙瘩好发部位（胸前、肩背、耳垂、下颌）：该部位张力大，瘢痕疙瘩复发率高，任何手术治疗后必须常规辅助放疗或药物注射，降低复发率；穿耳后发生的耳垂瘢痕疙瘩，切除后规范辅助治疗可将复发率降至15%以下；（2）面部瘢痕：优先选择精细分层减张缝合，术后早期激光干预改善色素和质地，尽可能保护五官形态，减少外观影响；（3）关节部位瘢痕：强调早期压力治疗、康复功能锻炼，预防挛缩，发生挛缩尽早手术松解，术后坚持长期功能锻炼；（4）会阴部瘢痕：注意保护排尿排便功能，手术修复优先选择局部皮瓣，减少挛