阿尔兹海默病症状解析及护理指南

阿尔兹海默病症状解析及护理指南阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）是一种起病隐匿、进行性发展的神经退行性疾病，是老年期痴呆最常见的类型，占所有痴呆病例的60%-70%。根据2023年中国阿尔茨海默病协会发布的流行病学数据，我国目前现有AD患者超1000万，是全球患者数量最多的国家，预计到2050年患者人数将突破4000万。随着人口老龄化程度加深，AD已经成为危害我国老年人健康和生命质量的重大公共卫生问题，公众对疾病的认知不足、照护不规范问题突出，因此明确疾病不同阶段的症状特征，掌握科学的照护方法对提高患者生存质量、减轻家庭负担至关重要。一、阿尔茨海默病的症状解析AD的病理改变主要为大脑内β-淀粉样蛋白沉积形成的老年斑、tau蛋白过度磷酸化形成的神经原纤维缠结，以及神经元进行性丢失，这些病理改变会逐步损害大脑的认知、情感、运动功能，症状分为核心认知症状和非认知神经精神症状两类，不同病程阶段症状差异显著。（一）核心认知症状核心认知症状是AD的特征性表现，随疾病进展逐步加重：1.记忆障碍：是AD最常见的首发症状，90%以上的患者早期以记忆下降为主要表现。AD的记忆障碍具有明确特征：早期以近期情景记忆受损为主，即对刚刚发生的事情、新接触的信息完全遗忘，比如刚放下的钥匙找不到位置、刚吃过饭忘记进食、刚接完电话记不住内容，而对几十年前的远期记忆保留相对完整，因此很多患者和家属会误认为“老了忘事是正常的，记性还不错，能记得年轻时候的事”，从而忽视早期信号。随着疾病进展，远期记忆也会逐步受损，最终完全丧失记忆能力。需要特别区分正常老化与AD的记忆下降：正常老化的记忆下降是部分性遗忘，比如忘记一个熟人的名字，经过提示可以回忆起来，不会进行性加重，也不影响日常生活；AD的记忆下降是完全性遗忘，经过提示也无法回忆，且会持续进展，逐渐影响日常生活能力。2.定向力障碍：定向力分为时间定向、地点定向、人物定向，随疾病进展逐步受损。早期表现为分不清上下午、不知道具体日期和季节，中期表现为出门后找不到回家的路、在熟悉的小区迷路，甚至在家里找不到自己的卧室，晚期表现为认不出配偶、子女等亲人，甚至认不出镜子里的自己。据国内大型临床研究数据，65岁以上新发AD患者中，超过40%以“出门迷路找不到家”为首发就诊症状。3.语言障碍：早期表现为找词困难、说话啰嗦、对语言的理解能力下降，比如聊天时突然卡壳，找不到合适的词表达自己的想法，经常用“那个东西”代替具体名词；中期表现为说话颠三倒四、逻辑混乱，别人听不懂他说什么，他也听不懂别人说话；晚期表现为完全丧失语言能力，只能发出简单的咿呀声。4.视空间能力损害：早期即可出现，表现为无法准确临摹几何图形，无法判断物品的位置，拿杯子容易拿歪，穿衣服分不清正反和前后，手伸不对袖子；中期出门迷路，无法分辨路线；晚期完全丧失视空间能力，无法完成简单的自主动作。5.执行功能损害：表现为无法制定计划、完成复杂的任务，处理问题的能力下降。早期表现为无法按步骤完成做饭、理财等日常事务，比如做饭忘记放调料、买菜不会算钱、交水电费不知道怎么操作；中期表现为无法完成连续的动作，比如刷牙不知道挤牙膏，不知道什么时候漱口；晚期完全丧失自主活动能力。（二）非认知神经精神症状非认知神经精神症状又称为BPSD，是AD病程中必然出现的症状，也是照护负担的主要来源，中重度AD患者中70%-90%会出现不同程度的BPSD，具体包括：1.妄想：约40%的BPSD患者会出现妄想，最常见的类型为“被偷窃妄想”，即患者坚持认为自己的钱、东西被家人或者保姆偷走了；其次是“配偶不忠妄想”，认为老伴出轨；还有的患者认为家人要抛弃他、害他，从而出现强烈的抵触情绪。2.幻觉：以幻听、幻视最为常见，比如患者说看到家里有陌生人进来，听到有人骂他，看到已经去世的亲人，从而出现恐惧、情绪激动等表现。3.抑郁焦虑：约30%-50%的AD患者会伴发抑郁，尤其是早期患者，部分患者在记忆下降不明显的时候，首先出现情绪低落、兴趣减退、失眠等症状，容易被误诊为原发性抑郁症。焦虑也非常常见，患者表现为坐立不安、反复踱步、总担心自己出事，担心家人出事，一刻也不能安静。4.激越与攻击行为：约50%的中度AD患者会出现激越行为，表现为骂人、打人、摔东西、大喊大叫，多发生在患者的需求不被满足或者被强迫做某事的时候，比如强迫患者洗澡、换衣服，就容易诱发激越。5.脱抑制与异常行为：表现为行为不顾及场合，比如当众脱衣服、随地大小便、捡垃圾吃、到处翻东西，部分患者会出现游荡行为，即不停的来回走动，反复出门，晚上不睡觉也要出门。6.睡眠障碍：最常见的是昼夜颠倒，即白天嗜睡、睡不醒，晚上睡不着、到处活动，严重影响照护者的休息，还有部分患者会出现快动眼睡眠行为异常，睡着后大喊大叫、打人。（三）不同病程阶段的症状特点AD的病程是连续进展的，目前临床分为5个阶段，各阶段照护需求差异明显：1.临床无症状期：这个阶段大脑内已经出现AD的病理改变，即β-淀粉样蛋白已经开始沉积，病理改变比临床症状提前15-20年出现，此阶段没有任何明显的临床症状，只有通过脑脊液检查、PET-CT或者最新的血液标志物检测才能发现异常，普通人很难察觉，有AD家族史的人群可以在40岁以后做早期筛查。2.轻度认知障碍期（MCI）：此阶段患者已经出现轻度的认知下降，主要是轻度记忆下降，部分患者会出现语言、执行功能的轻度异常，但是认知下降没有影响日常生活能力，患者仍然可以正常生活、工作，因此容易被误认为是正常老化，这个阶段是AD干预的黄金时期，每年有10%-15%的轻度认知障碍患者会进展为AD，65岁以上老年人轻度认知障碍的患病率为10%-15%，因此有记忆下降的老年人要及时筛查。3.轻度AD（轻度痴呆期）：此阶段认知下降已经影响到日常生活能力，患者出现明显的记忆下降，无法完成复杂的工作，比如做饭忘关火、买菜算错钱、出门忘记带钥匙，偶尔会迷路，但是基本的生活自理能力（吃饭、穿衣、洗漱、上厕所）仍然保留，人格基本完整，精神症状比较轻，部分患者会出现轻度抑郁、焦虑。这个阶段患者生活基本自理，家属只需要日常提醒即可。4.中度AD（中度痴呆期）：此阶段认知下降进一步加重，近期记忆完全丧失，远期记忆也开始受损，完全记不住最近发生的事，不认家人，出门必然迷路，完全无法独立生活，吃饭、穿衣、洗漱、上厕所都需要家属协助，神经精神症状在此阶段最突出，多数患者会出现妄想、激越、昼夜颠倒、游荡等症状，是照护压力最大的阶段，此阶段一般持续2-3年。5.重度AD（重度痴呆期/终末期）：此阶段患者认知完全衰退，完全丧失语言能力，无法自主进食，大小便完全失禁，长期卧床，无法站立行走，对外界刺激没有反应，容易出现肺炎、褥疮、深静脉血栓等并发症，此阶段多数患者会死于并发症，AD患者从确诊到死亡平均病程为5-10年，少数患者可以存活10年以上，终末期的生存期一般为1-3年。二、阿尔茨海默病科学护理指南AD目前无法治愈，药物只能延缓疾病进展，科学的护理可以有效延缓认知衰退、减少并发症、提高患者生存质量、延长生存期，减轻家庭照护负担，具体护理要点如下：（一）居家环境安全改造安全是AD照护的首要前提，AD患者定向力、判断力下降，容易发生跌倒、走失、烫伤、火灾等意外，因此需要对居家环境做针对性改造：1.防跌倒改造：去除家中所有不必要的门槛、地毯凸起，地面保持干燥防滑，卫生间、浴室安装防滑扶手，坐便器高度调整为40-45cm（方便患者起身），浴室铺防滑垫，所有家具边角安装防撞条，避免磕碰，晚上在卧室、卫生间留感应小夜灯，避免患者起夜看不见摔倒，家中过道不要堆放杂物，保持通畅。2.防意外改造：所有电源插座都要安装保护盖，尖锐物品（刀、剪刀、玻璃制品）锁在柜子里，热水壶、热水器温度调整为不超过45℃，避免患者烫伤，煤气灶、热水器安装自动关火装置，避免患者忘关火引发燃气泄漏或者火灾，药品全部锁起来，避免患者误服过量药物。3.防走失改造：不要随意更换家具和房间的布局，保持环境固定，每个房间门口做醒目的标识，比如卫生间贴马桶图案、卧室贴床的图案，方便患者识别，给患者随身携带身份联系卡，卡片上写明患者姓名、疾病诊断、家属联系电话、家庭住址，也可以佩戴定位黄手环或者智能定位手表，方便走失后及时找回，大门不要反锁，避免患者被困或者为了开门摔倒，如果患者喜欢外出，尽量有家属陪同，不要强行禁止外出。（二）日常生活护理日常生活护理的核心原则是：尽可能保留患者的自主能力，避免过度照护加速功能衰退，同时保证患者的营养和安全。1.饮食护理：据统计，40%以上的AD患者存在不同程度的营养不良，20%的重度AD患者死于吞咽障碍引发的吸入性肺炎，因此饮食护理需要注意：（1）规律进餐，固定进餐时间和位置，每次进餐量不要过多，少量多餐，每天3顿主餐，2-3次加餐，适合AD患者的饮食结构为：优质蛋白质（牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉）占20%，碳水化合物（全谷物、薯类）占50%，蔬菜水果占30%，保证膳食纤维摄入，预防便秘。（2）根据患者的吞咽功能调整食物性状，轻度患者可以吃正常食物，切成小块即可，中度有吞咽障碍的患者，食物要做成泥糊状，避免给患者吃坚果、糯米、带骨的肉等容易噎呛的食物，进食时让患者坐起来或者抬高床头30度，头部稍微前倾，缓慢进食，每一口吃完再喂下一口，避免呛咳。重度吞咽障碍的患者，遵医嘱留置胃管鼻饲饮食，不要强行经口喂食，避免引发吸入性肺炎。（3）定时提醒患者喝水，AD患者经常忘记喝水，容易引发脱水，每天保证1500-2000ml的饮水量，分多次少量饮用，晚上睡前1小时减少饮水，避免夜间尿失禁影响睡眠。不要给患者喝酒、喝浓茶咖啡，避免兴奋影响睡眠。（4）尽可能让患者自己进食，哪怕吃得慢、掉的多，也不要全程喂，保留患者的进食能力，延缓功能衰退。2.穿衣护理：选择简单易穿脱的衣服，纽扣换成魔术贴，选择松紧带腰头的裤子，不要选择套头衫、带拉链、有很多复杂装饰的衣服，方便患者穿脱，根据天气及时提醒患者增减衣物，AD患者对温度的感知能力下降，无法准确判断冷热，家属要主动调整，衣服放在固定的位置，按穿的顺序摆放，方便患者拿取。3.排泄护理：对于已经出现尿意感知障碍的患者，每2-3小时定时提醒患者上厕所，帮助患者养成规律排便的习惯，晚上睡前少喝水，起夜时主动陪同患者，不要因为患者尿失禁指责、训斥患者，会加重患者的自卑和焦虑，诱发激越行为，对于长期尿失禁的患者，选择吸水性好的尿不湿，勤更换，每次更换后用温水清洗会阴部，保持皮肤干燥，预防湿疹和压疮，便秘患者多吃膳食纤维丰富的食物，多活动，必要时遵医嘱使用缓泻剂，不要强行灌肠。4.睡眠护理：调整昼夜节律，白天拉开窗帘保持室内明亮，多让患者活动，减少白天睡眠时间，中午休息不要超过1小时，不要让患者白天睡一下午，晚上睡前避免兴奋，不要看刺激的电视节目，不要做剧烈活动，保持卧室安静黑暗，如果患者睡不着，不要强迫躺在床上，可以陪着患者坐一会儿，或者走一走，困了再上床，尽量不要使用强效镇静催眠药，避免加重认知抑制，严重睡眠障碍的患者遵医嘱用药。（三）认知功能非药物训练科学的认知训练可以有效延缓认知衰退，提高患者的生活能力，适合居家开展的认知训练方法有：1.记忆训练：每天抽15-30分钟和患者一起看老照片，聊过去的经历，让患者回忆事件的细节，帮助保留远期记忆，将常用物品放在固定位置，贴上大字标签，比如“杯子”“衣柜”，反复强化患者的记忆，每天让患者复述当天做的事情，帮助巩固近期记忆。2.智力训练：根据患者的认知水平选择合适的项目，轻度患者可以玩简单的拼图、积木，打扑克、下跳棋，数豆子（将红豆绿豆混合，让患者分拣出来），写日记，读报纸，中度患者可以认图片、认颜色、认数字，唱年轻时熟悉的歌曲。国内外多项研究证实，音乐疗法可以改善AD患者的情绪，减少40%左右的激越行为发生率，还能改善认知功能，适合不同阶段的患者。3.日常生活能力训练：核心原则是“能做的就让患者自己做”，不要什么都包办，轻度患者让他自己穿衣、吃饭、洗漱、擦桌子、浇花，哪怕做得慢、做得不好，也要鼓励患者完成，过度包办会加速患者的功能衰退，每完成一件事就给患者鼓励，增强患者的自信心。（四）神经精神症状的应对方法神经精神症状是照护中最棘手的问题，应对的核心原则是：接纳患者的异常表现，不要争辩，避免激惹，转移注意力，具体应对方法：1.妄想的应对：比如患者说东西被偷了，不要和患者争辩“根本没人偷，你记错了”，更不要指责患者胡搅蛮缠，要顺着患者的意思，帮患者一起找，找到之后患者的情绪就会平复，如果找不到，就转移患者的注意力，拿出他喜欢吃的零食或者喜欢的东西，带他出去散步，换个话题就好，争辩只会让患者更加坚信自己的妄想，引发激越。2.激越攻击行为的应对：当患者出现情绪激动、打人骂人的时候，照护者不要和患者对着干，不要大声说话，不要盯着患者的眼睛（患者会认为是威胁），保持安静，站在患者侧面，放缓语气安抚患者，找到引发激越的原因，比如是不是不舒服，是不是想去厕所，然后转移患者的注意力，如果患者有攻击倾向，保证自己和患者的安全，不要强行约束，除非患者要伤害自己或者他人，频繁发作的激越行为遵医嘱使用药物控制。3.游荡行为的应对：患者喜欢不停走动，不要强行锁门禁止外出，患者会更加焦虑，甚至为了出门摔倒受伤，最好的方法是陪患者出去走，满足患者的活动需求，只要做好防走失措施就好，走动也可以改善患者的睡眠和情绪，对疾病有益。4.抑郁焦虑的应对：早期患者因为知道自己患病，容易出现自卑抑郁，要多陪伴患者，多倾听患者的感受，不要说“这点事有什么可难过的”，要共情患者，比如“我知道你现在记不住事很难受，我们一起慢慢调整”，多带患者出去晒太阳，和老朋友聊天，做力所能及的事，增强患者的自信心，严重抑郁的患者遵医嘱使用抗抑郁药物。（五）并发症预防AD患者多数死于并发症，科学预防并发症可以有效延长生存期，常见并发症的预防方法：1.跌倒骨折：除了环境改造，给患者穿合脚的防滑鞋，不要穿拖鞋外出，患者起身的时候放慢速度，避免体位性低血压晕倒，定期监测血压血糖，有头晕、肢体麻木及时就医。2.吸入性肺炎：是AD患者最常见的死