眼科指南规范

眼科指南规范一、常规眼部检查规范（一）裸眼视力检查1.操作规范：检查距离为5m，视力表照度控制在300~500lux，环境光线均匀无反光。被检者需与视力表1.0行等高，先查右眼后查左眼，遮盖对侧眼时避免压迫眼球。自上向下逐行辨认，每行至少辨认出3个视标方可判定为该行视力合格，最低视力为0.01，若5m处无法辨认0.1视标，嘱被检者逐步向前行走，直至辨认出0.1视标，按公式“视力=0.1×被检者距离（m）/5”计算视力；若1m处仍无法辨认视标，改查数手指，记录能正确数出手指的最远距离；若无法数手指改查手动，记录能正确感知手动的最远距离；若无法感知手动改查光感，在暗室中记录能正确感知光源的最远距离，全盲记录为无光感。2.判断标准：成人裸眼远视力≥1.0为正常，＜1.0需进一步排查屈光不正或眼部病变；儿童视力随年龄变化，3岁儿童正常裸眼远视力≥0.5，4~5岁≥0.6，6~7岁≥0.8，≥8岁≥1.0，低于对应年龄最低值视为视力异常。（二）眼压检查1.操作规范：首选非接触式眼压计（NCT）检查，被检者取坐位，下巴置于颌托，前额紧贴额带，注视内置红点，操作者对准角膜连续测量3次，取平均值，每次测量间隔至少30秒；若采用Goldmann压平眼压计，需行表面麻醉，放置消毒的测量头，调整压力旋钮至蓝带两个半环中点对齐，按公式“眼压（mmHg）=测量值×10+校正值”计算，角膜厚度异常需校正：角膜厚度每偏离正常值（555μm）10μm，眼压校正约±0.2mmHg。2.判断标准：正常眼压范围为10~21mmHg，21~25mmHg为可疑高眼压，＞25mmHg需排查青光眼，＜10mmHg需排查低眼压综合征、视网膜脱离、眼球破裂等病变。（三）裂隙灯检查1.操作规范：按照“眼睑→结膜→角膜→前房→虹膜→瞳孔→晶状体”顺序依次检查：①眼睑：观察睑缘位置、有无红肿、鳞屑、溃疡、肿物，睑板腺开口有无堵塞；②结膜：观察睑结膜、球结膜有无充血、滤泡、乳头增生、结石、瘢痕、异物、新生血管；③角膜：采用弥散照明法初查，再用直接焦点照明法观察角膜厚度、透明度、有无异物、擦伤、溃疡、白斑、新生血管，必要时联合荧光素钠染色观察角膜上皮缺损；④前房：观察前房深度、有无房水闪辉、积脓、积血、异物；⑤虹膜：观察虹膜颜色、纹理，有无萎缩、粘连、肿物、离断；⑥瞳孔：观察瞳孔大小、形态、对光反射，双侧是否对称；⑦晶状体：观察晶状体位置、透明度，有无混浊、脱位。2.诊断提示：角膜上皮弥漫性染色提示干眼症，局限性染色提示角膜上皮损伤；房水闪辉阳性提示葡萄膜炎症；晶状体皮质楔形混浊或核性黄染提示白内障。（四）眼底检查1.操作规范：首选直接检眼镜，小瞳孔下可观察视盘、黄斑、后极部视网膜，若需检查周边视网膜，需行复方托吡卡胺散瞳（闭角型青光眼禁忌，浅前房患者需监测眼压），散瞳后30~40分钟开始检查，按照“视盘→视网膜血管→黄斑→周边视网膜”顺序依次观察：记录视盘的大小、颜色、边界，杯盘比（C/D），有无水肿、出血、萎缩；记录视网膜动脉反光强度、动静脉比例（正常动静脉比为2:3），有无动静脉交叉压迫征、血管硬化、闭塞、扩张；记录黄斑中心凹反光是否存在，有无水肿、出血、渗出、裂孔、前膜；记录周边视网膜有无变性、裂孔、脱离、肿物。有条件者需联合光学相干断层扫描（OCT）检查，更清晰显示黄斑区视网膜分层结构、视盘神经纤维层厚度。2.判断标准：正常视盘C/D≤0.3，C/D≥0.6且双眼差值＞0.2为可疑青光眼性视神经损伤；黄斑中心凹反光消失提示黄斑水肿、黄斑病变；视网膜散在出血渗出提示糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变。二、常见眼病诊疗规范（一）近视1.诊断标准：①临床表现：远视力下降，近视力正常，可伴随视疲劳、外隐斜或外斜视，高度近视可出现飞蚊症、闪光感；②屈光检查：散瞳验光（12岁以下儿童首选1%阿托品眼膏散瞳，12~18岁青少年首选复方托吡卡胺散瞳），平行光线经眼屈光系统后聚焦在视网膜之前，近视度数≥-0.50D诊断为近视，≤-3.00D为轻度近视，-3.25~-6.00D为中度近视，＞-6.00D为高度近视，＞-10.00D为病理性近视。2.干预规范：①一般干预：每日累计2小时以上白天户外活动，每连续用眼40分钟休息10分钟，避免昏暗环境下用眼，控制电子设备使用时间；②光学矫正：框架眼镜为首选矫正方式，定期每半年复查屈光度数调整度数；未成年人可选择角膜塑形镜（OK镜），适用于8岁以上、近视≤-6.00D、顺规散光≤1.50D人群，需严格按照操作规范护理镜片，每3个月复查角膜健康；成年人可选择近视手术矫正，包括准分子激光手术、飞秒激光手术、ICL晶体植入术：激光手术要求近视度数≤-12.00D、散光≤6.00D、角膜厚度≥460μm，ICL适用于高度近视、角膜厚度偏薄人群；③药物干预：低浓度0.01%阿托品滴眼液，每晚睡前滴眼1次，可延缓未成年人近视进展，用药期间需定期监测眼压、瞳孔大小。3.随访要求：未成年人每3~6个月复查视力、眼压、眼轴，每年散瞳验光1次；高度近视人群每半年复查眼底、眼轴，排查视网膜裂孔、脱离、黄斑病变。（二）干眼症1.诊断标准：①症状：眼干、眼涩、异物感、烧灼感、视疲劳、畏光，症状持续超过3个月；②体征：泪膜破裂时间（BUT）＜10秒为可疑干眼，＜5秒可确诊；SchirmerI试验（无表面麻醉）≤5mm/5min为泪液分泌减少，5~10mm为低分泌；眼表荧光素染色可见角膜上皮点状着色。根据病因分为水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型、混合型，临床以蒸发过强型（睑板腺功能障碍）最常见，占比约86%。2.治疗规范：①基础治疗：改善用眼习惯，减少连续近距离用眼时间，避免长期处于空调、低湿度环境，停止使用可加重干眼的药物如抗组胺药、抗胆碱能药；②眼睑物理治疗：睑板腺功能障碍患者，每日热敷眼睑40~45℃，每次10~15分钟，热敷后行睑板腺按摩，排出阻塞的脂质，每周可到医院行规范睑板腺清压治疗；③药物治疗：轻度干眼选用人工泪液，优先选择不含防腐剂的单剂量剂型，每日3~4次滴眼；中度干眼可联合低浓度糖皮质激素滴眼液（0.1%氟米龙滴眼液），每日3次，用药2~4周后逐渐减量，监测眼压；重度干眼可使用自体血清滴眼，或局部使用免疫抑制剂（0.1%环孢素滴眼液）；④手术治疗：重度水液缺乏型干眼，可行泪小点栓塞术阻断泪液排出，保守治疗无效可考虑下颌下腺移植术。3.随访要求：轻度干眼每3个月随访1次，重度干眼每1~2个月随访1次，评估症状、泪膜功能调整治疗方案。（三）白内障1.诊断标准：①临床表现：渐进性无痛性视力下降，初始可出现屈光度数改变（近视度数增加）、单眼复视、眩光、对比敏感度下降，全白内障成熟期视力可降至手动/光感；②体征：裂隙灯检查可见晶状体混浊，根据成熟程度分为初发期、膨胀期、成熟期、过熟期，根据混浊位置分为皮质性、核性、后囊下型，后囊下型白内障早期即可出现明显视力下降。2.治疗规范：①保守治疗：初发期白内障对视力影响不大者，可给予吡诺克辛钠滴眼液，每日3~4次滴眼，仅可延缓混浊进展，无法逆转混浊；②手术治疗：是唯一根治方式，手术指征为白内障导致矫正视力＜0.5，或对日常生活、工作造成明显影响，即使视力＞0.5也可考虑手术；首选手术方式为超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术，手术切口仅2.2~3.0mm，术后恢复快，对于硬核白内障、晶状体脱位患者可选择囊外白内障摘除术；人工晶体可根据患者需求选择单焦点、多焦点、三焦点、散光矫正型人工晶体。3.术后随访：术后1天、1周、1个月、3个月复查，观察视力、眼压、切口愈合情况、人工晶体位置，术后3个月验光，必要时配镜矫正残留屈光不正。（四）原发性急性闭角型青光眼1.诊断标准：①临床发作表现：突发眼痛、头痛、恶心呕吐，视力急剧下降，查看可见混合性充血、角膜上皮水肿、前房极浅、瞳孔散大固定、眼压升高＞40mmHg；②临床前期：一侧急性发作确诊，对侧眼具有浅前房、窄房角，未发作，可诊断为临床前期；③间歇期：急性发作后经药物治疗眼压恢复正常，症状缓解，房角重新开放；④慢性期：急性发作后未得到有效治疗，房角广泛粘连，眼压持续升高，视神经逐步萎缩，视野缺损。2.治疗规范：①临床前期/先兆期：及时行激光周边虹膜切开术，沟通前后房，降低发作风险，可获得根治效果；②急性发作期：立即抢救降眼压：首先给予20%甘露醇注射液250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完，肾功能不全慎用），联合口服乙酰唑胺500mg降眼压，局部点用1%毛果芸香碱滴眼液，每5分钟1次，连续点4次后改为每30分钟1次，点用2小时，再改为每日4次，联合β受体阻滞剂（0.5%噻吗洛尔滴眼液）每日2次，前列腺素衍生物（拉坦前列素滴眼液）每晚1次；待眼压下降至正常后，3~5天行手术治疗，首选小梁切除术，或激光周边虹膜成形术；③慢性期：眼压持续升高，先行药物降眼压，药物控制不佳及时行抗青光眼手术治疗。3.随访要求：术后每周复查眼压，1个月后每1~3个月复查，监测眼压、视神经、视野变化，评估滤过泡功能。（五）糖尿病视网膜病变（DR）1.诊断与分期：我国糖尿病患病率约11.9%，其中病程＞10年的糖尿病患者DR患病率约60%，根据病变严重程度分为：①非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：轻度：仅见微血管瘤；中度：微血管瘤，存在小于四个象限的视网膜出血、渗出；重度：四个象限均有视网膜出血，或至少两个象限存在静脉串珠样改变，或至少一个象限存在视网膜内微血管异常，符合任意一项即可诊断；②增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：出现新生血管形成、玻璃体积血、视网膜前出血、牵拉性视网膜脱离；②糖尿病黄斑水肿（DME）：黄斑区视网膜增厚、水肿，可发生于DR任意阶段，是成人糖尿病患者视力丧失的首位原因。2.治疗规范：①基础治疗：严格控制血糖，空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7%，同时控制血压＜130/80mmHg，血脂达标，总胆固醇＜4.5mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L；②非增殖性DR：轻度NPDR每6个月复查眼底，中度NPDR每3~4个月复查，可给予改善微循环药物（羟苯磺酸钙0.5g每日3次口服）；③增殖性DR和重度NPDR：及时行全视网膜光凝（PRP）治疗，封闭缺血无灌注区，阻止新生血管生成，若出现玻璃体积血无法吸收、牵拉性视网膜脱离，及时行玻璃体切割术联合眼内光凝治疗；④糖尿病黄斑水肿：首选抗血管内皮生长因子（VEGF）药物玻璃体腔注射，常用药物康柏西普、雷珠单抗，初始每月注射1次，连续3次后根据水肿消退情况改为按需注射，部分患者可联合黄斑格栅光凝治疗。3.筛查规范：2型糖尿病患者确诊后立即进行眼底筛查，无病变者每1~2年筛查1次，出现病变后根据程度缩短筛查间隔；1型糖尿病患者确诊后5年开始每年筛查1次；妊娠合并糖尿病患者妊娠前或妊娠早期开始筛查，之后每3个月复查1次。（六）翼状胬肉1.诊断标准：结膜下组织受紫外线、风尘长期刺激发生变性增生，向角膜生长，鼻侧发病率约占90%，分为静止期和进展期：静止期胬肉较薄，颜色偏白，头部平坦，无充血，进展缓慢；进展期胬肉充血增厚，头部隆起，向角膜中央生长速度加快，可侵犯瞳孔区影响视力。2.治疗规范：①静止期小胬肉，未侵犯角膜缘内超过2mm，无明显症状，无需手术，可给予人工泪液缓解异物感，避免紫外线、风尘刺激，减少慢性炎症刺激延缓生长；②进展期胬肉，侵犯角膜缘内超过2mm，或反复出现炎症充血，或影响美观、眼球运动，行手术切除，首选翼状胬肉切除联合自体结膜移植术，术后复发率约3%~5%，远低于单纯胬肉切除术（复发率约20%~30%）；③术后规范使用糖皮质激素滴眼液4~6周，预防复发减轻炎症反应，复发患者可再次手术联合术中丝裂霉素C处理，降低再次复发风险。三、眼部常见急症处理规范（一）角膜异物1.处理规范：角膜异物需尽早取出，异物位于角膜浅层，可滴用表面麻醉后，用无菌湿棉签轻轻拭去，异物位于深层，用无菌注射针头剔除，若为铁质异物残留锈斑尽量一次剔除干净；取出异物后给予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）每日4次滴眼，涂抹红霉素眼膏包扎，次日复查，观察异物取出情况、有无感染；若异物大部分进入前房，需手术取出。2.注意事项：严禁患者自行揉眼，禁止非专业人员随意挑取异物，避免加重角膜损伤、引发感染。（二）化学性眼烧伤1.急救规范：急救黄金时间为伤后10分钟内，立即就地用大量清洁水（清水、生理盐水均可）冲洗眼部，冲洗时翻转上下眼睑，嘱患者转动眼球，充分暴露穹隆部，将残留化学物质彻底冲洗，冲洗时间至少30分钟；酸性烧伤可用2%碳酸氢钠溶液中和冲洗，碱性烧伤可用3%硼酸溶液中和冲洗；冲洗后立即送往医院，检查结膜、角膜损伤情况，清除残留异物，给予抗生素预防感染，给予糖皮质激素减轻炎症反应，促进角膜修复，严重烧伤出现睑球粘连者，后期需手术矫正。2.预后提示：碱性烧伤预后差于酸性烧伤，碱性物质可渗透进入眼内，引发虹膜睫状体炎、白内障、青光眼、角膜穿孔。（三）视网膜中央动脉阻塞1.诊断标准：突发无痛性单眼视力丧失，部分患者发作前有一过性黑蒙病史，检查可见瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，眼底可见视网膜弥漫性苍白水肿，黄斑区樱桃红斑，眼底血管造影可见动脉充盈延迟。发病后90分钟为黄金抢救时间，超过4小时视力恢复概率不足10%。2.处理规范：立即抢救：①舌下含服硝酸甘油，给予乙酰唑胺500mg口服降眼压；②前房穿刺术降低眼压，促使栓子松动向周边血管移位；③给予吸氧，高压氧治疗每日1~2次，连续10天；④扩张血管药物：球后注射阿托品654-2，静脉滴注扩张血管药物；⑤抗凝治疗：给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，查找病因，多为颈动脉斑块、血栓脱落，对因治疗预防对侧眼发病。四、人群眼部保健规范（一）儿童青少年1.读写姿势：保持“三个一”：眼睛离书本一尺（33cm），胸口离桌沿一拳，握笔手指离笔尖一寸（3.3cm），不躺着、趴着看书，不在移动的交通工具上看书看手机。2.环境要求：读写环境光线充足，白天自