住院患者VTE全套预防护理流程

2026/09/03住院患者VTE全套预防护理流程汇报人：护理部课程导览01认知奠基认识VTE危害，夯实病理生理基础02评估分层掌握评估工具，精准风险分级03预防落地基础物理药物，三项措施规范执行04监测处置识别危险信号，规范应急处理05质控闭环量化质量指标，持续改进提升认知奠基01VTE的定义与分类血液在静脉内异常凝结，导致血管完全或不完全阻塞的一组血栓性疾病。深静脉血栓形成（DVT）多发生于下肢深静脉表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高肺血栓栓塞症（PTE/PE）血栓脱落随血流阻塞肺动脉或其分支是DVT最危险的并发症90%栓子来源于下肢DVT老龄化推高发病率80岁以上人群发病率是50岁以下人群的2.9倍各年龄段VTE发病率对比80岁以上人群发病率达115例/10万人，为50岁以下人群的2.9倍，老龄化显著推高VTE发病风险。VTE是全球第三大常见心血管疾病1-2‰年发病率115例80岁以上/10万人40例50岁以下/10万人隐匿性与高致死性并存“无症状却面临高死亡风险，预防性干预是唯一出路。”20%患者出现典型症状比例30%老年患者确诊后30天死亡率95%肺栓塞血栓来源于下肢深静脉血栓形成的核心机制三者相互作用形成恶性循环，单控其一无法阻断血栓血流淤滞静脉回流减慢血小板与血管内皮接触时间延长血管内皮损伤内皮屏障破坏暴露胶原激活凝血途径血液高凝状态凝血-抗凝平衡失调凝血占优势血流淤滞的形成场景制动时间每延长1小时，淤滞风险就累积一分，翻身与活动是逆转关键血流速度减缓成因3类场景长期卧床、肢体制动下肢肌肉泵功能减退，导致血流速度下降

60%-70%手术麻醉后、久坐久站、静脉曲张、心力衰竭同样引发

回流减慢妊娠子宫压迫下腔静脉盆腔淤血加重血管内皮损伤的诱因优先上肢穿刺、规范导管维护，是护理可主动干预的环节内皮损伤诱因3类诱因手术与创伤直接破坏内皮细胞，暴露内皮下胶原静脉穿刺置管反复穿刺、刺激性药物输注、导管留置感染、化学药物刺激、放疗均为内皮损伤诱因血液高凝状态的来源高凝状态评估需结合病史、检验指标综合判断，不可仅凭单一因素恶性肿瘤肿瘤细胞释放促凝物质化疗进一步增加血栓风险妊娠与激素雌激素升高使凝血因子增加产后

6周

风险最高遗传异常抗凝蛋白缺乏凝血因子突变脱水等获得性风险因素梳理风险因素越多、权重越高，评估分值相应累积手术与创伤尤其骨科、腹部大手术，创伤程度与风险正相关。长期制动卧床、瘫痪、久坐，肌肉泵功能丧失。疾病状态肿瘤、心衰、卒中、感染、炎症性肠病。年龄与体质年龄≥40岁、肥胖、静脉曲张。药物干预口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管。DVT的临床表现单侧下肢突然肿胀、疼痛，皮温升高，皮肤发绀患肢沉重活动受限，浅静脉怒张小腿腓肠肌压痛足背屈时疼痛加重双下肢周径差值超过1cm需高度警惕血栓PE的致命性表现严重者可在短时间内进展为猝死，死亡率极高PE是DVT最凶险的结局，必须争分夺秒识别严重者可在短时间内进展为猝死，死亡率极高三联征呼吸困难突发气促胸痛胸前刺痛咯血鲜红血丝心悸心悸血氧下降血氧下降烦躁烦躁大汗大汗血压下降血压下降任何突发气促、胸痛都须先排除肺栓塞，而非单纯归因于基础疾病评估分层02评估工具全景全院统一规范工具使用标准，避免评估口径混乱Caprini评分外科、手术、创伤患者20项风险因素Padua评分内科住院患者11项指标Khorana评分门诊化疗的肿瘤患者RCOG评估孕产妇分产前、产后两项RAPT评分创伤骨科患者Caprini量表概述Caprini是外科住院患者VTE风险评估的金标准工具核心特征40余项危险因素按权重分为

1、2、3、5分

四档综合总分划层划分

低危、中危、高危、极高危

四个层级肿瘤化疗患者采用改良版，化疗启动前必须完成评估Caprini低分项目危险因素分级对照分值危险因素1分年龄41-60岁、小手术（<45分钟）、下肢水肿、妊娠或产后、口服避孕药或激素替代治疗2分年龄≥75岁、肥胖（BMI≥25）、静脉曲张、炎症性肠病、VTE家族史、恶性肿瘤低危高危低分项累积同样可抬高风险等级，逐项核对不可跳项Caprini高权项目分值危险因素3分重大手术（>45分钟）、近期（1个月内）心肌梗死或充血性心力衰竭5分急性脑卒中、髋/膝关节置换术、严重创伤或多发骨折、既往VTE病史任一

5分项

出现，总分即达极高危线，须立即启动强化预防风险分级与发生率四个风险等级VTE发生率对比Caprini评分从低危到极高危，VTE发生率呈跳跃式上升风险等级·评分·发生率低危0-1分0.5%中危2分1.5%高危3-4分5%极高危≥5分10%结论：从低危到极高危，VTE发生率由不足

1%

跃升至

10%以上Padua量表解读“内科患者误用外科量表会导致风险评估失真，工具选择必须匹配科室。”使用警示·量表选择直接影响风险评估信度量表定位专为内科住院患者设计共包含

11项

评估指标11项内科专用覆盖维度与界值涵盖活动性癌症、VTE病史、活动能力受限、心血管疾病等总分≥4分判定为高危，需药物干预≥4分触发干预特殊人群评估工具特殊人群评估特异性优先，切勿套用普通工具肿肿瘤化疗患者Khorana含5项指标≥3分需药物干预5项指标孕孕产妇RCOG分产前与产后两类产前≥4分评估后即刻启动低分子肝素产后≥3分用药至产后

7-10天分层管理骨创伤骨科患者RAPT4维评估：病史、创伤程度、医源性损伤、年龄4维评估评估时机与动态复评病情变、评估变，拒绝"一次评估管全程"入院与出院节点入院2小时内完成首次评估出院前24小时内完成终末评估手术前后节点术前连续评估术后即刻连续评估术后24小时连续评估术后72小时连续评估病情变化触发节点转科后24小时内立即复评护理级别变化立即复评报停病危立即复评常规复评节点高风险患者每日复评低风险患者每周复评出血风险评估血栓与出血是同一枚硬币的两面，评估必须双轨并行强调出血风险评估先行，药物预防启动前必须完成。评估先行药物预防启动前，必须完成出血风险评估，不可跳过此前提。此为核心启动前提，强调评估先行，确保用药安全。综合判断因素基础疾病、肝肾功能、凝血功能用药史、手术创伤、年龄、体重高出血风险患者暂缓药物预防，避免诱发严重出血事件。加强物理预防（如分级加压弹力袜、间歇充气加压装置）作为替代。每班次复评出血与血栓风险，动态调整措施。双轨评估决策策略方案选择永远在疗效与出血安全之间寻找平衡点1低VTE风险+低出血风险基本预防+物理预防，必要时加药物2中高危VTE风险+低出血风险基本+物理+药物三联组合，最强保护3中高危VTE风险+高出血风险先基本+物理预防，出血风险降低后尽快启动药物分层预防策略总览风险每升一级，预防强度同步升级01极高危（≥10分）极高危强化抗凝，延长预防周期必要时联合下腔静脉滤器极高危02高危（≥5分）高危基础+物理+药物预防重点监护高危03中危（3-4分）中危基础预防+物理预防科学干预中危04低危（0-2分）低危基础预防为主早期活动、科学饮水低危外科高危人群特征外科患者是VTE防控的重点人群53.4%的外科住院患者属

VTE高危人群，显著高于内科分患者类型的VTE高危比例对比外科53.4%高危比例53.4%的住院患者属VTE高危人群，显著高于内科内科36.6%高危比例高危比例为36.6%，相对较低特殊高危人群画像肿瘤患者肿瘤释放促凝物质，胰腺癌、肺癌风险尤高放化疗叠加风险特殊人群预防需个体化调适，优先安全窗较宽的药物孕产妇生理性高凝+子宫压迫下腔静脉产后6周风险持续老年患者年龄≥75岁为独立高危因素需权衡抗凝收益与跌倒出血风险预防落地03基础预防总览基础预防是所有住院患者的通用防线基础预防

零成本、零风险，却是一切防栓措施的基石早期活动与功能锻炼强化肌肉泵功能，改善下肢血流科学饮水与合理饮食稀释血液，保持水电解质平衡体位管理与静脉保护避免静脉压迫，促进回流呼吸训练与便秘预防避免腹压骤增诱发血栓脱落戒烟限酒与基础病管控减少高危因素，控制血栓形成风险踝泵运动操作规范动动作与频率动作要领脚尖尽力绷直（跖屈）再尽力勾起（背屈），保持最大幅度标准频率背屈、跖屈各保持

5-10秒，每小时

20-30次组数与被动运动每日组数：每次10-15分钟，每日3-4次，配合踝关节旋转无法主动运动者由护士协助被动屈伸、抬举麻醉消退前即开始被动踝泵，越早启动获益越大早期活动四级分区一级·卧床期每

2小时

翻身，床上踝泵运动二级·床边期每日

≥3次

床边坐立，每次

≥30分钟，下肢下垂三级·起步期术后第1天床旁坐起

≥5分钟，第2天原地踏步

≥20步四级·行走期第3天步行

≥100米，记录于早期活动执行单逐日记录，交接班依据体位管理要点通用原则抬高患肢抬高

15°-30°，避免膝下垫枕、过度屈膝翻身每

2小时

协助翻身，侧卧角度

≤60°，避免腔静脉受压分术式要点TKA术后：患肢远端高于心脏

20-30厘米，膝微屈

30°-60°THA/HFS术后：患肢外展中立位，禁止髋关节过度屈曲

≥90°禁止腘窝、小腿垫枕，防止压迫血管影响回流饮水与补液管理补液不足导致血液浓缩，是住院患者常被忽视的高凝诱因💧科学补液三要点量足·及时·监测饮饮水标准无心肝肾禁忌者，成人每日饮水

1500–2500ml，少量多次补液原则术后6小时开始口服补液，总量≥30ml/kg·d，温开水与淡糖盐水交替电解质监测监测血钾、血钠每

12小时一次，低钾者补钾浓度与速度严格控制静脉保护与输液管理下肢静脉穿刺造成的损伤，可能直接埋下血栓隐患静脉保护四大防线静脉选择优先选择上肢静脉穿刺，避免下肢静脉尤其是腘静脉、股静脉穿刺规范避免同一静脉反复穿刺，减少刺激性药物下肢输注导管维护规范留置针、CVC、PICC维护，预防导管相关性血栓巡视观察输液过程加强巡视，观察穿刺点有无红肿、渗液，发现静脉炎及时处理呼吸训练与便秘预防腹压与胸压变化会间接影响静脉回流呼吸训练三声咳嗽法深吸气-屏气

2秒-爆破性咳嗽，连续

3次

为1组，每

2小时1组合并COPD者加用呼气正压阀，压力

10cmH₂O

，

10次

每组，每日

3组便秘预防术后评估6小时

评估肠鸣音，

24小时

未排便予乳果糖

30ml

口服保持大便通畅避免用力排便增加腹压阻碍回流物理预防总览与禁忌禁忌证筛查是物理预防安全应用的前提绝对禁忌充血性心力衰竭肺水肿已确诊DVT急性期严重外周动脉疾病下肢皮肤破损或皮炎相对禁忌严重水肿周围神经病变下肢畸形皮肤感染溃疡三类常用器械IPC间歇充气加压装置·首选GCS梯度压力弹力袜·辅助VFP足底静脉泵·特殊场景替代有出血风险者可单独使用物理预防，但必须排除禁忌间歇充气加压装置规范参数与使用规范适应症双腿无禁忌优先双腿同时使用，充气压力35-50mmHg时长每日使用≥6小时，理想达18小时，睡眠可暂停监测持续使用时每2小时暂停15分钟观察皮肤模式充气12秒、放气48秒，双侧同步，保持装置与皮肤贴合良好使用前必须检查下肢有无开放性伤口，DVT急性期绝对禁用IPC参数与时长把控IPC效果与使用时长正相关，碎片化使用等于打了折扣的预防压力设定35–50mmHg小腿45–60mmHg

大腿充放气周期12秒充气/48秒放气模拟肌肉泵节律使用时长≥6小时基础理想状态

≥18小时中断管理<30分钟单次中断超时须上报并补记原因梯度压力弹力袜穿戴穿戴梯度压力弹力袜的四项操作要点穿梯度压力弹力袜穿戴要点选型依据腿围测量，15-20mmHg中低危，20-30mmHg高危穿戴时机晨起下床前穿戴，夜间睡眠时取下，每日脱袜检查皮肤检查要点足背动脉搏动、皮肤温度、趾甲色泽，袜边禁止卷曲观察出现苍白、麻木、疼痛立即停用并报告GCS仅作辅助或低危临时替代，不可单独依赖它防血栓弹力袜观察与禁忌踝围

<18厘米

或

>38厘米

须改用定制型“弹力袜压疮往往进展隐匿，脱下检查的5分钟不可省略。”每日观察下肢皮肤血运松紧度有无瘙痒疼痛皮肤破损禁用情形严重外周动脉疾病严重下肢水肿皮肤感染或溃疡严重外周神经病变材质过敏VS足底静脉泵应用“固定松紧适度，避免压迫足趾影响血运”适适用对象与参数适用对象腰椎术后、下肢石膏固定、无法耐受GCS和IPC的患者参数设定压力130mmHg，频率1次/3秒，每日≥12小时察观察与处置观察要点足跟有无压红，必要时加硅胶垫处置出现张力性水泡立即停用并及时处理联合策略与执行记录执行卡是护士落实措施的证据，也是质控追溯的依据联合策略与记录规范并重——将预防措施落在每一次执行与交接之中。“记录完整是物理预防可追溯的制度保障。”联合策略2项极高危患者采用IPC与GCS叠加，IPC穿戴于GCS外层叠加安全线避免局部压力超过

50mmHg记录规范2项机械预防执行卡每班记录起始时间、累计时长、皮肤情况交接班双人签字，设备故障

30分钟

内更换备用机并上报药物预防总览“药物预防必须严格遵医嘱执行，任何加减、停换药物均需经过医生评估。”护士核心职责：按时按量给药、严密观察出血、完整记录适用人群1项高危、极高危患者，由医生结合出血风险决策药物类别4项低分子肝素（LMWH）临床首选普通肝素（UFH）特定场景使用新型口服抗凝药利伐沙班等维生素K拮抗剂华法林低分子肝素药物特性抗凝作用稳定、出血风险较低，是住院预防首选选择性靶向

Ⅹa因子，实现稳定抗凝、降低出血风险作用机制与给药特点选择性抑制

Ⅹa因子阻断凝血瀑布，抑制新发血栓形成经腹壁皮下注射生物利用度高，无需常规监测

APTT常用药物与临床注意常用药物依诺肝素

40mg

每日一次、达肝素

5000IU

每日一次各种LMWHs因分子结构差异，一般不能完全相互替代皮下注射操作规范垂直进针、不排空气、拔针不揉，三要素缺一不可注射部位腹部脐周

2-3厘米

处，左右交替轮换注射手法捏起皮肤形成褶皱，垂直进针，缓慢推注拔针处理拔针后轻轻按压，禁止揉搓、禁止热敷禁忌操作禁止注入肌肉层，禁止肌内注射用药时机与疗程规范用药时机以医嘱为准，擅自提前或延后均违背规范用药时机1术前停抗凝术前

12小时

停用抗凝药，降低手术出血风险2术后重启抗凝术后

6-12小时

评估出血风险后重启，预防血栓形成3围术期禁忌用药手术前后

4小时

内严禁用药，避免双重风险骨科手术

(THA/TKA/HFS)10-14天标准疗程延长期THA建议延长至

35天非骨科手术7-10天通常疗程适应症视手术类型与出血风险评估肿瘤高危患者28-35天延长疗程原则延长预防时限，降低VTE复发风险口服抗凝药管理口服抗凝药监测要求差异巨大华法林每日固定时间服药需监测INR，维持在

2.0-3.0建立药物相互作用监测INR监测固定时间利伐沙班无需常规监测抗凝指标需评估肾功能肌酐清除率

<30ml/min

者禁用肾功能评估无常规监测出血风险监测皮肤黏膜皮肤瘀斑牙龈出血、鼻出血、穿刺点渗血消化泌尿血尿黑便、呕血手术切口切口渗血引流液异常增多神经系统头痛意识改变，警惕颅内出血每日评估发现异常立即告知医师并遵医嘱处置肝素诱导的血小板减少症抗凝期间的血小板监测，是守住安全底线的一道关口HIT是肝素类药物的严重并发症，可致血小板骤降伴反常血栓识别标准PLT<50×10⁹/L，或较基线下降>50%血小板骤降的第一时间识别是救治关键处置原则立即停用所有肝素类药物，通知医生更换非肝素类抗凝剂鱼精蛋白对LMWH中和效果有限，不可作为常规拮抗非肝素类抗凝剂监测处置04DVT观察要点重点人群·术后、长期卧床、制动、肿瘤患者每日评估记录要求·观察结果须记录于护理记录单，异常立即报告肿胀与周径每日对比双下肢周径，差值>1厘米高度警惕周径对比警惕阈值肤色与皮温皮肤发绀、皮温升高、浅静脉怒张皮肤发绀静脉怒张疼痛与活动患肢沉重、活动受限、腓肠肌压痛活动受限腓肠肌压痛双下肢周径测量法固定测量标记点是保证数据可比性的关键测量数值记录于护理记录单，便于动态对比测量部位髌骨上15厘米、髌骨下10厘米两处固定标记测量要求双侧同部位、同时间、同体位对比判定标准周径差值>1厘米高度警惕血栓记录：数值记于护理单，便于动态对比固定标记点动态对比肺栓塞预警信号突发气促无法用基础病解释时，第一反应是排查PE一旦出现任一信号，立即启动急救流程并报告医师呼吸系统突发胸闷呼吸困难气促咯血循环系统心悸烦躁大汗血压下降血氧下降伴随表现胸痛濒死感晕厥疑似血栓应急处理立即嘱患者绝对卧床，通知值班医师严禁按摩、热敷患肢，严禁下床活动患肢抬高20-30度，高于心脏水平配合完成D-二聚体检测与下肢静脉超声检查严密监测生命体征与血氧饱和度按摩患肢可能导致血栓脱落引发致命性肺栓塞，是最危险的操作确诊VTE后护理患肢制动期间更要关注

健肢活动与踝泵，防止新的血栓体位严格卧床，患肢抬高

20-30度，高于心脏水平制动患肢避免活动与压迫，床上翻身由护士协助用药遵医嘱规范抗凝，观察出血与血栓双重风险教育告知患者及家属

禁止按摩、热敷患肢患肢护理红线以下操作在DVT急性期绝对禁止禁止按摩、揉搓患肢禁止热敷、红外线照射患肢禁止患肢剧烈活动、过度屈伸禁止在患肢进行静脉穿刺、测量血压禁止用力咳嗽、用力排便（增加腹压促血栓脱落）每一项禁忌背后都对应着一个可预防的肺栓塞事件检验与影像监测初筛指标D-二聚体升高提示血栓可能，但特异性有限DVT首选下肢深静脉超声DVT首选诊断检查，敏感性

>90%金标准CT肺动脉造影（CTPA）PTE确诊金标准定期复查凝血功能监测抗凝期间定期复查PT、APTT、血小板康复与长期管理出院不是防栓的终点，延续性指导决定远期结局阶段一·院内住院康复踝泵·屈伸·深呼吸病情稳定后逐步踝泵、膝关节屈伸，配合深呼吸训练阶段二·过渡出院指导弹力袜

3-6个月穿弹力袜3-6个月，坚持踝泵与散步阶段三·居家居家监测腿肿·腿痛·胸闷出现腿肿、腿痛、胸闷不适及时就医复查阶段四·长期长期管理延长抗凝·定期复查肿瘤或复发性VTE患者延长抗凝，定期复查凝血功能质控闭环05质控核心指标体系“依据质控要求，VTE防治护理核心评价指标涵盖以下

六项

核心内容”“指标定义须统一口径，避免各科室统计标准不一致”评估环节VTE风险评估率入院患者风险筛查覆盖VTE中高风险比例风险分层结果监测出血风险评估率出血风险动态评估预防环节VT