2025年医保结算医疗岗笔试题库

2025年医保结算医疗岗笔试题库一、单项选择题（每题1分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医疗服务、伪造医疗文书等手段骗取医保基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案B2.国家医保药品目录中，甲类药品与乙类药品的主要区别在于（）。A.甲类药品疗效更好B.乙类药品价格较高C.甲类药品全额纳入报销范围，乙类需个人先行自付一定比例D.乙类药品仅限住院使用答案C3.下列关于基本医疗保险统筹基金支付范围的说法，正确的是（）。A.所有医疗费用均可报销B.只需在定点医疗机构就医即可报销C.属于医保目录范围内的医疗费用按规定比例报销D.门诊费用一律不予报销答案C4.职工医保参保人在一个自然年度内，统筹基金最高支付限额通常称为（）。A.起付线B.封顶线C.自付线D.共付线答案B5.异地就医直接结算中，参保人员需先办理（）手续，方可在就医地直接结算住院费用。A.门诊挂号B.转诊转院或异地就医备案C.垫付医疗费D.开具转院证明答案B6.医保电子凭证的载体是（）。A.实体社保卡B.身份证C.全国统一的医保信息平台生成的电子身份凭证D.银行卡答案C7.按疾病诊断相关分组（DRG）付费属于（）的支付方式。A.按项目付费B.按人头付费C.按病种付费D.总额预付答案C8.DIP付费是基于（）的分值付费。A.疾病诊断与治疗方式的组合B.单个收费项目C.住院天数D.药品费用答案A9.下列哪项不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用D.在境外就医的医疗费用答案C10.定点医疗机构为参保人提供医疗服务时，应当核验参保人员的（）。A.工作单位B.有效医疗保障凭证C.家庭住址D.婚姻状况答案B11.药品集中带量采购中，中选药品的价格通常（）。A.高于市场原价B.与市场原价持平C.显著低于市场原价D.由政府定价与市场无关答案C12.门诊特殊病种（门诊慢特病）的待遇享受需要参保人（）。A.直接就诊即可B.经定点医疗机构确诊并办理备案/审批手续C.仅限住院治疗D.由单位统一办理答案B13.医保基金监管中，对定点医药机构实施信用管理，将失信行为纳入（）。A.银行征信系统B.全国信用信息共享平台C.医疗机构等级评审D.医师执业注册答案B14.下列行为中，属于欺诈骗保行为的是（）。A.参保人持本人医保凭证正常就医购药B.定点药店为参保人串换药品名称刷卡结算C.医院按规定上传诊疗项目D.参保人使用医保电子凭证挂号答案B15.长期护理保险主要保障对象是（）。A.全体居民B.长期失能人员C.慢性病患者D.孕产妇答案B16.医疗救助的对象一般包括（）。A.所有参保人B.低保对象、特困人员等困难群众C.公务员D.高收入人群答案B17.职工医保个人账户可以用于支付（）的医疗费用。A.本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的由个人负担的费用B.任何人的任何费用C.仅限本人的住院费用D.保健品费用答案A18.医保结算时，参保人自付部分主要包括（）。A.仅自费项目B.起付线以下、封顶线以上、目录内个人分担比例及自费项目C.仅起付线D.仅药品费用答案B19.定点医疗机构通过挂床住院、分解住院等方式套取医保基金的，属于（）。A.正常医疗行为B.违规违约行为，可能构成欺诈骗保C.医保政策允许D.仅需口头警告答案B20.国家组织药品集中采购的采购主体是（）。A.省级医保部门B.公立医疗机构和军队医疗机构等组成的采购联盟C.医药企业D.药店答案B21.下列关于基本医疗保险关系转移接续的说法，正确的是（）。A.跨统筹地区就业的，医保关系不可转移B.中断缴费后重新参保的，缴费年限连续计算C.跨统筹地区转移时，个人账户余额可随同转移D.转移接续仅限职工医保答案C22.按项目付费模式下，医保对医疗机构的主要约束方式是（）。A.临床路径管理B.总额控制下的按项目审核C.与医疗机构协商定价D.参保人自主定价答案B23.下列哪项属于医保药品目录中的“乙类药品”支付规则？（）A.全额纳入统筹基金支付B.个人先行自付一定比例后再按比例报销C.完全自费D.仅限门诊使用答案B24.参保人因急诊在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合规定的（）。A.不予报销B.可按规定报销C.报销比例提高D.只能由个人承担答案B25.医保基金预算管理实行（）原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.量入为出、略有赤字C.收支完全相等D.随收随支答案A26.下列哪项不属于医保智能监控系统的监控对象？（）A.违规收费B.过度诊疗C.药品不良反应D.分解住院答案C27.医疗救助的“一站式”结算是指（）。A.救助对象在定点医疗机构就医时，基本医保、大病保险、医疗救助同步结算B.先个人垫付后申请救助C.救助资金直接发放给个人D.仅报销基本医保答案A28.国家医保信息平台中，全国统一的医保信息业务编码标准不包括（）。A.医保药品编码B.医保疾病诊断和手术操作编码C.医院内部科室编码D.诊疗项目编码答案C29.个人账户不得用于支付下列哪项费用？（）A.本人及配偶在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用B.购买符合规定的商业健康保险C.养生保健消费D.父母在定点药店购买药品答案C30.基本医疗保险药品目录调整周期原则上为（）。A.每年一次B.每两年一次C.每三年一次D.不定期答案A31.下列关于医保支付方式改革趋势的说法，错误的是（）。A.从按项目付费向按病种、按床日、按人头等复合式付费转变B.鼓励推行按病种分值付费（DIP）C.完全取消按项目付费D.实行总额预算管理答案C32.定点医药机构违反医保服务协议，医保经办机构可以采取的措施不包括（）。A.约谈B.暂停或解除医保协议C.吊销《医疗机构执业许可证》D.追回违规费用答案C33.参保人在定点医疗机构住院治疗时，起付线（）。A.每次住院均需支付B.一个年度内只需支付一次C.由医院决定D.已取消答案A34.下列关于职工医保退休人员待遇的说法，正确的是（）。A.退休后仍需继续缴纳基本医疗保险费B.退休人员个人账户划入比例通常高于在职人员C.缴费年限达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医保费，按规定享受待遇D.退休人员医保待遇与在职人员完全相同答案C35.下列哪项不属于医保基金使用监督检查的方式？（）A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.患者投诉答案D36.按病种分值付费（DIP）中，病种分值是依据（）确定的。A.历史费用数据和疾病严重程度等B.医疗机构等级C.医生职称D.参保人收入答案A37.下列哪项属于基本医疗保险门诊统筹待遇的覆盖范围？（）A.所有门诊费用均报销B.政策范围内的普通门诊费用按规定比例报销C.只有退休人员享受D.仅限急诊答案B38.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议期限一般为（）。A.一个月B.一年C.五年D.长期答案B39.飞行检查是指（）。A.医保部门常规检查B.突击性、跨区域的医保基金使用监督检查C.医院内部自查D.审计部门检查答案B40.下列关于跨省异地就医直接结算的报销政策，说法正确的是（）。A.执行就医地医保目录和参保地报销政策B.执行参保地医保目录和就医地报销政策C.就医地和参保地政策各半D.由就医地决定答案A二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪些行为可能造成医疗保障基金损失？（）A.虚构医药服务B.伪造医疗文书C.重复收费D.超标准收费答案A、B、C、D2.基本医疗保险基金支付范围包括（）。A.符合规定的药品费用B.符合规定的诊疗项目费用C.符合规定的医疗服务设施费用D.应由第三人负担的医疗费用答案A、B、C3.医保支付方式改革中的复合式支付方式包括（）。A.按病种付费B.按人头付费C.按床日付费D.按项目付费答案A、B、C、D4.异地就医直接结算备案的适用人群包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.临时外出就医人员答案A、B、C、D5.下列关于医保目录中甲类药品和乙类药品的说法，正确的是（）。A.甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品B.乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效确切、价格略高的药品C.使用甲类药品发生的费用全额纳入统筹基金支付范围D.使用乙类药品发生的费用，个人先行自付一定比例后，剩余部分纳入统筹基金支付范围答案A、B、C、D6.定点医疗机构在接受医保检查时，应提供以下哪些材料？（）A.病历资料B.处方、医嘱单C.收费票据D.药品出入库记录答案A、B、C、D7.下列哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.应当由公共卫生负担的答案A、B、C、D8.医保基金监管的方式包括（）。A.日常监管B.飞行检查C.智能监控D.信用监管答案A、B、C、D9.国家组织药品集中采购和使用的成效包括（）。A.降低药品价格B.减轻患者负担C.压缩流通环节D.促进药品质量提升答案A、B、C、D10.关于职工基本医疗保险个人账户改革，下列说法正确的有（）。A.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用C.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出D.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%答案A、B、C、D三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于支付参保人员所有的住院费用。答案错误2.异地就医直接结算时，参保人无需办理任何备案手续即可直接结算。答案错误3.甲类药品个人不先行自付，乙类药品需个人先行自付一定比例。答案正确4.定点医疗机构不得为参保人员提供虚假医疗服务、串换药品等违规行为。答案正确5.DRG付费是按疾病诊断相关分组进行打包付费的方式。答案正确6.职工医保和城乡居民医保的参保对象完全相同。答案错误7.医保药品目录中的丙类药品需要个人全额自费。答案错误8.长期护理保险的筹资渠道与基本医疗保险完全相同。答案错误9.医保基金监管中，飞行检查可以采取事先不通知的方式进行。答案正确10.按病种分值付费（DIP）是一种按项目付费方法。答案错误四、简答题（每题5分，共10分）1.简述定点医疗机构在医保基金使用中应当遵守的主要规定。答案定点医疗机构应当核验参保人员身份，确保人证相符；按照诊疗规范提供合理必要的医药服务；严格执行医保目录和支付政策；如实上传费用结算信息；不得诱导挂床、分解住院、过度诊疗、超标准收费、串换药品等；妥善保管病历、处方、费用票据等资料备查。2.简述基本医疗保险基金不予支付的范围有哪些（至少列出四项）。答案应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的费用。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某定点医院为增加收入，将某轻症患者普通门诊治疗按住院收治，虚构住院记录并上传医保系统结算，导致医保基金多支出5万元。请问该医院行为违反了哪些规定？医保行政部门可给予哪些处理？答案：该医院采取挂床、虚假住院、虚构医疗服务等方式骗取医保基金，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。医保行政部门可责令退回骗取的5万元基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；情节严重的，由医保经办机构解除医保服务协议；对相关责任人员