医疗质量与医疗安全管理

医疗质量与医疗安全管理…构建和谐医患关系的主体

（影响因素)患者和家属社会（政府和媒体)医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员如何做

坚持质量为本是医院工作永恒的主题,加强质量管理,是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进,提升质量、增加安全系数。确保和谐医患关系。

质量为本

防范为先

医务人员风险意识树立核心主题:尊重患者合法权益，尽到自己应尽义务，运用法律武器，维护自身权益所有的医务工作者都应树立这样一个执业理念，可以防范和避免医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐医患关系打下坚实的基础。

医疗质量管理质量标准质量控制质量评估引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循环一种科学思路、程序PDCAP（plan)计划阶段即对该阶段的工作进行筹划，制定目标、计划、规范、标准和技术文件等。D（do)实施阶段根据计划要求进行实施。C（check)检查阶段检查实施的结果与计划，要求对比是否达到了要求。A（action)处理阶段根据检查结果，采取改进的措施，用标准化提出更高的要求。

质量标准1、设立组织机构、明确目标责任2、整章建制、有章可循3.全面制作各种医疗文书明确三个关键领导人物主管领导

领导人的目标和理念决定了医院安全管理的性格和方式科室主任

兼有"学科带头人”和"科室行政管理负责人”的双重身份

是医疗质量和医疗安全管理的第一责任人病房/病组主管

决定医疗安全的核心力量

所有政策措施的执行者院领导的职责 1.院长是医院医疗质量医疗安全管理第一责任人

2.院长的主要精力用于抓医疗质量医疗安全:了解院长的工作时间安排

3.院长访谈:对医院重要的医疗质量医疗安全管理制度和实施措施知晓情况

4.院长办公会定期,专题研究医疗质量医疗安全工作,有会议记录和落实记录.5.医院年度计划和中长发展规划中,确立医疗质量与安全工作的重点目标.科主任的职责1.科主任是科室医疗安全的第一责任人2.出现医疗纠纷配合管理部门调处:A.从技术层面认定医疗行为有无过错及该过错与损害结果有无因果关系

B.需要时,科主任参加与患者或家属谈话;鉴定及诉讼工作3.落实医院对科室和相关人员的处理决定4.吸取教训重新构筑科室的制度安排和医疗流程举例:主治医师大会议程1．

医务处处长重申“主治医师的岗位职责” 2．

主题发言：

（1)主治医师与协和文化熏陶

（2)主治医师的岗位职责与挑战

（3)主治医师与人文沟通

（4)主治医师与病历质量控制3．

专家讲堂

（1)病历书写与法律风险防范

（2)从缺陷中学习——主治医师与医疗风险防范4．

院长总结讲话设立扁平组织机构设立医院必备的质量管理与改进组织设立各专门委员会,明确各专职委员会职能医疗质量管理委员会文本病案管理委员会文本药事管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会文本伦理委员会应做到1、人员组成合理2、职责与权限范围清晰3、认真开展工作，定期召开工作会议，有文字记录。4.切实对该项工作进行监督，并对决策提供依据。

案例因用药

未召开伦理委员会会议且伦理委员会组成不合理引起纠纷,医院被判赔偿建立健全医院与科室二级质量管理与改进的组织体系应做到:各级领导人与员工的责任必须明确院级:认真履行决策职能职能管理与临床、医技部门:制定并执行管理工作方案成立科室医疗质量监控小组或科室领导小组组成人员:科主任、科副主任、护士长、其他副高职称以上人员责任:落实医院各项规章制度、目标

按时完成本科室医疗质量自查方案

反馈科室存在质量问题对投诉纠纷的过程进行详细调查，通

过集体讨论，初步定性，以书面形式汇报。整章建制,建立完善的规章制度总:制定《医疗质量考核标准》例一:《北京医院临床、医技科室全面质量管理考核指标》例示:考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)考核项目（项目序号名称和分数)制定完善相关制度核心制度病房管理制度文本三级医师查房制度文本住院病历书写制度文本手术审批制度文本术前讨论制度文本会诊制度文本危重患者报告制度文本病例讨论制度文本死亡病历讨论制度文本医师值班、交接班制度文本医嘱制度文本处方权制度文本

《病历书写基本规范》

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行)》（以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

病历重要性第一条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的医学价值和法律价值决定了病历是医疗质量和医疗安全的载体，是解决医疗纠纷成败的依据！提高医院人员对待病历的法律意识

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

因此,医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值,树立法律观念,从法律的高度来看待,将其作为证据来对待。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当提供。

病历复印1、可以复印的部分

客观性病历资料

包含的内容2.不可以复印的部分

主观性病历资料

包含的内容病历复印3、为什么会出现这样一个标准

从实际意义和法律上进行分析4.除患者外，何种人员或机构有权复印，

应具备何种手续

重点提示：复印，医患双方在场，但病历应在医疗机构手中，不能让患者接触病历封存1、如何封存2、原件与复印件的意义3、如何与患者进行沟通4.怎样做出有利于医方又能让患者接受的

解释病历保管1、从法律上分析病历的所有权、管理、

处置权2、涉及复印、调阅3.保管过程中的注意事项加强病历的管理医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

败诉导致医疗机构败诉的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题

对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构出现第1、2.3种情况案例

法院:本院认为，原告因病到被告医院住院并手术治疗，被告因按医疗常规为原告进行诊疗。现原告认为手术后病情加重，且是由于被告的不当医疗行为造成。对于被告是否存在医疗过错，应由有关鉴定机关通过鉴定得出结论。但因被告保管的原告第二次住院的部分病历缺失，致使鉴定无法进行使得被告的医疗行为是否存在过错无法查清，根据被告负有举证责任的法律规定，被告对于争议事实无法查清负有举证不能的法律后果。

鉴定研究所给法院发去退卷说明，指出在听证会上，核实和确认病历材料时，发现部分病历缺失。原告及代理人不同意以现有病历作为鉴定依据。因双方对鉴定材料存在较大争议，而缺失的部分病历确为重要的鉴定依据，经研究决定，此案做退案处理。案例

法院认为,病历是患者病情发展的真实记录,是认定医疗过失的重要依据,严禁涂改伪造。由于医院改动病历,使原始证据灭失,导致不能查明本案事实,对此医院承担全部责任。故判医院赔偿经济损失10165元,精神抚慰金10000元。

代书医嘱案例医疗文书的记录与书写1、如何记录（李丽云案的启示）2、分析医护主观心理，法律对故意和过失

的定义3.直接故意，间接故意，过于自信的过失，疏忽大意的过失第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

医疗文书的记录与书写案例:

备洞过程中不慎碰破病人左侧舌缘，伤口长0.3cm深0.2cm，有少量渗血。处理:感染三项检查

制作各种医疗文书分析其必要性、实际作用、法律意义患者知情同意第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员

未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

知情同意（《病历书写基本规范》)

第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

关于知情同意书的作用定性1、无用论2、万能论3.从法律上进行分析手术/特殊治疗/特殊检查知情同意书格式、必备要点制定规章制度应该坚持和遵守的原则一定要切合实际、遵守上位的常规例一:不切实际的院规

探视制度、护理制度

存在的缺陷、承担的法律后果例二:技术规范脱离临床实际或与本院技术实力明显不符。各种知情同意书分门别类、统一制作、统一管理、统一发放意义案例：出现漏洞（甲状腺案例)

承担责任质量控制（环节质量控制过程)

环节质量管理是医院全面质量管理中最为复杂、难度最大、也是最为关键所在。全院医疗运行

关键是对医疗运行的检查、培训,对各项制度的执行、动态管理,检查对各项规章的落实情况,即做到有章必循。

重点落实项目1、核心制度的遵循2、《临床诊疗常规》《医疗护理操作常规》的实施。3、院内感染4、抗生素使用5.单病种控制6、科主任查房质量评估7、手术分级手术分级手术医师等级制度分散风险手术审批制度共担风险术前讨论避免风险案例例一:耳鼻喉科案例

患者因左耳畸形收住耳鼻喉科，在全麻下行左耳全耳再造一次成型手术

例二:大、中型医院的风险

手术等级、手术难度考核院内紧急意外事件配置可供紧急时使用的复苏设备，并会使用案例:患者在CT室行造影检查，因造影剂过敏经验、教训

1、全员培训

2、统一配备急救设备、药品

3.专人管理、维护

质量评估（处理阶段)终末管理指标统计报表的汇总、评价制定整改措施重新进入下一环节质量评估关键在于达到的指标、进行报表统计１、床位使用率２、床位周转率３、门诊量４、手术量５、医疗报表６、危重病人抢救及输血情况表７、住院病人诊断符合情况统计８、手术质量情况质量评估关键在于达到的指标、报表进行:月度考核、季度考核、年度考核基础医疗质量指标:治愈好转率诊断病理符合率过程医疗质量指标:术前诊断和讨论手术过程经济和效率指标:平均住院日术前住院日依法执业北大医院"非法行医”案产生原因1999年《执业医师法》的固有缺陷 医师资格取得制度的漏洞 医院内部对资质问题的长期忽视 专业律师对资质问题的超级重.视患方观点：《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》（“卫政法发［2004］178号”)“一、根据《执业医师法》第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’”“三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。”“四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。”《中华人民共和国执业医师法》第三十九条规定："未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”《医疗事故处理条例》第六十一条规定："非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。”《刑法》第三百三十六条（九七年修订)

未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。1999年5月1日《执业医师法》施行后“医生执业资格”是指“经执业医师或者执业助理医师注册，取得《执业医师证书》或者《执业助理医师证书》”以及“取得《乡村医师证书》”《中华人民共和国执业医师法》第十四条第二款规定:取得医师资格的人员，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。在教学医院中实习的本科生，研究生，博士生以及毕业第一年的医学生，可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。最终卫生行政部门的认定

【预防策略】

条件允许：坚决不使用无资质人员

条件限制：多一个签字就可以解决大多数问题

特别注意：签字上级医师的选择（勿图省事)

新增风险：医师执业类别、范围的争议【根本措施】

修改《医师法》，重建资质取得制度

区别"实习学生”与"实习医师”

提前资格考试，给"实习医师”部分权利

完善临床专科分级资质临床现场决策北京产妇——李丽云案例孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（16：00)孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（16：30)拨打110，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院血氧骤降为52%。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。彩超显示胎死宫内。

（18：24)孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（19：25)第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。

条文解读本条规定了紧急情况下的患者的知情同意的特殊规定。对负责人与授权的负责人的理解医院授权决策制度的建立本条规定的"不能取得患者或者其近亲属意见的”，主要是指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，