2025年医院医保部工作总结及2026年工作计划

2025年医院医保部工作总结及2026年工作计划2025年，我院医保部严格落实国家、省、市医保政策要求，紧紧围绕医院“质量立院、服务兴院、管理强院”的核心发展目标，以医保基金安全为底线，以DIP付费精细化管理为抓手，以提升群众医保服务满意度为导向，全力推进各项医保管理工作落地，圆满完成年度既定目标任务，现将全年工作开展情况及2026年工作计划报告如下：一、2025年工作开展情况（一）核心指标完成情况2025年全院医保结算总金额18.72亿元，同比2024年增长7.24%，其中职工医保基金结算9.86亿元，占总结算额的52.67%，城乡居民医保基金结算6.12亿元，占比32.69%，异地就医直接结算2.74亿元，占比14.64%，较2024年提升2.83个百分点。全年门诊医保结算218.74万人次，同比增长31.27%，门诊统筹基金支付3.24亿元，同比增长38.62%；住院医保结算7.62万人次，同比增长4.17%，次均住院费用12874元，同比增长2.76%，低于全市三级医院平均增幅0.82个百分点；目录外费用占比13.27%，较2024年下降1.14个百分点，低于全市考核标准1.73个百分点。DIP付费方面，全年住院病例入组率98.72%，较2024年提升1.14个百分点，DIP结算盈余1.21亿元，盈余率7.12%，超年度目标值2.37个百分点，位列全市三级医院第2名。基金监管方面，全年累计拦截、追回违规医保基金4715.53万元，较2024年增长38.42%，全年未发生重大欺诈骗保事件，未被上级医保部门通报批评，医保信用等级评定为A级。医保服务方面，全年累计办理各类医保业务127.63万笔，群众满意度98.76%，较2024年提升0.82个百分点。（二）重点工作开展成效1.医保政策落地精准有效一是严格落实2024版国家医保目录调整要求，2025年1月前完成126种新增目录内药品、37种新增诊疗项目、18种新增医用耗材的院内准入和系统匹配，其中包括28种抗肿瘤靶向药、12种罕见病用药、42种慢性病用药，全年累计报销新增目录品种费用1.37亿元，惠及患者4.26万人次，其中罕见病患者1247人次，报销金额2176.42万元，切实降低了患者就医负担。二是深化门诊共济保障政策落地，优化门诊统筹报销流程，调整门诊报销系统参数，实现职工医保门诊统筹报销比例最高达到70%、居民医保达到60%，全年门诊统筹报销人次较2024年增长31.27%，统筹基金支付增长38.62%，有效减轻了群众门诊就医负担。三是推进异地就医直接结算政策落地，完成院内所有结算窗口、门诊、药房的异地结算系统升级，实现跨省异地门诊、住院、慢特病费用直接结算全覆盖，全年跨省异地门诊结算18.23万人次，同比增长47.82%，跨省异地住院结算3.12万人次，同比增长29.45%，累计为群众减少垫资1.89亿元，解决了异地群众“跑腿报销”的难题。2.基金监管防线持续筑牢一是健全监管制度体系，2025年修订完善《医院医保基金使用管理办法》《医保违规行为责任追究细则》《医保基金日常稽核工作规范》等8项制度，明确了医保基金使用各环节责任，将医保基金监管指标纳入科室绩效考核，占比达到15%，强化了考核约束。二是强化全流程监管，上线新版医保智能审核系统，新增32条违规审核规则，实现了医保费用事前提醒、事中拦截、事后审核的闭环管理，全年累计拦截违规结算申请1.72万笔，拦截金额3427.89万元，较2024年增长42.36%；全年开展日常稽核12轮、专项稽核6轮，覆盖所有临床科室、门诊、药房、收费处，累计核查门诊病历6.23万份、住院病历6.53万份，查出串换项目、过度检查、超目录收费等违规行为127起，涉及金额1287.64万元，全部予以追回，并对相关责任科室和个人进行绩效处罚，累计处罚金额127.64万元。三是强化宣传培训，全年开展医保政策、基金监管相关培训12次，覆盖临床医师、护士、收费人员、医保联络员等2687人次，培训考核通过率达到99.2%；开展“打击欺诈骗保维护基金安全”主题宣传活动4次，发放宣传资料2.3万份，提升了医护人员和患者的医保法治意识。四是做好迎检整改工作，2025年先后迎接省医保局飞行检查2次、市医保局专项检查4次、区医保局日常检查6次，累计查出问题47项，全部制定整改方案，明确整改责任人和整改时限，整改完成率达到100%，未发生大额扣款和通报批评等不良事件，医保信用等级保持A级。3.DIP付费精细化管理成效显著一是健全DIP管理机制，成立了由分管副院长任组长的DIP工作领导小组，医保部配备2名专职DIP管理员，每个临床科室配备1名DIP联络员，建立了“事前培训、事中预警、事后分析”的全流程DIP管理体系。二是强化编码管理，全年开展DIP编码培训12次，覆盖所有临床医师和编码员1362人次，考核通过率达到98.7%，住院病案编码准确率从2024年的94.27%提升到2025年的98.14%，为DIP准确入组奠定了基础。三是强化事中预警管控，上线DIP预分组系统，对每例住院病例进行实时预分组，对高倍率、低倍率、异常费用病例实时推送预警信息，全年累计预警高倍率病例2137例、低倍率病例1864例，医保部联合医务部逐例审核干预，累计减少医保基金损失876.23万元。四是强化事后分析考核，每月召开DIP结算分析会，对各科室的DIP入组率、盈余率、次均费用、平均住院日等指标进行通报，对亏损科室进行约谈，全年累计约谈亏损科室17个，提出整改措施42条，年底12个亏损科室实现扭亏为盈；针对12个高权重、高费用病种开展专项管控，平均住院日从2024年的12.37天降至10.82天，次均费用从2.73万元降至2.58万元，病种结余率提升3.64个百分点，累计增加盈余2376.42万元。全年DIP结算盈余1.21亿元，较2024年增长26.37%，盈余率位列全市三级医院第2名。4.医保服务质量持续提升一是优化窗口服务，调整医保窗口布局，增设异地就医、慢特病服务2个专用窗口，推行“一窗通办”服务模式，将医保业务办理时限平均压缩30%，窗口平均等待时间从2024年的18分钟降至2025年的9分钟，全年累计办理各类医保业务127.63万笔，其中转诊转院3.27万笔、异地备案2.14万笔、慢特病资格认定1.87万人次，窗口零投诉率达到99.2%。二是优化特殊群体服务，开通老年人、残疾人、孕产妇等特殊群体绿色通道，提供优先办理、代办服务、上门服务，全年累计为特殊群体办理业务3.72万笔，上门为行动不便的群众办理慢特病认定、医保报销等服务126次，得到了群众的一致好评。三是推进“互联网+医保”服务，上线医院微信公众号医保服务模块，实现了异地备案、转诊转院申请、医保政策查询、报销进度查询等功能，全年累计线上办理业务42.37万笔，占总业务量的33.2%，较2024年增长67.42%，有效减少了群众跑腿次数。四是优化慢特病管理，简化慢特病资格认定流程，将认定时限从7个工作日压缩至3个工作日，全年累计办理慢特病资格认定1.87万人次，慢特病报销76.24万人次，报销金额2.18亿元，同比增长24.37%，切实减轻了慢特病患者的负担。5.内部管理体系不断完善一是健全内部管理制度，修订完善《医保部岗位职责》《医保部工作考核细则》《医保政策传导机制》等4项制度，明确了各岗位的工作职责和考核标准，每月对工作人员进行绩效考核，考核结果与绩效工资挂钩，提升了工作人员的积极性。二是强化队伍建设，全年组织内部业务学习24次，学习最新医保政策、DIP管理、基金监管等知识，安排16人次外出参加省、市医保部门组织的业务培训，3名工作人员考取了DIP编码资格证书，队伍专业能力得到了显著提升。三是完善医保联络员机制，每个临床科室配备1名医保联络员，负责科室内部医保政策传导、问题收集反馈、DIP管理等工作，全年开展医保联络员培训8次，建立了医保部与临床科室的高效沟通渠道，政策传导效率提升40%以上。四是信息化建设升级，打通了医保系统与医院HIS系统、电子病历系统的数据接口，实现了医保费用实时查询、违规预警实时推送、医保数据自动统计等功能，工作效率提升30%以上。（三）存在的主要问题1.医保政策执行存在薄弱环节：部分临床科室对医保政策重视程度不够，政策传导不到位，个别医务人员对医保政策掌握不熟练，导致违规行为偶有发生，2025年累计查出串换项目、过度检查、超范围用药等违规行为127起，涉及金额1287.64万元；有5个临床科室的目录外费用占比超过15%的考核标准，最高的达到19.23%，增加了患者负担。2.DIP精细化管理存在短板：部分临床医师和编码员的DIP编码能力还有待提升，全年编码错误率还有1.86%，导致部分病例入组错误，造成基金损失；高倍率病例占比还有2.13%，较全市三级医院平均水平高0.47个百分点；部分复杂病例、罕见病病例入组困难，全年有1.28%的病例需要申请特病单议，特病单议通过率只有87%，增加了管理成本和基金损失。3.医保服务能力有待提升：“互联网+医保”服务的覆盖范围还不够广，线上业务占比只有33.2%，还有很多业务需要群众到窗口办理；医保政策宣传不到位，群众对医保报销政策、异地结算政策、慢特病政策的知晓率只有78%，全年医保政策咨询量同比增长28.74%，部分群众因为不了解政策导致来回跑腿。4.基金监管压力持续增大：上级医保部门的监管力度不断加大，飞行检查、专项检查的频次越来越高，智能监控的规则越来越严，2025年拦截的违规金额同比增长42.36%，说明还有很多违规风险点没有完全堵住，基金监管的压力还很大。二、2026年工作计划（一）总体要求与核心目标2026年我院医保部将严格落实国家、省、市医保政策要求，紧紧围绕医院年度发展目标，坚持“以患者为中心、以基金安全为底线、以精细化管理为核心”的工作思路，深化医保支付方式改革，强化基金监管，优化医保服务，确保各项医保工作有序推进，为医院高质量发展提供有力支撑。2026年核心工作目标：全年医保结算总金额增长控制在8%以内，次均住院费用增长控制在3%以内，目录外费用占比控制在12%以内；DIP入组率达到99%以上，DIP结算盈余率不低于7%，所有临床科室全部实现DIP盈余；全年拦截、追回违规医保基金不少于4000万元，违规扣款同比下降30%，不发生重大欺诈骗保事件，医保信用等级保持A级；医保线上业务占比达到50%以上，群众医保服务满意度达到99%以上。（二）重点工作任务1.深化医保政策落地执行一是落实2025版国家医保目录，按照国家医保局统一部署，2026年1月1日起正式执行2025版国家医保目录，我院将在2025年12月底前完成142种新增目录内药品、42种新增诊疗项目、23种新增医用耗材的院内准入、系统匹配和价格调整，重点保障抗肿瘤、罕见病、慢性病用药的供应，确保新增目录品种报销比例达到政策要求的100%，全年预计报销新增目录品种费用不少于1.6亿元，惠及患者不少于5万人次。二是深化门诊共济保障制度落地，优化门诊统筹报销流程，按照上级要求调整门诊统筹报销比例，职工医保门诊统筹最高报销比例提升至75%，居民医保提升至65%；扩大门诊慢特病病种范围，按照省医保局要求新增10种慢特病病种，实现慢特病门诊费用跨省直接结算全覆盖，全年慢特病报销人次不少于85万，报销金额不少于2.5亿元。三是优化异地就医直接结算服务，完成院内所有结算点位的异地结算系统升级，实现门诊、住院、药店、慢特病的异地就医直接结算全覆盖，异地结算率达到98%以上，全年异地结算金额不少于3.2亿元，为群众减少垫资不少于2.2亿元，切实解决异地群众报销难的问题。2.强化基金监管提质增效一是升级智能监管体系，2026年一季度完成现有医保智能审核系统升级，新增20条DIP付费监管规则、15条门诊共济监管规则、10条慢特病监管规则，实现医保费用事前提醒、事中拦截、事后审核的全流程闭环监管，重点监控过度检查、过度用药、串换项目、虚增费用等违规行为，力争全年拦截违规金额不少于3200万元，较2025年提升15%以上。二是强化日常稽核和专项检查，全年开展日常稽核12轮，针对DIP付费、门诊共济、慢特病、异地就医等重点领域开展专项稽核8轮，覆盖所有临床科室、门诊、药房、收费处，全年核查门诊病历不少于7万份、住院病历不少于8万份，对查出的违规费用全部予以追回，并按照《医保违规行为责任追究细则》对责任科室和个人进行处罚，处罚金额不低于违规金额的10%，并与个人职称评定、评优评先挂钩，切实提升医务人员的规矩意识。三是强化宣传培训，全年开展医保政策、基金监管、DIP管理等培训不少于16次，覆盖所有临床医师、护士、收费人员、医保联络员，培训考核通过率达到100%；开展“打击欺诈骗保”主题宣传活动不少于4次，通过医院官网、公众号、宣传栏、诊室告知等多种方式向患者宣传医保政策，提升群众的政策知晓率和法治意识。四是做好迎检整改工作，建立医保迎检工作预案，成立迎检工作专班，对上级医保部门的检查发现的问题，24小时内制定整改方案，7天内整改到位，整改完成率达到100%，确保不发生大额扣款、通报批评等不良事件，医保信用等级保持A级。3.推进DIP付费精细化管理升级一是完善DIP全流程管控机制，健全“事前培训、事中预警、事后考核”的DIP管理体系，事前强化编码培训，全年开展DIP编码培训不少于12次，对所有临床医师、编码员进行轮训，编码准确率提升到99%以上，DIP入组率提升到99%以上；事中升级DIP预分组系统，对高倍率、低倍率、异常费用病例实现24小时内预警，临床科室接到预警后48小时内完成整改，力争全年高倍率病例占比降到1.5%以下，低倍率病例占比降到1%以下，减少基金损失不少于1000万元；事后每月召开DIP结算分析会，对各科室的DIP指标进行通报，对亏损病种、亏损科室进行精准分析，“一科一策”“一病一策”制定整改方案，全年约谈亏损科室不超过10个，力争2026年底所有临床科室全部实现DIP盈余，整体盈余率不低于7%。二是强化重点病种管控，对20个高权重、高费用病种开展专项管控，制定每个病种的临床路径、费用管控标准，力争平均住院日降到10天以内，次均费用下降2%以上，病种结余率提升到10%以上，累计增加盈余不少于3000万元。三是完善特病单议机制，安排1名专职人员负责特病单议工作，建立复杂病例、罕见病病例的快速申报通道，加强与医保部门的沟通协调，力争特病单议通过率达到95%以上，减少基金损失不少于500万元。四是完善DIP考核机制，修订《DIP付费考核奖惩细则》，将DIP盈余率、入组率、编码准确率等指标纳入科室绩效考核，占比提升到10%，对盈余排名靠前的科室给予绩效奖励，对亏损的科室给予绩效处罚，充分调动临床科室的积极性。4.优化医保服务质量提升一是升级窗口服务，2026年一季度完成医保窗口改造，增设2个慢特病服务窗口、1个异地就医服务窗口，推行“容缺受理”“承诺制办理”服务模式，将医保业务办理时限再压缩20%，窗口平均等待时间不超过8分钟，全年窗口零投诉率达到99.5%以上，群众满意度达到99%以上。二是升级“互联网+医保”服务，2026年二季度前完成微信公众号医保服务模块升级，实现医保备案、转诊转院、慢特病认定、报销申请、费用查询等所有医保业务线上办理，线上业务占比提升到50%以上，实现“群众零跑腿、业务线上办”。三是优化特殊群体服务，完善特殊群体绿色通道服务机制，为老年人、残疾人、行动不便的群众提供优先办理、代办服务、上门服务，全年上门服务不少于150次，切实解决特殊群体的办事难题。四是强化医保政策宣传，建立医保政策宣传矩阵，每月在医院公众号、官网发布医保政策解读内容不少于2期，每季度开展1次线下医保政策宣传活动，在各科室诊室、住院部设置医保政策宣传栏，及时更新最新医保政策，力争2026年底群众医保政策知晓率提升到90%以上，政策咨询量同比下降20%。5.强化内部管理和队伍