(新)医院感染监测工作总结

(新)医院感染监测工作总结202X年度本院依托新搭建的智慧感控监测体系，完成全院32个临床科室、8个医技辅助科室、12个重点诊疗区域的全维度感染监测工作，全年累计开展住院患者全病例监测127894人次、重点科室目标性监测18926人次、消毒灭菌效果采样24687份、病原菌耐药性监测12468株，各项感控指标均符合国家《医院感染管理质量控制指标》要求，未发生大规模院感暴发事件，较上一年度院感发病率下降0.23个百分点，监测精准度、响应效率均实现40%以上的提升。全年住院患者全病例监测覆盖所有出院及在院超过48小时的患者，累计上报医院感染病例1421例，医院感染发病率1.11%，低于国家二级以上医院≤8%的控制阈值，其中下呼吸道感染占比42.3%、泌尿系统感染占比18.7%、手术部位感染占比15.2%、胃肠道感染占比12.4%、皮肤软组织感染占比7.8%、其他部位感染占比3.6%。全年开展4次院感病例漏报专项核查，覆盖所有临床科室，累计抽查归档病例12600份、在院病例3200份，核实漏报病例11例，漏报率0.87%，远低于≤10%的国家管控标准，漏报病例均来自康复科、中医科、全科医学科等非重点科室，已第一时间督促相关科室整改，对责任感控医生开展专项培训。目标性监测覆盖ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、消毒供应中心等8个重点科室，其中ICU全年监测住院患者1286例，累计住院日12468天，呼吸机相关肺炎发病率1.24‰、血管导管相关血流感染发病率0.89‰、导尿管相关尿路感染发病率1.02‰，均低于国家三级医院同类科室≤5‰的管控阈值，较上一年度三类导管相关感染发病率分别下降0.76、0.54、0.82个千分点。新生儿科全年监测住院新生儿2132例，累计住院日18924天，新生儿病房医院感染发病率1.97%，新生儿呼吸机相关肺炎发病率1.16‰，未发生新生儿聚集性感染事件。手术科室全年监测Ⅰ类切口手术16892台，累计上报手术部位感染54例，感染率0.32%，低于国家≤1.5%的管控要求，其中髋关节置换、膝关节置换、冠脉搭桥、脊柱手术四类重点手术监测3217台，感染率0.12%，远低于同类医院平均水平。血液透析室全年监测维持性透析患者324例，累计透析次124680次，透析相关血流感染发生率为0，低于国家≤0.5‰的管控要求。消毒供应中心全年监测外来手术器械1246套，生物监测合格率100%，未发生因器械消毒不合格导致的院感事件。消毒灭菌效果监测覆盖全院所有诊疗区域，全年累计对消毒物品、环境表面、医务人员手、消毒药剂、医疗用水、空气等采样24687份，总体合格率99.87%。其中压力蒸汽灭菌器生物监测1248次，合格率100%；内镜消毒效果采样1264份，合格率99.92%，仅1份消化内镜采样不合格，经核查为消毒后存放过程中污染，已立即更换存放柜、优化消毒后器械存放流程，复测全部合格；口腔诊疗器械采样3214份，合格率100%；血液透析室透析用水、透析液采样3682份，合格率100%；普通病区环境表面、医务人员手采样12468份，不合格16份，主要原因是手卫生不到位、床头柜消毒不彻底，已对相关科室开展专项督导，整改后复测合格率100%。全年每季度发布消毒灭菌效果监测通报，对不合格样本的原因、整改措施进行全院公示，督促各科室落实消毒主体责任。病原菌耐药性监测全年累计分离病原菌12468株，其中革兰阴性菌占比72.34%，主要为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌；革兰阳性菌占比25.12%，主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌；真菌占比2.54%，主要为白色念珠菌。全年监测发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率21.34%，较上一年度下降1.23个百分点；耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率1.24%，与上一年度持平；碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）检出率32.45%，较上一年度上升2.34个百分点；碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）检出率8.76%，较上一年度上升1.23个百分点。全年每季度向临床发布耐药菌监测预警报告，针对高检出率的耐药菌发布临床用药提示，指导临床合理使用抗菌药物，全院抗菌药物使用率52.34%、特殊使用级抗菌药物使用率8.24%、抗菌药物使用前微生物送检率78.45%，均符合国家管控要求。本年度核心工作为新智慧感控监测系统的上线及落地，该系统打通HIS、LIS、PACS、EMR、手术麻醉系统、护理系统、抗菌药物管理系统等12个业务系统的数据接口，实现四大核心功能：一是院感病例自动预警，系统通过抓取患者体温、血象、影像学报告、微生物检测结果、抗菌药物使用记录等数据，自动匹配院感诊断规则，全年累计预警疑似院感病例3246例，经感控专职人员核实确认1421例，预警准确率43.77%，较传统人工筛查效率提升72%；二是暴发事件自动识别，设置12项聚集性事件预警阈值，同一科室3天内出现2例及以上同种同源病原体感染、同一病区7天内出现3例及以上相同部位感染等情况自动触发预警，全年触发疑似聚集性预警24次，经核实均为散发病例，未发生聚集性暴发；三是重点人群自动标记，一旦LIS系统检出多重耐药菌，系统自动在患者电子病历、护理站、医生工作站张贴隔离标识，推送防控提示，全年累计自动标记多重耐药菌患者2468例，隔离措施落实率从系统上线前的78%提升至96%；四是监测数据自动统计，系统可按科室、时间、感染部位、病原体类型等维度自动生成监测报表，季度质量报告生成时间从原来的7个工作日缩短至2个工作日，大幅降低感控专职人员的事务性工作负担，专职人员现场核查、风险排查的工作时长占比从28%提升至67%。监测队伍建设方面，全年组织感控专职人员参加国家级、省级培训12次，内容涵盖新修订的《医院感染监测规范》《医疗机构消毒技术规范》、新发传染病防控、院感暴发处置、信息化系统操作等，培训考核合格率100%，2名专职人员取得省级感控培训师资证书。全年组织全院临床科室感控医生、感控护士专项培训8次，累计培训1246人次，考核合格率98.76%，针对未通过考核的16名人员开展补考及专项辅导，最终全部达标。针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室开展专项培训6次，覆盖所有医务人员，内容包括目标性监测方法、职业暴露处置、多重耐药菌防控、消毒隔离技术等，考核合格率100%。全年开展感控技能竞赛1次，覆盖所有临床科室，设置手卫生操作、消毒效果采样、院感病例识别三个竞赛项目，评选优秀感控小组6个、优秀感控个人12名，有效提升全院感控人员的专业能力。风险排查与应急处置方面，全年开展季度全面院感风险排查4次，重点科室专项排查8次，累计排查风险点124项，其中高风险点12项、中风险点42项、低风险点70项，针对排查发现的问题建立整改台账，落实责任科室、整改时限、整改责任人，整改完成率100%。针对冬春季呼吸道传染病高发期，开展发热门诊、呼吸科、儿科专项排查3次，累计监测发热门诊患者124682人次，住院患者呼吸道病原体监测18926人次，上报呼吸道传染病相关院感病例24例，感染率0.02%，未发生院内呼吸道传染病聚集性暴发。针对秋季诺如病毒感染高发期，开展全院消化道感染专项排查2次，抽查病例2468份，未发现院内诺如病毒聚集性感染。全年开展院感暴发应急演练2次，分别模拟ICUCRAB聚集性暴发、新生儿科呼吸道合胞病毒聚集性感染两个场景，覆盖感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部等多个部门，演练后形成评估报告，优化暴发处置流程3项，完善应急预案2项。全年收到临床科室疑似聚集性事件上报8次，感控科均在2小时内抵达现场开展流行病学调查，经核实均为非聚集性事件，处置及时率100%。全年上报医务人员职业暴露124例，其中锐器伤96例、黏膜暴露28例，暴露后均第一时间落实局部处置、风险评估、预防性用药、随访检测，未发生医务人员因职业暴露导致的感染事件。全年监测医疗废物产生、转运、暂存、处置全流程，累计产生医疗废物1246吨，全部交由有资质的单位规范处置，转运联单齐全，未发生医疗废物泄露、流失事件。当前监测工作仍存在四方面突出问题：一是智慧感控系统的预警准确率仍有提升空间，目前46%左右的预警为假阳性，主要原因是部分预警规则未结合本院病种结构调整，肿瘤患者化疗后发热、术后吸收热、结缔组织病自身发热等情况仍被判定为疑似院感病例，增加了专职人员核实的工作量；二是非重点科室的感控监测能力薄弱，部分康复科、中医科、全科医学科等科室的感控医生、感控护士为兼职人员，日常诊疗工作繁忙，对院感监测规范掌握不牢，全年发现的11例漏报病例均来自此类科室，部分科室的消毒记录、手卫生监测记录存在补记、漏记的情况；三是多重耐药菌防控压力持续增大，CRAB、CRKP的检出率较上一年度有所上升，部分临床科室对耐药菌患者的接触隔离措施落实不到位，存在隔离标识张贴不及时、手卫生依从性不足、诊疗物品未专人专用等问题，存在耐药菌传播的风险；四是门诊区域监测存在盲区，门诊手术室、皮肤科治疗室、体检中心等区域的监测频次不足，全年仅开展2次专项采样，部分区域的空气消毒机使用年限超过5年，消毒效果不稳定，存在感染隐患，同时部分患者及陪护人员的感控意识不足，对探视管理、手卫生、佩戴口罩等要求配合度不高，增加了交叉感染的风险。202X+1年度将重点推进五项工作：一是优化智慧感控监测系统规则，第一季度完成系统迭代，新增肿瘤化疗后发热、术后吸收热、自身免疫性疾病发热等排除规则，将预警准确率提升至60%以上，打通感控系统与抗菌药物管理系统的深度接口，实现特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检不足、耐药菌患者用药不合理等情况的自动预警，指导临床合理用药；二是强化非重点科室的感控能力建设，建立分层分类培训体系，每季度对非重点科室的兼职感控人员开展1次专项培训，内容包括院感病例上报规范、日常监测要求、消毒隔离技术等，培训后现场考核，不合格者重新培训，将院感病例上报及时率、漏报率、监测数据规范率纳入科室绩效考核与职称评审指标，每季度开展非重点科室专项督导，对发现的问题全院通报，督促整改落实；三是加大多重耐药菌防控力度，每月发布耐药菌监测通报，对CRAB、CRKP检出率较高的科室开展现场督导，核查接触隔离措施落实情况，组织临床科室开展耐药菌防控专项培训，指导医务人员严格落实手卫生、环境消毒、隔离标识、诊疗物品专人专用等措施，建立耐药菌患者全流程管理机制，从入院筛查、住院隔离、出院终末消毒全环节落实管控要求，力争202X+1年度CRAB、CRKP检出率上升幅度控制在1个百分点以内；四是补齐门诊区域监测短板，将门诊手术室、皮肤科治疗室、体检中心等区域纳入重点监测范围，每季度开展1次消毒效果采样监测，每年至少开展2次专项风险排查，第一季度完成所有使用年限超过5年的消毒设备更新，建立消毒设备定期维护校准机制，每季度开展1次设备性能检测，确保消毒效果达标，同时加强患者及陪护人员的