危重患者的病情观察与护理

危重患者的病情观察与护理识别·评估·护理·防控2026年课程导览01危重识别危重患者特征与病情观察框架02精准评估生命体征监测与评分系统应用03系统护理各系统核心护理措施落实04防控并发症三大高发并发症预防策略危重识别病情瞬息万变，观察是护理的起点从认识危重患者特征开始，建立病情观察的完整框架01识别危重患者的四大特征危重患者指病情严重、变化快、随时可能发生生命危险的患者，具备病情突变性与高死亡风险。四大特征病情突变多系统损害器官连锁反应需24小时

持续监护典型类型与收治指征各型休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、重型颅脑损伤、多器官功能障碍综合征需呼吸支持、血流动力学不稳定、意识障碍、急性器官功能衰竭救治黄金窗口为最初

4-6小时，及时入住ICU可显著改善预后。病情观察的八维动态框架八项观察维度体温脉搏呼吸血压血氧饱和度意识状态尿量疼痛监护分级与观察闭环Ⅰ级监护（濒危）每

5分钟

记录一次Ⅱ级监护（危重）每

15分钟

记录一次普通危重患者每

15-30分钟

记录一次观察闭环"监测-评估-干预-再评估"，护理记录采用

SOAP

格式。核心信号速判体温骤变心率异常呼吸频率突破临界血压波动尿量减少意识改变精准评估数据是判断的依据，趋势是干预的信号掌握生命体征观察要点与APACHE、SOFA、GCS评分应用02生命体征正常值与警戒值指标正常范围异常警戒信号体温36.5-37.2℃超

39℃

高热、低于

35℃

低体温心率60-100次/分低于

60

或超

140次/分

伴短绌呼吸12-20次/分超

40

或低于

8次/分

提示危重血压90-140/60-90mmHg收缩压低于

90

提示休克血氧95%

以上低于

90%

提示氧合不足生命体征是评估病情最基础的客观指标，异常波动常常是病情恶化的

早期信号意识评估与瞳孔动态观察GCS评分：意识量化评估意识量化评估三方面评估从

睁眼、语言、运动

三方面评估意识总分3-15分总分范围

3-15分，动态评估判断意识演变低于8分提示GCS低于8分

提示须行气管插管保护气道每日动态复评须

每日动态复评瞳孔动态神经系统窗口正常3-5毫米、等大等圆，对光反射灵敏不等大提示

脑疝风险双侧缩小可见于

有机磷中毒或安眠药过量反射迟钝常见于

昏迷观察要点三大危重评分系统应用评分工具让危重判断有据可依APACHEII评分构成维度急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分核心阈值分值越高预后越差SOFA评分覆盖系统呼吸、凝血、肝脏、循环、神经、肾脏六大系统0-4分/项总分

0-24

分≥2分可诊断脓毒症（Sepsis3.0）APACHEII趋势恶化预示死亡风险升高，需及时复核qSOFA快速筛查筛查指标收缩压≤100mmHg、呼吸≥22次/分、意识改变阳性判断两项阳性提示感染患者脓毒症动态评估原则每日动态评估任何单项恶化都提示需强化干预监测要点：追踪变化趋势，警惕单项恶化，动态调整干预强度系统护理精准监测，系统干预，全程守护落实各系统核心护理措施，筑牢生命支持防线03血流动力学监测关键指标CVP监测规范零点定位于腋中线第四肋间，每4小时核查传感器与患者位置匹配灌注不足预警指标指标预警阈值MAP低于65mmHg乳酸大于2mmol/L尿量小于0.5ml/kg/h毛细血管再充盈大于2秒目标导向液体治疗晶体液输注速度不超过250ml/15min，避免容量过负荷容量反应性判断每搏量变异度SVV大于10%提示容量反应性良好脉压变异度PPV大于13%需结合呼吸状态判断动脉测压要点优先选择桡动脉置管，测压前完成肝素盐水冲管机械通气气道护理全程气道护理关键操作湿化湿化器温度维持

34-37℃，湿度大于

44mg/L，避免温差刺激气道吸痰成人吸痰负压

-80至-120mmHg，每次吸引时间小于

15秒，吸痰后立即予纯氧

2分钟气囊气管插管气囊压力维持

25-30cmH₂O，每日更换固定带保持清洁监测吸痰前评估呼吸音、气道压力、血氧饱和度，吸痰后监测

心率与面色变化神经监测与基础护理并重神经监测颅内压监测床头抬高

30°，传感器零点位于外耳道水平；ICP大于

20mmHg

持续15分钟启动降颅压液体出入量准确记录，每小时尿量应大于

1ml/kg/h，尿量减少须立即排查原因基础护理眼部与口腔护理昏迷者眼睑闭合不全用凡士林纱布覆盖保护角膜；口腔护理每日

3次

以上翻身与体位定时翻身每

1-2小时

一次，保持床单平整干燥，肢体摆放功能位防控并发症预防胜于救治，细节决定预后聚焦VAP、DVT、压力性损伤的预防策略04五措并举阻断VAP综合预防策略VAPVAP发生率

20%-40%机械通气最常见的并发症，综合策略可降低发生率

50%以上床头抬高30-45°最简单有效的物理措施，每班用角度仪精准测量口腔护理

每4-6小时一次使用氯己定抗菌漱口液清除牙菌斑声门下吸引定时清除气囊上方分泌物，阻断感染通道每日唤醒评估尽早拔管是预防VAP最根本措施三管齐下预防深静脉血栓基础预防非药物干预指导踝泵运动，促进下肢血液循环抬高下肢，利于静脉血液回流避免在下肢穿刺或采血，减少血管内皮损伤踝泵运动抬高下肢物理预防器械辅助梯度压力弹力袜联合间歇充气加压装置，从足踝向大腿施加梯度压力。促进下肢静脉回流，加速血液流动，减少血液淤滞。弹力袜间歇充气加压药物预防抗凝治疗高风险患者遵医嘱使用低分子肝素进行预防性抗凝。全程监测凝血功能与出血倾向，确保用药安全。低分子肝素凝血监测翻身减压守护皮肤屏障压力性损伤是ICU患者主要并发症之一，严重时可致感染甚至败血症翻身管理每2小时翻身采用30°侧卧位避免骨隆突垂直受压减压措施减压床垫气垫床、凝胶垫分散压力，重点