2026病历质量培训试题及答案

2026病历质量培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录的完成时限是：A.患者入院后8小时内B.患者入院后24小时内C.患者入院后48小时内D.患者入院后72小时内答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.关于“主诉”的书写要求，以下哪项是错误的？A.应简明扼要，一般不超过20个字B.能导致第一诊断C.使用诊断名称代替症状D.主要症状或体征及持续时间答案：C4.患者因病情变化需要更改长期医嘱时，正确的处理方式是：A.在原医嘱上直接修改B.停止原医嘱，重新开具新医嘱C.口头告知护士执行即可D.在病程记录中说明即可答案：B5.下列哪项不属于病程记录的内容？A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.患者家属的一般性询问答案：D6.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：B7.关于病历的修改，以下做法正确的是：A.采用刀刮、胶粘、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹B.修改时，在需要修改处划线，保持原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改日期C.因笔误写错关键信息，可重新抄写整页病历D.上级医师可随意修改下级医师书写的病历，无需说明答案：B8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.2周答案：C9.手术安全核查记录应由哪三方共同核查并签字？A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、第一助手、麻醉医师D.科主任、护士长、主管医师答案：B10.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其全部病历资料，不包括：A.门（急）诊病历B.住院志C.医嘱单D.疑难病例讨论记录答案：D11.病案首页中，疾病诊断的填写应遵循的原则是：A.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.患者最先诉说的诊断C.最难以治疗的诊断D.医师个人最感兴趣的诊断答案：A12.下列哪项是病历书写的基本要求？A.内容可事后根据记忆补记B.可使用不规范的缩写或代号C.记录客观、真实、准确、及时、完整、规范D.字迹潦草不影响阅读即可答案：C13.会诊记录单中，申请会诊科室应当写明的内容不包括：A.简要病情及诊疗情况B.患者家属的经济状况C.申请会诊的理由和目的D.申请医师签名答案：B14.关于“既往史”的书写，以下描述正确的是：A.仅记录与本次疾病相关的既往病史B.包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等C.可简单写为“体健”D.仅记录住院治疗过的疾病答案：B15.输血治疗知情同意书必须包含的内容是：A.输血费用明细B.输血可能带来的经济利益C.输血目的、方式、风险、替代方案等D.血液提供者的个人信息答案：C16.出院记录中“出院诊断”的填写，主要诊断应选择：A.患者住院过程中并发的其他疾病B.对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断C.患者入院时的主要症状D.多个诊断中，医师最先想到的诊断答案：B17.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.注册护士B.经治医师C.实习医师D.护士长答案：B18.下列哪种情况不属于“危急值”报告必须记录的内容？A.接到报告的时间（精确到分钟）B.报告者的姓名和科室C.报告的具体数值D.血液标本送检者的姓名答案：D19.关于病历的保管，以下说法正确的是：A.门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构可以不保存B.住院病历由医疗机构负责保管，保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.住院病历保存期限为患者出院后10年D.病历资料可以随意出借给非相关人员阅览答案：B20.下列哪项是“现病史”的核心内容？A.患者的工作单位及职务B.患者发病以来的精神、食欲、睡眠、大小便等情况C.患者疾病发生、发展、演变和诊治的全过程D.患者的婚姻生育史答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列哪些属于病历书写中必须使用中文的情况？A.通用的外文缩写B.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称C.药品通用名称D.诊断操作名称答案：C,D2.一份完整的入院记录通常包括以下哪些部分？A.患者一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、家族史C.体格检查、专科情况D.辅助检查、初步诊断、书写医师签名答案：A,B,C,D3.关于知情同意书，以下说法正确的有：A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书答案：B,C,D4.下列哪些文书属于“病历资料”的范畴？A.体温单、医嘱单B.医学影像检查报告、病理报告C.护理记录、手术及麻醉记录D.医疗费用清单答案：A,B,C5.在病程记录中，需要记录上级医师查房意见的情况包括：A.患者入院48小时内B.患者病情出现重大变化时C.疑难、危重病例D.常规每日查房答案：A,B,C6.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需有手术者签名。手术记录内容包括：A.一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法C.手术经过、术中出现的情况及处理D.患者术后注意事项及家属联系方式答案：A,B,C7.病案首页信息填写质量直接影响：A.医疗数据的统计准确性B.DRG/DIP医保支付C.医院等级评审D.临床科研数据的提取答案：A,B,C,D8.关于电子病历的管理，以下要求正确的有：A.电子病历系统应设置医务人员审查、修改的权限和时限B.归档后的电子病历修改，系统应保存修改痕迹、标记准确修改时间和修改人信息C.电子病历与纸质病历具有同等法律效力D.实习医务人员记录的电子病历，可由带教医师直接以其名义签名答案：A,B,C9.下列哪些是病历质量控制的重点环节？A.病历书写时限的符合性B.核心制度的落实情况记录（如查房、会诊、讨论等）C.知情同意书的签署完整性D.诊断依据的充分性和治疗方案的合理性答案：A,B,C,D10.导致病历书写缺陷的常见原因有：A.医务人员责任心不强，法律意识淡薄B.对病历书写规范不熟悉，培训不到位C.临床工作繁忙，重操作轻记录D.病历质控体系不完善，监管力度不足答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：64.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少______次，记录时间应当具体到分钟。答案：15.日常病程记录对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：26.日常病程记录对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。答案：37.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：488.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，每周至少______次。答案：1-2（答1或2均可）9.出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案：2410.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2411.手术记录应当在术后______小时内完成。答案：2412.麻醉记录和手术清点记录应当在手术______完成。答案：结束后即时（或同步）13.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时14.医疗机构应当受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人复制或者查阅病历资料的申请，并应当在申请人按照规定提供有关证明材料后，在指定地点，在申请人在场的情况下，于______个工作日内提供完整的病历复制件或查阅服务。答案：10（或按规定时间，常见为10）15.住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于______年。答案：30四、简答题（共25分）1.（5分）简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“及时”的具体要求。答案：“及时”是指病历书写必须在规定的时间内完成。具体包括：门（急）诊病历即时完成；入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成；首次病程记录于患者入院后8小时内完成；日常病程记录按规定频次记录；抢救记录在抢救结束后6小时内补记；手术记录在术后24小时内完成；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成等。时限要求是保障病历实时反映病情、确保医疗行为可追溯的关键。2.（6分）请列出至少六项需要在病程记录中重点记录的患者病情变化情况。答案：（列出任意六项即可）①患者症状、体征的变化；②新症状的出现或原有症状的加重、缓解；③重要的辅助检查结果回报及其临床分析和处理意见；④治疗措施的改变及原因；⑤输血或使用特殊药物、材料的情况及观察；⑥手术或有创操作后的情况；⑦并发症的出现及处理；⑧患者心理状态的变化及沟通情况；⑨向患者或家属告知重要事项及他们的意愿；⑩上级医师查房意见的执行情况。3.（7分）试述“主诉”的书写规范及常见错误。答案：书写规范：主诉是促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：①简明扼要，一般不超过20个字；②使用规范的症状或体征名称，避免使用诊断术语；③能导致第一诊断；④若症状持续、间断或反复发作，应注明总时间；⑤时间单位要统一。常见错误：①主诉冗长，包含多个不相关症状；②直接使用诊断名称，如“发现糖尿病1年”；③时间描述不准确，如“咳嗽数月”；④症状描述不规范，使用口语或方言；⑤主诉与现病史第一句话重复；⑥不能反映本次就诊的核心问题。4.（7分）在DRG/DIP支付方式改革背景下，病案首页主要诊断选择的重要性及基本原则是什么？答案：重要性：主要诊断是分组器进行疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值付费（DIP）的核心依据，直接决定了医保支付的权重或分值，影响医院的医保结算收入。选择错误或填写不当可能导致入错组、分值降低，造成医院经济损失，也影响医疗数据的准确性和可比性。基本原则：①主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。②复杂情况应遵循“三最”原则（危害最大、资源最多、时间最长）综合判断。③当住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，应选择后者为主要诊断。④产科、肿瘤、多发性损伤等特殊情况有具体的选择规则。⑤应避免将“可疑诊断”作为主要诊断。五、案例分析/应用题（共20分）1.（10分）阅读以下病历片段，指出其中存在的书写缺陷或不当之处（至少找出5处），并说明正确写法。【病历片段】患者，张某，男，65岁。因“心慌3天”于2025年10月26日入院。现病史：患者3天前无明显诱因出现心慌，伴胸闷，无胸痛，无头晕，未诊治。今来我院，门诊以“心律失常”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：高血压病史5年，最高160/100mmHg，口服“硝苯地平”治疗，血压控制“尚可”。否认糖尿病史。吸烟史30年，20支/天。饮酒史，偶尔。体格检查：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神清，双肺（-），心率98次/分，律不齐，未闻及杂音。腹软，无压痛。初步诊断：心律失常医师签名：王某某（实习医师）答案：缺陷及正确写法：①主诉不规范。“心慌”为口语，应使用医学术语“心悸”。正确写法：“心悸3天”。②现病史过于简单。未描述心慌的性质（如阵发性、持续性）、发作频率、加重或缓解因素，也未记录院外是否做过心电图等检查。应补充详细描述。③既往史中血压控制情况描述模糊。“尚可”不客观，应记录近期血压控制的具体范围或水平。④既往史中饮酒史描述不准确。“偶尔”不具体，应量化，如“饮白酒约50g/次，每周1-2次”或“已戒酒X年”。⑤初步诊断不完整、不规范。“心律失常”是症状或现象，应尽可能写出具体类型，如“心房颤动？”或根据检查结果明确诊断。书写格式应分行，并列出其他诊断如“高血压病2级（中危）”。⑥入院记录书写者资质问题。入院记录应由经治医师书写，实习医师书写的病历应有经治医师审阅、修改并签名。此处仅