2026年病历书写考试题目及参考答案

2026年病历书写考试题目及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时参考答案：B2.关于“主诉”的书写要求，下列哪项是错误的？A.应简明扼要，不超过20个字B.能导出第一诊断C.主要症状或体征及持续时间D.可以使用诊断名称代替症状参考答案：D3.患者因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10年。其现病史中，对“慢性阻塞性肺疾病”病史的描述应置于何处？A.主诉B.现病史的发病情况中C.现病史的诊疗经过中D.既往史参考答案：D4.下列哪项内容不属于“既往史”的书写范畴？A.传染病史B.手术外伤史C.预防接种史D.配偶健康状况参考答案：D5.关于“体格检查”中生命体征的记录，下列哪项是正确的？A.只需记录入院时的生命体征B.体温、脉搏、呼吸、血压缺一不可C.血压记录一次即可D.生命体征异常时需连续监测并记录参考答案：B6.“初步诊断”的书写，应当按什么顺序排列？A.按症状的严重程度B.按治疗的缓急C.按病因的主次D.按疾病的轻重缓急及主次参考答案：D7.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时记录，至少多长时间记录一次？A.每天B.每班C.每天一次D.每天至少一次，必要时随时记录参考答案：D8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时参考答案：B9.关于“会诊记录”的书写，下列哪项是正确的？A.申请会诊医师必须在会诊申请单上签名B.会诊意见仅需口头告知申请科室C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场参考答案：D10.出院记录中，“出院情况”不包括以下哪项内容？A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院医嘱D.疾病恢复情况参考答案：C11.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时参考答案：B12.下列哪种情况不属于可以复印或复制的病历资料范围？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.死亡病例讨论记录参考答案：D13.关于“医嘱”的书写，下列哪项是错误的？A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱内容应当准确、清楚C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.临时备用医嘱（SOS）有效时间在24小时以上参考答案：D14.手术安全核查记录应有哪三方核对、确认并签字？A.手术医师、麻醉医师、器械护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、第一助手、麻醉医师D.科主任、主刀医师、麻醉医师参考答案：B15.关于“死亡记录”的书写，下列哪项是错误的？A.死亡记录是指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录B.应在患者死亡后24小时内完成C.记录死亡时间应当具体到分钟D.死亡原因是指导致死亡的具体疾病或损伤参考答案：B16.下列哪项是“病程记录”中不必每天记录的？A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.更改医嘱的理由参考答案：C（上级医师查房意见在查房当日记录即可，非每日必须）17.患者入院后超过多少小时未完成“入院记录”，属于不规范病历？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时参考答案：C18.关于“知情同意书”的签署，下列哪项是正确的？A.必须由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，可以不告知患者参考答案：B19.“疑难病例讨论记录”中，不要求必须包含以下哪项内容？A.讨论日期、地点、主持人B.所有参加讨论人员的姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.最终形成的确定性诊疗方案参考答案：D（讨论意见可能包含多种观点，不一定是确定性方案）20.关于病历书写文字要求，下列哪项是正确的？A.可以使用“心慌”、“咳嗽好转”等模糊用语B.应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写D.出现错字时，应用刀片刮去，在原处重写参考答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.使用中文和医学术语D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后12小时内补记参考答案：A,C,D2.“入院记录”中的“现病史”部分，应当围绕主诉进行系统描述，主要包括以下哪些内容？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等参考答案：A,B,C,D,E3.关于“体格检查”的书写，下列哪些是正确的？A.应当按照系统顺序进行书写B.生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压C.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况D.阴性体征可以不记录E.对与鉴别诊断有关的阳性或阴性体征，应重点描述参考答案：A,B,C,E4.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？A.住院时间超过30天的患者B.住院期间诊断始终不能明确C.病情出现重大转折D.长期住院患者每月一次E.交班前参考答案：A,C5.关于“手术记录”的书写，下列哪些是正确的？A.应当在术后24小时内由手术者完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.应记录患者体位、皮肤消毒、铺巾方法D.应记录手术步骤、术中发现及处理情况E.应记录术中出血量、输血量、输液量，术中患者情况参考答案：A,B,C,D,E6.下列哪些属于“病危（重）通知书”应当包含的内容？A.患者姓名、性别、年龄、科别B.目前诊断及病情危重情况C.患方签名D.医师签名E.签发日期参考答案：A,B,C,D,E7.关于“医嘱单”的书写，下列哪些说法是正确的？A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、床号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等B.临时医嘱单包括医嘱时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.取消长期医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写参考答案：A,B,C,E8.下列哪些病历文书应当在患者出院后归入住院病历保存？A.入院记录B.体温单C.医嘱单D.护理记录E.住院病案首页参考答案：A,B,C,D,E9.关于病历的修改，下列哪些做法是符合规范的？A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名B.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历C.修改时，应当使用不同颜色的墨水，以示区别D.对病历的实质性内容（如诊断、重要的症状体征、诊疗措施等）进行修改时，需经上级医师审核E.因笔误或电脑录入错误需要修改时，可直接涂改参考答案：A,B,D10.下列哪些情形下，“知情同意书”的签署是有效的？A.患者本人具有完全民事行为能力，并亲自签署B.患者为未成年人，由其父母共同签署C.患者意识不清，由其已成年的子女签署D.患者因病无法签字，由其授权委托人签署授权委托书后，由委托人签署E.为抢救生命垂危的患者，经医疗机构负责人批准，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，实施相应医疗措施参考答案：A,B,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。参考答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。参考答案：双线3.“主诉”是促使患者就诊的______（症状或体征）及其持续时间。参考答案：主要4.“现病史”是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按______顺序书写。参考答案：时间5.“既往史”包括患者既往的______、______、______、输血史、食物或药物过敏史等。参考答案：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（任选其三，顺序可调）6.体格检查应当按照系统循序进行书写，内容包括生命体征、______、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。参考答案：一般情况7.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。参考答案：主次分明8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化______记录，每天至少1次。对病重患者，至少______天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。参考答案：随时、2、39.首次病程记录的内容包括病例特点、______、诊疗计划等。参考答案：拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及______等。参考答案：专业技术职务11.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。参考答案：2412.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、______、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。参考答案：手术适应证13.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视时间在麻醉术后______小时内。参考答案：2414.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。参考答案：2415.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。参考答案：一（或1）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“主诉”的书写要求。参考答案：主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：①简明扼要，原则上不超过20个字；②能导出第一诊断；③使用规范的疾病名称或症状学术语；④能体现疾病的起病、病程、部位、性质和程度；⑤时间用阿拉伯数字表示；⑥一般用症状学名词，避免使用诊断名称。2.简述“入院记录”中“现病史”应包含的主要内容。参考答案：现病史应围绕主诉，按时间顺序书写，主要包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能原因或诱因；②主要症状特点及其发展变化情况：症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素等；③伴随症状；④发病以来诊治经过及结果：何时、在何处就诊，作过何种检查，诊断为何病，经过何种治疗，药物名称、剂量、用法、效果等；⑤发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述日常病程记录中应记录哪些内容。参考答案：日常病程记录应记录患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、更改医嘱的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。记录时应注意连续性，反映病情变化和诊疗过程。4.简述在哪些情况下，医务人员需要及时书写“抢救记录”。参考答案：当患者病情危重，需要采取抢救措施时，必须书写抢救记录。具体情形包括但不限于：出现呼吸、心跳骤停；严重心律失常；各种类型休克；急性心力衰竭、呼吸衰竭；严重创伤、大出血；急性中毒；多器官功能衰竭；以及其他经医师判定为危重，需要紧急采取抢救措施的情况。五、病例分析题（每题10分，共20分）病例分析题一：患者张三，男，68岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14时30分急诊入院。患者于3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、濒死感，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解。无恶心、呕吐。既往有“高血压”病史15年，“糖尿病”病史8年，均规律服药。吸烟史40年，每日20支。入院查体：T36.5℃，P108次/分，R24次/分，BP160/100mmHg。神清，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。急诊心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题：1.请根据上述病例，书写该患者“主诉”。参考答案：突发胸痛、胸闷3小时。2.请列出该患者“既往史”中应包含的至少四项关键内容。参考答案：①高血压病史15年，具体用药及控制情况；②糖尿病史8年，具体用药及控制情况；③吸烟史40年，每日20支；④有无药物或食物过敏史。3.该患者入院后病情危重，需立即进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术。请简述术前需要完成哪些重要的病历文书？并说明签署“知情同意书”的注意事项。参考答案：需要完成的病历文书包括：①急诊入院记录或首次病程记录（因紧急可先完成首次病程记录）；②术前小结；③手术安全核查记录；④麻醉知情同意书；⑤手术知情同意书；⑥病危（重）通知书。签署知情同意书注意事项：应向患者本人（如意识清楚）或其法定代理人/授权委托人详细说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗方案等。因患者可能病情危重，若本人无法签署且家属不在场，根据《医疗机构管理条例》等相关规定，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施，并记录在病历中。应尽可能联系家属补签。病例分析题二：李四，女，42岁，因“发现右侧乳房肿块1个月”于2026年4月1日入院。患者1月前自查发现右乳外上象限一约花生米大小肿块，无疼痛，无乳头溢液，未予重视。近来感觉肿块略有增大。门诊乳腺B超提示：右乳外上象限实性低回声结节，大小约1.5cm×1.0cm，边界不清，形态不规则，BI-RADS4C类。门诊以“右乳占位性病变，乳腺癌待排”收入院。入院后完善相关检查，于4月3日在全麻下行“右乳肿块切除术+术中冰冻病理检查”。术中冰冻病理报告：（右乳）浸润性癌。遂行“右乳癌改良根治术”。手术顺利，术后安返病房。术后病理最终报告：（右乳）浸润性导管癌，II级，肿瘤大小1.8cm×1.2cm，腋窝淋巴结（2/15）见癌转移。免疫组化：ER（+，90%），PR（+，80%），Her-2（1+），Ki-67（+，15%）。问题：1.请为该患者书写一份规范的“出院诊断”。参考答案：出院诊断：右乳浸