心房颤动药物复律及电复律的适应证及SOP修订

县人民医院心房颤动药物复律及电复律适应症及SOP

一、总原则复律决策需评估：血流动力学状态、房颤持续时间、卒中风险（CHA₂DS₂‑VASc评分）、心脏结构、QT间期、电解质，权衡获益与风险后实施复律。抗凝核心原则：房颤≥48h或发作时间不明，复律前有效抗凝3周；或TEE（经食道超声心动图）排除左房/左心耳血栓后复律；无论药物/电复律，术后至少抗凝4周；4周后是否长期抗凝依据CHA₂DS₂‑VASc评分判定。血流动力学不稳定（低血压、休克、急性肺水肿、急性心肌缺血、脏器低灌注），优先紧急同步直流电复律，不受抗凝前置条件约束，复苏后立即启动抗凝治疗。二、药物复律适应症、禁忌症、操作SOP适应症（血流动力学稳定房颤）新发/阵发性房颤，发作时间一般＜7天，心悸、胸闷、活动耐量下降等症状明显。心室率控制达标后，房颤相关症状仍显著，希望恢复窦性心律。持续性房颤择期节律控制，无紧急电击指征，患者拒绝电复律。电复律后房颤早期复发，可选择药物尝试再次转复。禁忌症绝对禁忌洋地黄中毒所致房颤。QT间期显著延长（QTc＞500ms）。病态窦房结综合征、二度Ⅱ度及以上房室传导阻滞，未安置起搏器。严重低钾、低镁未纠正。永久性房颤、心房显著扩大，复律后极易复发，不建议药物复律。相对禁忌严重结构性心脏病、严重心衰需谨慎，仅胺碘酮可用于HFrEF患者。预激综合征合并房颤，禁止使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物，优先电复律。药物选择与给药流程无结构性心脏病普罗帕酮：静脉或口服顿服450‑600mg，监护下使用；监测QRS宽度，禁用于冠心病、心衰。合并冠心病、心力衰竭（HFrEF）、显著左室肥厚胺碘酮：静脉负荷150mg，10min缓慢推注；后续1mg/min维持6h，0.5mg/min维持18h。注意低血压、静脉炎；复律后过渡至口服维持窦律。监护持续心电、血压、血氧监护；每15‑30分钟记录血压、心律；观察有无QT延长、QRS增宽、室性心律失常、低血压。用药6‑12h未转复窦律，判定药物复律失败，可改为电复律。处理转复窦性心律后复查12导联心电图；继续心电监护至少2‑4h。严格落实抗凝，复律后抗凝至少4周，评估长期抗凝指征。观察有无栓塞事件（脑卒中、肢体栓塞）、心律失常、低血压。记录：复律时间、药物剂量、转复时间、有无不良反应。三、同步直流电复律（电复律）适应症、禁忌症、SOP适应症紧急电复律（Ⅰ类推荐）：房颤伴血流动力学不稳定：持续性低血压、休克、急性肺水肿、急性心肌缺血、重要脏器灌注不足；预激综合征合并快速心室率房颤。择期电复律

（1）持续性、长程持续性房颤，症状明显，药物复律失败。

（2）心室率控制良好，但症状持续，希望恢复窦性心律。

（3）房颤致心动过速性心肌病，需要节律逆转。（4）外科术后新发房颤，药物效果不佳。禁忌症绝对禁忌洋地黄中毒诱发心律失常。严重未纠正低钾血症。永久性房颤，心房显著扩大，复律后短期极易复发，无获益。未处理的左房/左心耳血栓（急诊抢救除外）。相对禁忌病态窦房结综合征，未植入起搏器，复律后可出现长时间窦性停搏。严重肺部感染、电解质紊乱未纠正，尽量择期控制后复律。术前准备检查确认：12导联心电图；检验：电解质、心肌标志物、凝血；心脏超声，≥48h房颤优先TEE排除左心耳血栓。抗凝：择期复律：充分抗凝3周或TEE无血栓；急诊血流动力学不稳定可直接电复律，术后即刻启动抗凝。知情同意：告知血栓栓塞、皮肤灼伤、心律失常、低血压、镇静相关风险，签署电复律知情同意书。禁食禁饮4‑6小时（急诊抢救除外）。设备：除颤仪，确认同步（SYNC）模式可正常识别R波；监护仪、吸氧装置；抢救药品：阿托品、肾上腺素、多巴胺；备气道管理物品。镇静：清醒择期复律：咪达唑仑2‑3mg或丙泊酚1‑2mg/kg静脉镇静，保持患者嗜睡，保留自主呼吸，监测血氧，做好气道保护。植入起搏器/ICD患者，电极避开脉冲发生器，术后需设备程控。操作流程患者平卧位，吸氧，建立静脉通路，持续心电监护。电极片放置：①前外侧位：右锁骨下胸骨旁、左腋中线第5肋间；②前后位：心前区+左肩胛下方（适合起搏器患者）。确认除颤仪开启同步模式（SYNC），确认标记落在R波，避开T波易损期。能量选择（双相波）：房颤首次120‑200J；无效递增能量；单向波首次200J起。所有人离开病床，确认无人接触患者躯体，充电，嘱患者屏气，放电。放电后立即观察心电监护，判断是否转为窦性心律。未转复可逐级增加能量再次电击，最多3次。若放电后出现室颤，立即关闭同步模式，非同步除颤。术后处理持续心电、血压、血氧监护至少2‑4h，镇静患者待完全清醒。即刻复查12导联心电图，确认窦性心律。抗凝：无论是否维持窦律，复律后抗凝至少4周；长期抗凝依据CH