类风湿性关节炎入院记录病程记录出院记录

类风湿性关节炎诊疗记录示例入院记录患者基本情况患者，中年女性，因“多关节肿痛伴晨僵X年，加重X周”入院。患者X年前无明显诱因相继出现双手指间关节、掌指关节、腕关节对称性肿胀、疼痛，伴晨僵，持续时间超过1小时，活动后稍有缓解。曾在外院就诊，诊断为“类风湿性关节炎”，予口服“甲氨蝶呤、来氟米特”等药物治疗（具体剂量及疗程不详），症状时好时坏，未规律复诊及调整用药。X周前，患者自觉上述关节症状加重，伴双膝关节疼痛，活动受限，影响日常生活，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。家族史父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。体格检查T:36.8℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度可。专科检查双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）对称性肿胀、压痛（+），局部皮温略高，活动受限。双腕关节肿胀、压痛（+），活动度受限（背伸约X度，掌屈约X度）。双膝关节轻度肿胀，压痛（+），浮髌试验（-），活动度尚可，伸直无明显受限，屈曲约X度。双足跖趾关节（MTP）无明显肿胀、压痛。双上肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查门诊查：血常规：WBCX.X×10⁹/L，HbXg/L，PLTX×10⁹/L。血沉（ESR）：Xmm/h。C反应蛋白（CRP）：Xmg/L。类风湿因子（RF）：XIU/ml。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：阳性（具体滴度XRU/ml）。双手X线片（外院，日期）：双手近端指间关节、掌指关节间隙变窄，关节面模糊，可见骨质疏松。初步诊断类风湿性关节炎诊疗计划1.完善入院常规检查：血、尿、粪常规+潜血，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）、ESR、CRP、RF、抗CCP抗体定量、抗核抗体谱等。2.完善双手、双腕、双膝关节X线片或超声检查，评估关节病变程度。3.给予非甾体抗炎药缓解关节疼痛、肿胀症状。4.待检查结果回报后，评估病情活动度，制定个体化抗风湿治疗方案（考虑甲氨蝶呤联合或不联合生物制剂/小分子靶向药物）。5.对症支持治疗，健康教育，指导关节功能锻炼。6.请上级医师查房指导诊疗。病程记录X年X月X日10:00首次病程记录患者中年女性，因“多关节肿痛伴晨僵X年，加重X周”入院。根据患者对称性多关节炎（累及双手PIP、MCP、腕关节、膝关节）、晨僵>1小时、RF及抗CCP抗体阳性，结合既往X线片表现，目前“类风湿性关节炎”诊断明确。入院后已完善相关检查，待结果回报。暂予塞来昔布胶囊口服抗炎止痛对症处理。向患者及家属交代病情，嘱其注意休息，避免受凉及关节过度负重。已请上级医师查看患者，指示：患者病史较长，此次症状加重，需积极控制炎症，防止关节畸形进展。完善检查后，根据病情活动度调整治疗方案，可考虑甲氨蝶呤联合生物制剂治疗。遵嘱执行。X年X月X日09:00患者一般情况可，仍诉双手、腕及膝关节疼痛，较入院时略有减轻，晨僵时间约1小时。查体：生命体征平稳。双手PIP、MCP、双腕关节仍有肿胀、压痛，较前变化不明显。辅助检查回报：血常规：WBCX.X×10⁹/L，HbXg/L，PLTX×10⁹/L。肝肾功能、电解质正常。ESR：Xmm/h（较前略降），CRP：Xmg/L（较前略降）。RF：XIU/ml，抗CCP抗体：XRU/ml。双手、双腕X线片示：双手PIP、MCP关节间隙狭窄，软骨下骨囊性变，骨质疏松，符合类风湿性关节炎改变，较前片对比（外院X年X月）关节间隙进一步狭窄。双膝关节X线片未见明显骨质破坏。目前患者病情处于活动期。今日查房，上级医师指示：患者炎症指标较高，关节症状明显，有使用生物制剂指征。排除感染、肿瘤等禁忌证后，可予阿达木单抗注射液皮下注射治疗，联合甲氨蝶呤口服。已向患者及家属详细说明药物疗效及可能的不良反应，患者及家属表示理解并同意应用。今日起予甲氨蝶呤片口服，每周一次，同时予叶酸片口服，每周一次，预防甲氨蝶呤副作用。待排除结核、肝炎等感染后，启动阿达木单抗治疗。X年X月X日15:00患者无发热，关节疼痛较前明显缓解，晨僵时间缩短至约30分钟。查体：双手、腕关节肿胀减轻，压痛较前缓解。PPD试验（-），结核感染T细胞检测（T-SPOT.TB）阴性。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体均阴性。今日予阿达木单抗注射液皮下注射治疗一次。用药后患者无不适主诉。嘱患者注意观察注射部位有无红肿、皮疹，有无发热、乏力等不适。继续目前治疗方案，观察病情变化。X年X月X日08:00患者关节疼痛、肿胀明显缓解，晨僵基本消失。饮食、睡眠良好。查体：生命体征平稳。双手PIP、MCP、腕关节肿胀基本消退，压痛（±）。双膝关节无明显压痛。复查ESR：Xmm/h，CRP：Xmg/L，较入院时明显下降。患者目前病情稳定，治疗反应良好。今日上级医师查房指示：患者经治疗后病情控制可，可安排出院，院外继续规律用药，定期复诊。出院记录入院情况患者中年女性，因“多关节肿痛伴晨僵X年，加重X周”入院。入院查体：双手近端指间关节、掌指关节、腕关节对称性肿胀、压痛，活动受限；双膝关节轻度肿胀、压痛。辅助检查：ESR、CRP升高，RF及抗CCP抗体阳性。双手X线片示类风湿性关节炎改变。诊疗经过入院后完善相关检查，明确诊断为类风湿性关节炎（活动期）。排除感染等禁忌证后，予甲氨蝶呤片口服（每周一次）联合阿达木单抗注射液皮下注射（每两周一次，已注射一次）控制病情，同时予塞来昔布胶囊抗炎止痛、叶酸片预防甲氨蝶呤副作用及对症支持治疗。患者关节肿痛症状明显缓解，炎症指标显著下降。出院情况患者一般情况良好，无发热，关节疼痛、肿胀明显缓解，晨僵基本消失。饮食、睡眠正常，大小便正常。查体：生命体征平稳。双手、腕关节肿胀基本消退，压痛（±）。双膝关节无压痛，活动可。出院诊断类风湿性关节炎出院医嘱1.用药指导：*甲氨蝶呤片：每周X片，每周X固定时间口服。*叶酸片：每周X片，在服用甲氨蝶呤后X小时口服。*阿达木单抗注射液：每两周X支，皮下注射（下次注射日期：X年X月X日，可至我院门诊或社区卫生服务中心注射）。*塞来昔布胶囊：如关节仍有轻微疼痛，可继续口服X天，X片/次，X次/日。疼痛缓解后可停用。2.生活注意事项：*注意休息，避免劳累及关节过度负重。*注意保暖，避免受凉。*适当进行关节功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸等，避免关节僵硬。*均衡饮食，适当补充钙质及维生素D。3.复诊安排：*出院后X周于我院风湿免疫科门诊复诊，复查血常规、肝肾功能、E