输血在急诊危重症应用指南2024

输血在急诊危重症应用指南2024本指南基于近年急诊危重症输血领域最新循证医学证据更新，规范各级医疗机构急诊输血临床实践，改善危重症患者预后，适用于急诊接诊的各类成人及儿童危重症患者，内容如下：一、急诊危重症输血治疗基本原则（一）个体化分层原则根据患者年龄、基础疾病、出血状态、器官缺氧耐受情况分层制定输血方案，不统一采用固定阈值，优先改善器官灌注与氧供，同时规避输血相关风险。（二）成分输血优先原则除特殊场景外，优先选择成分血输注，缺什么补什么，避免不必要的全血输注，减少输血不良反应，提高血资源利用效率。（三）限制性输血为主原则除外合并心肌缺血、急性脑卒中等特殊情况，绝大多数急诊危重症推荐采用限制性输血策略，相较于开放性输血可降低25%的异体血用量，不增加死亡风险，还可减少输血相关不良事件。二、输血前评估与紧急准备（一）临床与实验室评估1.出血患者评估首先评估失血量：失血量占总循环容量10%以下（成人<500ml），生命体征稳定者可暂不输注红细胞；失血量占总容量10%~20%（成人500~1000ml），根据生命体征、乳酸水平决定是否输注；失血量占总容量20%以上（成人>1000ml），需立即准备输血。实验室评估需完善血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）、血小板计数、凝血功能（INR、APTT、纤维蛋白原），推荐优先完善血栓弹力图（TEG）/旋转血栓弹力图（ROTEM）检测，可精准判断凝血功能障碍类型，指导成分输血，较常规凝血指标减少15%~20%的不必要输血。2.非出血患者评估核心评估贫血导致的氧供不足风险，明确是否存在心肌缺血、脑缺氧、器官灌注不足表现，结合患者基础疾病（冠心病、慢性心衰、慢性肾功能不全等）确定输血阈值。（二）紧急输血准备1.常规准备完善血型鉴定、交叉配血，对于大出血患者提前备血，开通至少2条以上大口径静脉通路，必要时建立中心静脉通路。2.紧急非同型输血规范对于大出血危及生命、未获得血型结果的患者，可启动紧急非同型输注：红细胞优先输注O型悬浮红细胞，Rh阴性血优先供给Rh阴性患者，无Rh阴性血时，Rh阴性O型红细胞可紧急输注给Rh阳性男性或无生育需求女性；育龄期Rh阴性女性需尽可能保留Rh阴性血资源，仅在危及生命时输注Rh阳性血。血浆优先输注AB型新鲜冰冻血浆，可给任何血型患者紧急使用。获得血型结果后立即更换同型血制品。3.自体血回输准备急诊创伤、异位妊娠破裂、主动脉夹层破裂导致的胸腔/腹腔出血，出血量>1000ml，排除胃肠道污染、癌细胞污染的，推荐常规进行回收式自体血回输，可减少40%以上的异体血用量，降低异体输血相关感染、免疫不良反应风险。三、不同血制品输注指征与常见危重症输血方案（一）常用成分血输注指征1.悬浮红细胞：是急诊最常用的红细胞制剂，适用于各类贫血、失血导致的氧供不足。对于病情稳定的非出血危重症，推荐Hb≤70g/L时输注；对于合并活动性出血、急性心肌缺血、急性脑卒中的患者，推荐Hb≤90g/L时输注。成人输注1U悬浮红细胞（200ml）可提升Hb约10g/L。2.单采血小板：适用于血小板减少或血小板功能障碍伴出血风险的患者。推荐血小板计数<50×10^9/L伴活动性出血，或<20×10^9/L无出血但存在高出血风险（DIC、抗凝治疗、即将侵入性操作）时输注；对于颅脑手术、脊髓手术等中枢神经系统操作，要求血小板计数≥100×10^9/L，因此<100×10^9/L时即需输注。1治疗量单采血小板可提升成人血小板计数30~50×10^9/L。3.新鲜冰冻血浆（FFP）：适用于凝血因子缺乏导致的凝血功能异常。推荐INR>1.5、APTT>1.5倍正常值上限，伴活动性出血或术前准备时输注，输注剂量为10~15ml/kg。4.冷沉淀：主要补充纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ，推荐纤维蛋白原<1.5g/L伴出血时输注，每4U冷沉淀约含1g纤维蛋白原，成人补充1g纤维蛋白原需输注4U冷沉淀。5.纤维蛋白原浓缩物：纯度高、容量负荷小，优先推荐用于低纤维蛋白原血症，剂量为纤维蛋白原每降低1g/L，补充2~3g浓缩物，纠正目标为纤维蛋白原≥1.5g/L。6.凝血酶原复合物（PCC）：含有维生素K依赖凝血因子，优先推荐用于急诊华法林抗凝过量导致INR升高的术前准备，INR>2.0时按20~30U/kg给予，可快速（15~30分钟）纠正INR，无需输注大量血浆，避免容量超负荷。（二）常见急诊危重症特异性输血推荐1.重度创伤失血性休克重度创伤失血性休克定义为收缩压<90mmHg，估计失血量≥1500ml，预计输注红细胞≥4U，核心治疗原则为损伤控制性复苏，推荐：①尽早启动输血，遵循红细胞:新鲜冰冻血浆:单采血小板1:1:1输注比例，即每输注1U红细胞同步输注1U血浆，每3U红细胞输注1治疗量单采血小板。2023年全球多中心队列研究PROMMIT纳入3215例创伤大出血患者证实，该方案较传统1:2:1方案降低24小时死亡率3.2%（P=0.02），降低凝血病相关死亡率4.1%；②纤维蛋白原管理：创伤后30分钟即可出现低纤维蛋白原血症，纤维蛋白原<1.5g/L时立即补充，<1.0g/L时必须补充，优先选择纤维蛋白原浓缩物，剂量3~4g/次，无浓缩物时给予8~12U冷沉淀，纠正目标纤维蛋白原≥1.5g/L；③氨甲环酸推荐：所有创伤大出血患者，伤后1小时内静脉输注1g氨甲环酸，后续1g维持8小时，CRASH-2研究5年随访数据证实，该方案降低创伤总死亡率10%，不增加血栓事件风险；④推荐TEG/ROTEM指导个体化输注，可减少18%的异体血用量，不增加出血风险。2.脓毒症与脓毒性休克脓毒症患者住院期间贫血发生率达40%~70%，近30%需要接受输血治疗。推荐：①无活动性出血的稳定脓毒症患者，采用限制性输血策略，Hb≤70g/L时输注红细胞，维持目标Hb70~90g/L。2022年《新英格兰医学杂志》发表的SEPSIS-TRANS研究纳入2091例脓毒症患者证实，该策略与开放性输血（Hb<90g/L即输注）相比，30天死亡率无差异（15.2%vs15.8%，P=0.72），减少25%的输血需求；②脓毒症合并DIC输血推荐：血小板<50×10^9/L伴活动性出血，或<20×10^9/L无出血但高出血风险时输注血小板；INR>1.5或纤维蛋白原<1.5g/L时补充血浆/纤维蛋白原，优先TEG指导，2023年《重症医学》杂志研究证实，该方案较常规方案减少28%的血制品用量，不增加出血及血栓事件；③脓毒性休克合并持续氧输送不足的患者，可适当放宽指征，Hb≤80g/L即可输注，维持目标Hb80~100g/L。3.急性冠脉综合征（ACS）ACS患者合并贫血发生率约25%，贫血可加重心肌缺氧，使主要不良心血管事件（MACE）风险升高2倍。推荐：①ACS患者无论是否合并活动性出血，Hb≤90g/L时输注红细胞，维持目标Hb90~110g/L。2023年国际急诊医学联合会meta分析纳入12项研究共8692例患者证实，Hb<90g/L输注可降低MACE发生率18%（RR=0.82，95%CI0.71-0.95）；②ACS出血控制后，不推荐将Hb提升至120g/L以上，高Hb会增加血液黏滞度，升高血栓事件风险；③ACS接受抗栓治疗合并血小板减少的患者，血小板<50×10^9/L伴出血时输注血小板，无出血者<30×10^9/L再输注，避免不必要输注增加支架血栓风险。4.急性脑卒中急性缺血性卒中合并贫血发生率18%~35%，急性脑出血合并贫血发生率22%~40%，贫血与不良预后显著相关。推荐：①急性缺血性卒中患者，Hb<90g/L时输注红细胞，维持目标Hb90~110g/L；②急性脑出血患者，Hb<90g/L时输注，维持目标Hb90~120g/L。2023年《卒中》杂志发表的多中心队列研究纳入4268例急性脑出血患者证实，Hb维持在90~120g/L的患者，3个月功能不良发生率较Hb<90g/L者降低22%（OR=0.78，95%CI0.67-0.91），较高Hb>120g/L者降低16%（OR=0.84，95%CI0.73-0.97）；③接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，术前血小板<100×10^9/L不推荐溶栓，可输注血小板提升至≥100×10^9/L后再评估。5.急性上消化道出血急性上消化道出血是急诊最常见的出血性疾病，推荐：①非肝硬化急性非静脉曲张性上消化道出血，采用限制性输血策略，Hb≤70g/L时输注，维持目标Hb70~90g/L，2020年《柳叶刀胃肠病学与肝病学》meta分析证实，限制性输血较开放性输血降低再出血率12%，降低死亡率7%；②肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血，推荐Hb≤80g/L时输注，维持目标Hb80~100g/L，不推荐提升至100g/L以上，高Hb会增加门静脉压力，升高再出血风险15%（2021年《柳叶刀》研究，n=921）；③肝硬化出血合并纤维蛋白原<1.5g/L时及时补充，INR>2.0时优先给予PCC纠正，避免大量输注血浆诱发容量超负荷。6.急诊侵入性操作前输血准备按操作出血风险分层准备：①低出血风险操作（外周静脉置管、22G以下针腰椎穿刺）：血小板<20×10^9/L输注，INR>3.0才需要纠正凝血；②中出血风险操作（中心静脉置管、胸腹腔穿刺、经皮肝穿刺引流、气管切开）：血小板<50×10^9/L输注，目标≥50×10^9/L，INR>1.5需要纠正，可给予PCC20~30U/kg或FFP10~15ml/kg；③高出血风险操作（颅脑手术、脊髓手术、心脏介入、内镜下黏膜切除术）：血小板<100×10^9/L输注，目标≥100×10^9/L，INR>1.2需要纠正。四、输血过程管理与并发症防治（一）输注过程规范①核对：输血前必须由两名医护人员共同核对患者姓名、住院号、血型、血袋号、血制品种类、剂量、有效期，检查血袋有无破损渗漏、血液有无溶血凝集，确认无误后方可输注；②输注速度：大出血急救时可快速加压输注，1U红细胞可在10~15分钟内完成输注；老年、心功能不全、儿童患者起始速度控制在1~2ml/min，观察15分钟无不良反应后调整为2~4ml/min，每单位红细胞输注时间不超过4小时，避免细菌污染；③体温管理：大量输血时每输注2000ml库存血，需对血制品加温处理，维持患者核心体温≥36℃，避免低体温加重凝血病和心律失常；④电解质管理：每输注1000ml库存血，静脉补充10%葡萄糖酸钙10ml，维持离子钙≥1.0mmol/L，常规监测血钾，及时纠正高钾血症。（二）常见输血不良反应识别与处理1.急性溶血性输血反应：多为ABO血型不合导致，输注数分钟至数小时内出现寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿、低血压、DIC，一旦怀疑立即停止输血，保留静脉通路，输注晶体液维持循环，碱化尿液利尿，防治急性肾衰竭和DIC，必要时血液净化治疗，上报不良事件。2.非溶血性发热反应：最常见，发生率约1%~2%，表现为输血后1~2小时体温升高≥1℃，排除其他病因后给予对乙酰氨基酚退热，无需停止输血，后续可输注去白细胞血制品预防。3.过敏反应：轻度表现为皮疹瘙痒，给予抗组胺药物治疗，减慢速度继续观察；重度表现为过敏性休克、喉头水肿，立即停止输血，给予0.5~1mg肾上腺素肌肉注射，糖皮质激素静脉输注，必要时气管切开，抗休克治疗。4.输血相关急性肺损伤（TRALI）：表现为输血后6小时内出现急性呼吸困难、低氧血症，胸片提示双肺浸润影，排除心源性肺水肿，处理以支持治疗为主，立即停止输血，予氧疗，严重者机械通气，多数患者3~7天恢复，预后良好。5.输血相关循环超负荷（TACO）：多发生于老年、心功能不全患者，因输注速度过快、容量过多导致，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，处理：立即停止输血，半卧位吸氧，予呋塞米利尿、硝酸甘油扩血管，必要时机械通气，预后较好。五、输血后疗效评估1.红细胞输注疗效评估：输注红细胞后24~48小时复查Hb、HCT，成人输注1U红细胞Hb升高<5g/L提示疗效不佳，需排查活动性出血、免疫性溶血、脾功能亢进等病因，调整治疗方案。2.血小板输注疗效评估：输注后1小时、24小时复查血小板，计算校正血小板增加值（CCI）：CCI=（输注后血小板-输注前血小板）×体表面积（m²）/输入血小板总数（×10^11），若1小时CCI<7.5×10^9/L或24小时CCI<4.5×10^9/L提示输注无效，常见原因为HLA同种抗体致敏、脓毒症、DIC、脾亢，后续输注可选择HLA配型相合的血小板。3.凝血成分输注疗效评估：输注后4~6小时复查凝血功能或TEG，评估纠正情况，未达标者继续补充至目标范围。所有输血操作需完整记录输血指征、剂量、过程、不良反应、疗效，纳入病历归档，符合临床规范。六、特殊人群急诊输血推荐与输血禁忌症（一）特殊人群推荐1.老年危重症：老年患者常合并冠心病、慢性脑缺血，缺氧耐受差，推荐非出血老年患者Hb≤80g/L即可输注，合并明确心肌缺血者维持目标Hb≥90g/L，输注过程严格控制速度，避免容量超负荷。2.妊娠合并危重症：妊娠血容量增加30%~45%，贫血影响胎儿供氧，推荐非出血妊娠患者Hb≤80g/L输注，目标Hb≥80g/L；产后出血按失血性休克处理，Rh阴性孕妇优先输注Rh阴性血，避免同种致敏影响后续妊娠。3.儿童危