地震灾害伤员创伤救治实操指南

地震灾害伤员创伤救治实操指南一、现场伤情快速分级分拣伤情分拣是地震灾害批量伤员救治的核心首要环节，需在10~15分钟内完成首次分拣，依据创伤严重程度将伤员分为4级，标记规范如下：Ⅰ级（红色）：濒危重伤，需立即抢救；Ⅱ级（黄色）：重症，需尽快（1小时内）处置；Ⅲ级（绿色）：轻症，可延期处置；Ⅳ级（黑色）：死亡或濒死死亡，优先暂缓处置。（一）分拣核心评估指标1.生命体征评估：收缩压＜90mmHg提示休克，脉搏＞120次/分或＜50次/分提示循环不稳定；呼吸频率＜10次/分或＞30次/分提示呼吸功能障碍；意识状态采用AVPU评分：A（清醒）为正常，V（对声音有反应）、P（仅对疼痛有反应）、U（无反应）均提示意识障碍，归为Ⅰ级或Ⅱ级伤。2.创伤部位快速判断：遵循“先致命伤后一般伤”原则，依次评估：①气道是否通畅，有无口鼻出血、异物堵塞；②有无呼吸停止、开放性气胸、大量血胸；③有无活动性大出血；④有无意识障碍、颅底骨折；⑤有无脊柱损伤、肢体瘫痪；⑥有无骨盆骨折、腹腔内脏损伤；⑦有无四肢开放性骨折、大关节脱位。（二）特殊人群分拣调整儿童伤员体重低于同年龄段20%百分位时，休克判断标准调整为收缩压＜70mmHg+（年龄×2）；妊娠28周以上孕产妇，出现阴道流血、宫缩频繁直接归为Ⅰ级伤；老年伤员（≥65岁）合并基础疾病，即使生命体征暂时平稳，也需归为Ⅱ级伤优先处置。二、现场致命创伤紧急处置实操（一）气道梗阻解除实操地震伤员气道梗阻最常见原因为：颌面部骨折出血血凝块堵塞、组织移位压迫气道、异物吸入、舌后坠。1.操作步骤：①开放气道采用改良仰头抬颏法：怀疑颈椎损伤时改为托颌法，操作者双手托住伤员双侧下颌角向上提起，避免颈部过度移动；②快速清除异物：用手指缠绕纱布掏出可见异物，血凝块、碎骨片无法直接掏出时，用吸引器负压吸引，无吸引器可用大注射器连接导管抽吸；③舌后坠处置：用舌钳将舌拉出，使用口咽通气管固定，置入口咽通气管时需反向插入后旋转到位，避免损伤咽部黏膜；④严重颌面部骨折移位压迫：立即用12号针头行环甲膜穿刺通气，随后准备环甲膜切开，穿刺时针头斜面向下紧贴环状软骨上缘刺入，回抽有空气确认进入气道后固定。禁忌症：口咽通气管禁用于清醒有呕吐反射的伤员，避免诱发呕吐误吸。（二）活动性大出血止血实操地震伤员约30%的现场死亡由失血性休克导致，止血操作需按“控制出血-补充容量”顺序处置：1.出血类型分辨与处置：①动脉出血：鲜红色喷射状出血，优先采用指压止血，将动脉压向邻近骨骼，如股动脉出血腹股沟韧带中点压迫止血，肱动脉出血上臂中部内侧压迫肱骨；指压止血为临时操作，持续时间不超过15分钟，随后更换止血带或加压包扎。②静脉出血：暗红色持续涌出，采用加压包扎止血，用无菌敷料覆盖伤口后，以绷带绕肢体加压包扎，压力以出血停止、远端可触及搏动为准。③深部创面出血：创面无法加压包扎时，用无菌纱布填塞压迫，填塞时需从创面底部开始逐层填塞，避免残留死腔，外层加压包扎固定。2.止血带规范使用：①适用证：四肢开放性骨折合并大动脉出血，加压包扎无法止血时使用，禁止用于前臂、小腿单骨段止血，因无法有效阻断动脉血流。②操作要求：止血带置于伤口近心端10~15cm处，优先选择上肢上臂上1/3、下肢大腿中1/3位置，避开伤口和骨关节；止血带下方垫厚敷料，避免直接压迫皮肤；充气式止血带压力标准：上肢250~300mmHg，下肢300~400mmHg，橡皮止血带以出血停止、远端动脉搏动消失为度。③记录要求：必须标注止血带使用时间，每间隔1小时放松1~2分钟，放松时需用指压法临时止血，总使用时间不超过4小时，避免长时间压迫导致肢体坏死；放松时若再次出血汹涌，可重新结扎不必强行坚持放松。3.骨盆骨折大出血处置：腹膜后大出血是骨盆骨折首位死因，现场立即用骨盆兜带或床单环绕骨盆加压固定，兜带压力维持在使骶髂关节分离闭合，伤员平卧，双腿微屈减轻骨盆压力，严禁随意搬动。（三）胸部创伤紧急处置实操1.开放性气胸：立即封闭伤口，用不透气的无菌敷料（凡士林纱布最佳，无则用塑料袋、清洁保鲜膜替代）在伤员呼气末封闭伤口，边缘用胶布严密固定，变开放性气胸为闭合性气胸，避免纵隔摆动；包扎后需观察伤员呼吸，若呼吸困难加重，提示出现张力性气胸，立即在敷料上剪开放出气体后重新包扎。2.张力性气胸：典型表现为进行性呼吸困难、发绀、患侧胸廓饱满、颈静脉怒张，立即紧急排气，用14号针头在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，针头尾端套橡胶指套，指套顶端剪1cm开口，形成单向活瓣，让气体排出、外界空气无法进入，随后尽快转运行闭式引流。3.连枷胸：多根多处肋骨骨折导致反常呼吸，现场用厚敷料覆盖软化胸壁，加压包扎固定，限制反常呼吸运动，避免纵隔摆动影响循环呼吸。（四）心脏骤停现场复苏实操地震合并挤压伤、失血性休克、颅脑损伤的伤员易发生心脏骤停，现场采用规范心肺复苏：1.按压位置：胸骨中下1/3交界处，即两乳头连线中点；按压深度：成人5~6cm，儿童5cm，婴儿4cm；按压频率：100~120次/分，按压通气比为30:2，无论单人均施救均采用此比例。2.开放气道后人工通气，每次通气1秒，看到胸廓起伏即可，避免过度通气；现场配备自动体外除颤仪（AED）时，尽早开机除颤，一次除颤后立即继续胸外按压，5个循环（约2分钟）后评估心律。3.合并严重胸外伤、肋骨骨折的心脏骤停伤员，按压时适当控制深度，避免加重肋骨骨折损伤肺部，但不可因顾虑骨折停止按压。三、常见创伤规范处置流程（一）颅脑创伤处置地震颅脑创伤发生率约25%，其中开放性颅脑损伤死亡率达30%~50%：1.现场评估要点：意识障碍程度、瞳孔大小对光反射、有无口鼻耳漏、有无开放性伤口脑组织膨出；GCS评分＜8分提示重型颅脑损伤，归为Ⅰ级伤。2.实操处置：①保持气道通畅，侧卧位避免呕吐误吸，昏迷伤员尽早放置口咽通气管，必要时气管插管；②伤口处置：开放性伤口用无菌敷料包扎，脑组织膨出时禁止还纳，用无菌碗或环形垫圈垫在膨出脑组织周围，再包扎固定，避免压迫脑组织；③颅底骨折合并脑脊液漏：禁止堵塞耳道鼻腔，禁止冲洗，避免逆行感染，让伤员偏向漏出侧卧位，让脑脊液自然流出；④脱水降颅压：确认无休克时，可快速静脉滴注20%甘露醇250ml+呋塞米20mg，30分钟内滴完，存在休克时优先纠正休克再脱水。3.转运禁忌：有脑疝表现（一侧瞳孔散大、意识进行性恶化）的伤员，需现场初步处置后尽快转运，禁止长时间等待。（二）脊柱脊髓损伤处置脊柱损伤发生率约占地震伤员的10%，其中约40%合并脊髓损伤，不当搬动会导致永久性瘫痪：1.筛查要点：凡是高处坠落、重物砸伤腰背部、颅脑损伤合并四肢运动障碍的伤员，均需按脊柱损伤处置；伤员主诉腰背部疼痛、压痛，一侧或双侧肢体感觉运动障碍，即可初步诊断。2.固定搬运实操：①搬运必须采用平托法，至少3人协同操作，1人固定头部，保持头颈中立位，沿纵轴略加牵引，另外2人分别托住肩背部、腰臀部、下肢，同时用力将伤员平抬起，放置在硬质担架或脊柱板上，禁止搂抱、一人背运，禁止弯曲扭转脊柱；②颈椎损伤需用颈托固定，无颈托可用沙袋、衣物放置在头颈两侧，固定头颈部，避免左右转动；③脊柱板固定时，用约束带分别固定胸部、腰部、下肢，头部也需固定，转运途中保持脊柱呈一直线。3.注意事项：现场不要随意摘除伤员的安全帽，可剪切去除衣物，避免搬动脊柱。（三）腹部创伤处置腹部创伤发生率约5%~10%，其中实质性脏器破裂合并大出血死亡率较高：1.评估要点：腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛提示腹腔损伤，出现口渴、面色苍白、血压下降提示实质性脏器破裂出血；开放性腹部损伤可见肠管等脏器脱出。2.处置操作：①休克伤员立即建立静脉通路快速补液，纠正休克；②脏器脱出禁止还纳腹腔，用无菌敷料浸湿生理盐水覆盖，再用环形垫圈或碗扣在脱出脏器周围包扎固定，避免脏器受压坏死；③禁食禁水，禁止给伤员口服药物，为后续手术做好准备；④怀疑腹腔内脏损伤的伤员，均需归为Ⅱ级以上伤，尽快转运手术。（四）四肢骨与关节损伤处置四肢损伤是地震伤员最常见的损伤类型，发生率约60%，规范固定可避免二次损伤：1.处置原则：凡是怀疑骨折都需固定，固定范围包含骨折部位的上下两个关节；开放性骨折先止血包扎，再固定，外露的骨折端不要复位还纳，避免感染。2.固定实操：①锁骨骨折：用八字绷带固定，伤员双肩后张，绷带绕双侧腋下固定，将患肢悬吊在胸前；②上臂骨折：用夹板放在上臂内外侧，固定后屈肘90度悬吊胸前；③前臂骨折：夹板放在前后侧，屈肘90度，拇指向上位悬吊；④大腿骨折：长夹板从腋下到足跟放置在伤肢外侧，短夹板从腹股沟到足跟放在内侧，捆绑固定，髋膝关节固定；⑤小腿骨折：夹板从大腿到足跟放置在两侧，固定；⑥无夹板时，可将伤肢固定在健侧肢体，下肢骨折可双腿并拢捆绑固定；⑦关节脱位：保持脱位后的位置固定，不要尝试复位，避免损伤血管神经。3.挤压综合征筛查与处置：挤压综合征是地震伤员后期死亡的主要原因，发生率约为5%~10%，肌肉缺血坏死导致高钾血症、急性肾衰竭：①判断要点：肢体受压超过1小时，松开后肢体肿胀明显、变硬，皮肤出现张力性水疱，尿呈茶色或酱油色，肌红蛋白试验阳性即可诊断；②现场处置：解除压迫后，患肢制动，禁止按摩热敷，避免坏死物质大量进入血液循环；建立两条静脉通路，快速输注等渗生理盐水，补液量按每受压1公斤肌肉每小时补液12ml计算，维持尿量在每小时50~100ml，碱化尿液，静脉输注5%碳酸氢钠，避免肌红蛋白堵塞肾小管；肢体肿胀严重、筋膜间隔压力增高时，现场可切开筋膜减压。（五）烧伤复合伤处置地震常合并建筑物燃烧、燃气泄漏导致烧伤，合并吸入性损伤死亡率可达40%：1.处置要点：①立即脱离热源，脱去燃烧的衣物，创面用干净凉水冲洗15~20分钟降温，不要弄破水疱；②吸入性损伤判断：口鼻周围有烧伤炭末，声音嘶哑，呼吸困难，提示吸入性损伤，尽早开放气道，必要时气管切开；③中重度烧伤（烧伤面积＞20%体表面积），立即静脉补液，伤后第一个24小时补液量为：每1%Ⅱ度Ⅲ度烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml+电解质液1ml，另外补充基础水分2000ml，先快后慢，前8小时输入一半量；④创面用无菌敷料包扎，避免污染，不要涂抹牙膏、酱油等异物。四、休克与液体复苏规范失血性休克是地震伤员现场死亡的首要原因，规范液体复苏可降低死亡率15%~20%：（一）休克分级与识别休克分级失血量（成人）收缩压脉率意识处理等级Ⅰ级（轻度）＜750ml（＜15%血容量）正常＜100次/分清醒Ⅱ级处置Ⅱ级（中度）750~1500ml（15%~30%血容量）90~100mmHg100~120次/分烦躁不安Ⅰ级处置Ⅲ级（重度）1500~2000ml（30%~40%血容量）＜90mmHg120~140次/分意识模糊Ⅰ级立即处置Ⅳ级（极重度）＞2000ml（＞40%血容量）＜60mmHg＞140次/分昏迷Ⅰ级紧急抢救1.静脉通路建立：失血性休克伤员优先建立1~2条大口径外周静脉通路（16G~14G针头），外周静脉塌陷穿刺困难时，立即行中心静脉穿刺置管或骨穿置管，胫骨近端是最常用的骨髓穿刺部位，操作简单、快速，输液速度可满足复苏需求。2.复苏策略：①对于活动性大出血未控制的休克伤员，采用限制性液体复苏，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子、升高血压加重出血，这一策略可降低创伤死亡率约10%；②对于颅脑损伤合并休克的伤员，维持收缩压在90mmHg以上，保证脑灌注，避免脑缺血加重损伤；③液体选择：优先输注晶体液（等渗生理盐水、复方氯化钠），后续补充胶体液（羟乙基淀粉、白蛋白），合并大量失血时尽快输注同型红细胞悬液，无同型血时可输注O型悬浮红细胞，AB型血浆兼容所有血型。3.**碱中毒与高钾血症处置：挤压综合征伤员易出现高钾血症，心电图提示T波高尖、QRS增宽时，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，对抗钾离子的心脏毒性，随后用胰岛素+葡萄糖静脉滴注促进钾离子进入细胞内，加速钾排泄。五、伤口规范处理与感染防控地震伤口污染严重，感染率可达30%以上，规范处置可降低感染风险：（一）伤口清创时机与操作1.**清创原则：伤后6小时内的沾染伤口，可彻底清创后一期缝合；伤后6~12小时，污染较轻的伤口可清创后延期缝合；污染严重、超过12小时的伤口，清创后敞开引流，3~5天后确认无感染再二期缝合；头面部血运丰富，即使伤后24小时，只要污染不重可清创后一期缝合。2.**清创步骤：①先用无菌纱布覆盖伤口，肥皂水清洗伤口周围皮肤，去除油污、尘土；②取出伤口内可见的异物、碎骨片、坏死组织；③用大量生理盐水（至少1000ml以上）冲洗伤口，有条件可用3%过氧化氢冲洗，然后再用生理盐水冲净，去除创面的厌氧微环境；④修剪创缘，去除失活组织，彻底止血，结扎活动性出血点；⑤按污染程度决定是否缝合，放置引流条。（二）感染防控措施1.**抗生素使用：开放性损伤、污染严重的伤口，常规给予破伤风被动免疫，无论伤后时间多长，都需要注射；无破伤风过敏史者，肌内注射破伤风抗毒素（TAT）1500IU，过敏者采用脱敏注射，或注射破伤风免疫球蛋白（TIG）250~500IU，TIG保护效果优于TAT，不需要皮试；中重度污染伤口，常规预防性使用广谱抗生素，优先选择第二代头孢菌素联合甲硝唑，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。2.**气性坏疽防控：气性坏疽是地震开放性伤口严重并发症，潜伏期1~4天，表现为伤口肿胀明显、疼痛剧烈、皮肤呈紫黑色、有捻发感、分泌物有恶臭味，一旦怀疑立即切开减压，清除所有坏死组织，敞开创面，大剂量青霉素G抗感染，严格隔离，器械敷料单独消毒，避免交叉感染。六、安全转运规范要求批量伤员转运需按伤情优先级安排，Ⅰ级伤优先转运，Ⅱ级伤次之，Ⅲ级伤最后转运：（一）转运前准备1.确认致命伤情已经初步控制：活动性出血已经止血，气胸已经封闭排气，气道已经开放，休克已经初步复苏，脊柱已经妥善固定；未控制致命伤情禁止转运，避免转运途中死亡。2.做好转运记录：记录伤员姓名、性别、年龄、受伤时间、伤情处置、止血带时间、补液量、生命体征，随伤员一同转运给接收医院。3.设备准备：转运途中配备吸氧设备、吸引器、抢救药品、除颤仪，做好突发情况抢救准备。（二）不同伤情转运体位要求1.休克伤员：平卧位，下肢抬高15~20度，避免头低位，影响呼吸。2.颅脑损伤昏迷伤员：侧卧位或平卧位头偏向一侧，避免呕吐误吸。3.脊柱损伤伤员：仰卧位，保持脊柱轴线位于硬质担架上，禁止弯腰扭腰。4.胸部创伤伤员：半卧位，改善呼吸。（三）转运途中监测与处置