胆道感染诊治指南2025

胆道感染诊治指南20251定义与临床分型1.1定义胆道感染是指病原微生物侵入胆道系统（胆囊、肝内外胆管），在胆道梗阻、胆汁淤滞基础上引发的炎症性疾病，是消化系统常见急腹症之一，疾病进展可引发感染性休克、多器官功能障碍，病死率较高。胆道感染的核心致病机制为胆道梗阻导致胆汁引流不畅，病原微生物过度繁殖引发炎症反应，梗阻不解除可导致感染迁延不愈、反复发作。1.2临床分型根据发病急缓、解剖部位与临床特点，本指南将胆道感染分为以下4类：（1）急性胆道感染：包括急性胆囊炎（AC，分为结石性AC、非结石性AC）、急性胆管炎（AT），发病急骤，症状明显，需要紧急处理；（2）慢性胆道感染：多由急性感染迁延不愈、胆道结石长期刺激引发，症状隐匿，可反复急性发作，长期炎症刺激可增加胆道癌变风险；（3）医源性胆道感染：指胆道操作（ERCP、PTC、胆道支架植入、肝移植等）后发生的胆道感染，是胆道介入操作最常见的并发症之一；（4）特殊人群胆道感染：包括免疫低下人群、妊娠期、老年人群胆道感染，临床特点与诊治原则存在特殊性。2流行病学特征根据2024年中国慢性病及营养监测报告数据，国内胆道感染总体患病率为2.35%，较2015年的1.63%上升0.72个百分点，发病率升高与人口老龄化、肥胖率升高、胆石症患病率上升、胆道介入操作普及等因素直接相关。胆道感染发病高峰为45~65岁，女性患病率高于男性，男女患病比约为1:1.8，与女性胆石症患病率更高直接相关。预后方面，轻中度胆道感染病死率低于1%，重度急性胆管炎病死率可达10%~20%，非结石性急性胆囊炎因起病隐匿、基础疾病多，病死率可达15%~30%，显著高于结石性胆道感染。医源性胆道感染发生率近年来逐年上升，目前ERCP术后胆道感染发生率为2.6%~7.8%，胆道支架植入术后1年胆道感染累积发生率达21.3%，是老年患者胆道感染复发的主要类型。3病原学与耐药特点根据中华医学会外科学分会胆道外科学组2021-2024年全国18家三甲医院多中心胆道感染病原学调查（纳入12476例合格样本）结果，胆道感染病原谱呈现以下特点：3.1病原分布特点革兰阴性杆菌占所有分离病原菌的68.2%，居首位，其中最常见为大肠埃希菌（34.7%），其次为肺炎克雷伯菌（22.1%）；革兰阳性球菌占27.5%，最常见为肠球菌属（14.3%），其次为凝固酶阴性葡萄球菌（4.8%）、金黄色葡萄球菌（3.0%）；厌氧菌占4.3%，主要为拟杆菌属，多见于胆道梗阻时间较长、既往胆道操作史患者；真菌占3.6%，主要为白色念珠菌，多见于老年、糖尿病、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、胆道支架植入患者。需要注意的是，胆道梗阻未解除时，细菌可在胆道结石、支架表面形成生物膜，导致抗菌药物清除失败，感染反复发作，约62%的胆道支架植入术后反复感染者存在明确的细菌生物膜形成。血培养总体阳性率为20%~40%，重度急性胆管炎血培养阳性率可达52%，胆汁培养阳性率高于血培养，可达70%~85%，经验性抗菌药物治疗前留取血培养、操作时留取胆汁培养，对后续靶向治疗具有重要指导价值。3.2耐药特点本次调查显示，国内胆道感染致病菌耐药率呈上升趋势：产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占比分别为42.1%和31.7%，较2018年上升8.2和5.6个百分点；碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）总体占比为2.8%，长三角等东部地区可达4.2%，西北地区为1.1%，呈现区域差异；耐万古霉素肠球菌（VRE）占比为1.2%，主要见于既往反复住院、长期使用抗菌药物患者；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）占比为19.6%，远低于呼吸道感染的MRSA占比。经验性抗菌药物治疗必须结合当地病原菌耐药流行病学调整方案。4诊断4.1临床表现急性胆囊炎典型表现为右上腹持续性疼痛，可放射至右肩背部，体检可发现右上腹压痛、Murphy征阳性，70%以上患者合并发热，仅10%~15%合并黄疸，多为胆囊管结石压迫胆总管所致。急性胆管炎典型表现为Charcot三联征（腹痛、黄疸、发热），但仅50%~70%患者出现典型三联征，重度患者可出现Reynolds五联征（三联征+意识障碍+感染性休克）。需要注意的是，老年、免疫低下人群临床表现不典型，约30%老年急性胆囊炎无明显右上腹疼痛，仅表现为乏力、纳差、低热，甚至以感染性休克为首发表现，漏诊误诊率可达20%，临床对不明原因发热的老年患者需常规排查胆道感染。4.2实验室检查（1）炎症指标：血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高是最基础的诊断指标，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）对感染严重程度的评估价值更高，PCT对重度胆道感染的诊断准确性优于CRP：PCT>0.5ng/mL提示细菌感染，PCT>2ng/mL提示重度感染，诊断重度感染的ROC曲线下面积为0.89，阳性预测值87%，阴性预测值82%；（2）肝功能：急性胆管炎多表现为总胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高，胆红素升高程度与梗阻程度正相关；急性胆囊炎多无明显胆红素升高；（3）病原学检查：所有拟诊胆道感染需要使用抗菌药物的患者，均需在经验性治疗前留取2套血培养，行胆道有创操作时常规留取胆汁培养，明确病原菌及药敏结果。4.3影像学检查（1）腹部超声：为胆道感染首选筛查方法，对胆囊结石诊断的敏感性为95%，特异性为98%，可发现胆囊增大、胆囊壁增厚（≥3mm）、胆囊周围积液等急性胆囊炎特征性改变，对坏疽性胆囊炎也有较高提示价值；但受肠道气体干扰，对肝外胆管结石诊断的敏感性仅为50%~70%；（2）腹部CT：对胆道梗阻诊断的敏感性为85%~90%，对坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆道积气的诊断敏感性达90%以上，适合急腹症鉴别诊断、评估严重程度；（3）MRI/MRCP：是目前诊断胆道梗阻病因的无创金标准，对直径<5mm的隐匿性胆总管结石诊断敏感性为90%~95%，特异性达95%以上，无电离辐射，适合孕妇、肾功能不全患者；（4）超声内镜（EUS）：对隐匿性胆总管结石诊断敏感性高于MRCP，尤其是直径<5mm的微小结石，敏感性可达92%，适合MRCP阴性但高度怀疑胆管结石的患者。4.4诊断标准（1）急性胆囊炎：符合以下2项及以上即可诊断：①右上腹疼痛、压痛或Murphy征阳性；②体温>38℃；③血白细胞计数>10×10^9/L、CRP升高；④影像学检查显示胆囊炎症改变；（2）急性胆管炎：符合以下3项即可诊断：①影像学证实存在胆道梗阻；②存在炎症表现（发热、白细胞计数异常）；③黄疸。5病情严重程度分级本指南基于东京2018版胆道感染分级标准，结合国内最新循证证据，将急性胆道感染分为轻（I级）、中（II级）、重（III级）三级，用于指导治疗方案选择：5.1急性胆囊炎分级（1）轻度（I级）：轻度炎症，无器官功能障碍，全身基础情况良好，可耐受急诊胆囊切除手术；（2）中度（II级）：符合以下任意一项，无器官功能障碍：①血白细胞>18×10^9/L；②体温>38.5℃；③病程超过72小时；④右上腹可触及痛性包块；（3）重度（III级）：符合以下任意一项器官/系统功能障碍：①心血管系统：收缩压<90mmHg，需要血管活性药物维持血压；②神经系统：意识障碍、嗜睡、谵妄；③呼吸系统：氧合指数PaO2/FiO2<300mmHg；④肾脏：血清肌酐>177μmol/L，或少尿；⑤肝脏：凝血功能异常，INR>1.5；⑥血液系统：血小板计数<100×10^9/L。5.2急性胆管炎分级（1）轻度（I级）：无器官功能障碍，炎症反应轻微，全身情况稳定；（2）中度（II级）：存在明显发热、黄疸、炎症指标升高，无器官功能障碍；（3）重度（III级）：同急性胆囊炎，合并任意一项器官/系统功能障碍。6治疗胆道感染治疗的核心原则为：解除梗阻、引流减压、控制感染、处理病因，其中及时解除胆道梗阻是治愈胆道感染的关键。6.1一般支持治疗急诊处理阶段根据病情禁食禁水，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，镇痛推荐使用非甾体类抗炎药（如双氯芬酸、吲哚美辛），疼痛剧烈可使用阿片类镇痛药物，不会影响病情判断，不推荐限制镇痛。老年、重症患者生命体征稳定后，建议24小时内启动肠内营养，可改善预后，缩短住院时间。合并糖尿病患者需要维持血糖稳定在7.8~10.0mmol/L，高血糖会加重炎症反应，增加感染控制难度。6.2抗菌药物治疗6.2.1治疗原则①仅对于无症状胆道带菌（如胆道支架带菌无感染症状）不推荐预防性使用抗菌药物，避免耐药产生；②梗阻解除、炎症控制后推荐短疗程治疗，减少耐药；③经验性治疗根据耐药风险分层选药，优先选择胆汁浓度高的抗菌药物；④获得药敏结果后及时降阶梯治疗，避免广谱抗菌药物长期使用。临床根据以下因素分为低耐药风险和高耐药风险：低耐药风险：近3个月未使用过抗菌药物、未住院、年龄<70岁、无胆道支架植入史、无免疫抑制、无糖尿病；符合任意一项即为高耐药风险：近3个月使用过抗菌药物、近期住院、年龄≥70岁、胆道支架植入史、免疫抑制、糖尿病。6.2.2经验性治疗方案选择（1）轻中度急性胆道感染（I/II级）：低耐药风险：静脉治疗首选第二代头孢菌素（头孢呋辛）或第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢唑肟），轻症可口服阿莫西林克拉维酸或头孢呋辛酯，因厌氧菌占比低，不需要常规联合甲硝唑；高耐药风险：首选头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦，可疑厌氧菌感染可联合甲硝唑，方案胆汁浓度高，可覆盖绝大多数常见致病菌及ESBL阳性菌株。（2）重度急性胆道感染（III级）：首选碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南西司他丁），或哌拉西林他唑巴坦（当地CRE发生率<1%时可选用），合并肠球菌感染高危因素（既往胆道操作、支架植入、反复感染）可加用氨苄西林或万古霉素，可疑真菌感染可经验性加用氟康唑，适合重症高危患者。6.2.3靶向降阶梯治疗获得药敏结果后根据结果调整方案：①ESBL阳性肠杆菌科细菌：轻症且药敏敏感可选用哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦，重症选用碳青霉烯类；②CRE感染：首选头孢他啶阿维巴坦（敏感率91%），或多粘菌素联合替加环素；③肠球菌属：氨苄西林敏感菌株首选氨苄西林，耐药屎肠球菌首选万古霉素，VRE首选利奈唑胺或达托霉素；④真菌：念珠菌属首选氟康唑，耐药念珠菌选用棘白菌素类。需要强调的是，氨基糖苷类、一代喹诺酮类胆汁浓度低，耐药率高，不推荐作为常规经验性用药。6.2.4疗程推荐基于近年循证医学证据，本指南推荐短疗程治疗：①轻中度胆道感染，引流或手术解除梗阻后，疗程为2~4天，不超过7天；②重度胆道感染，梗阻充分引流后，疗程为5~7天；③合并感染性休克、肝脓肿、感染性心内膜炎的患者，疗程延长至14~21天；④无法解除梗阻的患者，不推荐长期全身使用抗菌药物控制感染，优先选择胆道引流或手术处理病因。6.3胆道梗阻引流减压及时引流减压是胆道感染治疗的核心，可迅速降低胆道压力，改善感染预后，2024年国内多中心研究显示，重度急性胆管炎入院6小时内引流，较12小时后引流病死率降低12.3%。6.3.1引流时机①重度急性胆管炎/重度急性胆囊炎：入院12小时内紧急引流；②中度急性胆管炎：入院24~48小时内引流；③轻中度急性胆囊炎发病72小时内可直接手术，不需要提前引流。6.3.2引流方式选择（1）急性胆管炎：首选内镜下ERCP引流，可同时完成取石，引流成功率92%~97%，并发症率仅3%~5%，适合绝大多数患者；ERCP失败、存在ERCP禁忌（如上消化道改道术后解剖结构改变），选择经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），引流成功率95%以上；急诊开放手术引流仅用于引流失败、需要同时处理腹部其他病变的患者，不作为首选。（2）急性胆囊炎：对于不能耐受急诊手术的中度/重度急性胆囊炎（老年、合并严重心肺基础疾病），首选经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD），引流成功率92%以上，炎症缓解率达85%以上，并发症率低于5%，多数患者可迅速控制炎症，择期再行手术治疗。6.4手术治疗6.4.1手术时机轻中度急性胆囊炎发病72小时以内，患者可耐受手术，首选急诊腹腔镜胆囊切除术（LC），多项循证研究证实，此时机手术的中转开腹率、并发症率与择期手术无差异，且住院时间更短、总体花费更低，避免了引流后再次手术的负担。发病72~96小时、术者经验足够时，也可尝试急诊LC。PTGD引流后炎症控制的患者，推荐引流后4~6周择期行LC，不建议长期带管观察，未切除胆囊的患者1年复发率可达30%~50%。胆管炎梗阻缓解后，推荐4~6周择期处理胆道原发疾病（如胆管结石、胆道肿瘤）。6.4.2手术方式选择胆囊切除首选腹腔镜胆囊切除术，中转开腹率仅5%~10%，仅在胆囊三角粘连严重、解剖不清、胆囊坏疽穿孔、腹腔镜下止血困难时中转开腹。胆管结石可根据情况选择腹腔镜下胆管切开取石或ERCP取石。对于反复感染发作、胆囊萎缩、功能丧失的慢性胆囊炎，推荐择期行胆囊切除，预防癌变。6.5特殊类型胆道感染诊治（1）非结石性急性胆囊炎：多见于老年、ICU住院、大手术后、免疫低下患者，起病隐匿，进展快，坏疽穿孔率达20%~40%，病死率高，一旦诊断明确，优先急诊PTGD引流，病情允许尽早行胆囊切除，避免延误治疗；（2）医源性胆道感染：ERCP术后胆道感染多由残留结石、引流不畅所致，首先明确梗阻原因，尽早再次引流，根据药敏结果选用抗菌药物；胆道支架植入术后反复感染者，推荐每3~6个月更换塑料支架，金属