导管相关性血流感染诊治指南2025

导管相关性血流感染诊治指南20251定义与分型导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection,CRBSI）指留置血管内导管期间或拔除导管48小时内发生的菌血症/真菌血症，经病原学和临床评估排除其他部位感染来源，符合诊断标准的感染性疾病。2025版指南根据导管类型将CRBSI分为：①中心静脉导管相关性血流感染（CVC-CRBSI）：包括非隧道式中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、植入式输液港（PORT）、血液透析非隧道式中心导管相关CRBSI，占临床CRBSI的85%以上；②外周静脉导管相关性血流感染（PVC-CRBSI）：外周短导管、中等长度外周导管相关CRBSI，占CRBSI的12%-15%，近年发病率因外周导管留置比例升高呈上升趋势。根据临床严重程度分为单纯性CRBSI（无迁徙性脓肿、心内膜炎、血栓性静脉炎等并发症）和复杂性CRBSI（合并上述并发症）。2流行病学与危险因素根据2024年中国全国医院感染监测网（NationalInfectionSurveillanceSystem,NISS）对全国1689家三级医院的监测数据，我国三级医院综合ICU的CRBSI发病率中位数为1.1例/1000导管日，较2015年的2.9例/1000导管日下降62.1%，但血液科病房、新生儿ICU、心血管ICU的CRBSI发病率仍处于较高水平，分别为2.7例/1000导管日、1.5例/1000导管日、1.4例/1000导管日。美国CDC2024年发布的数据显示，美国急性病医院CRBSI发病率为0.5-1.2例/1000导管日，整体低于我国。CRBSI的疾病负担较高，国内多中心研究显示，CRBSI患者的住院时间较无CRBSI的导管留置患者延长10-14天，住院费用增加2.5万-4万元，全因死亡率为15%-28%，归因死亡率为12%-25%，耐药病原菌所致CRBSI的归因死亡率可达32%以上。危险因素分为宿主相关和导管操作相关两类：①宿主相关危险因素：年龄≥65岁或≤1岁，糖尿病血糖控制不佳（HbA1c>7%），中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10^9/L），实体器官/造血干细胞移植，长期使用糖皮质激素（泼尼松≥10mg/d超过2周）/免疫抑制剂，慢性肾功能不全维持性透析，营养不良（白蛋白<30g/L），皮肤黏膜屏障破坏，近期接受放化疗等，上述因素可使CRBSI发病风险升高2-5倍；②导管操作相关危险因素：置管部位为股静脉（CRBSI发病风险是锁骨下静脉置管的2.3倍），留置时间每增加1天，CRBSI风险升高2%-5%，置管时无菌操作不规范，多腔导管使用（CRBSI风险较单腔导管升高40%），非治疗必需的中心静脉导管留置，接头护理不规范，持续输注全胃肠外营养等。3病原学特征根据2024年CHINET中国细菌耐药监测网对全国42家三级医院12467株CRBSI分离菌株的监测结果，我国CRBSI病原谱分布为：革兰阳性菌占51.2%，革兰阴性菌占42.7%，真菌占6.1%，具体构成及耐药特征如下：①革兰阳性菌：凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）占31.5%，是最常见的病原菌，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占83.2%；金黄色葡萄球菌（SA）占14.2%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占30.8%，较2018年的35.3%下降4.5个百分点；肠球菌属占5.8%，其中耐万古霉素肠球菌（VRE）占10.2%，较2018年升高3.7个百分点。②革兰阴性菌：鲍曼不动杆菌占15.3%，铜绿假单胞菌占12.1%，肺炎克雷伯菌占11.7%，大肠埃希菌占4.9%，其中碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）占鲍曼不动杆菌的82.4%，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）占肺炎克雷伯菌的45.3%，较2018年升高11.2个百分点，耐药形势严峻。③真菌：白色念珠菌占58.2%，热带念珠菌占17.6%，光滑念珠菌占14.1%，克柔念珠菌占5.3%，非白念珠菌占比逐年升高，其中光滑念珠菌对氟康唑的耐药率可达21.5%。4诊断4.1临床表现CRBSI临床表现缺乏特异性，90%以上患者以发热为首发症状，约50%合并寒战，仅8%-12%的患者出现穿刺部位红肿、疼痛、脓性分泌物等局部感染征象，因此不能因局部无异常表现排除CRBSI。免疫功能低下、高龄、新生儿等特殊人群可表现为低热、低体温、拒奶、反应差等不典型症状，严重者可直接出现感染性休克、多器官功能障碍。约10%-25%的金黄色葡萄球菌、念珠菌所致CRBSI可合并感染性心内膜炎，表现为心脏杂音、栓塞症状、心力衰竭等，部分患者可出现迁徙性脓肿、化脓性血栓性静脉炎等并发症。4.2标本采集要求怀疑CRBSI时，应在发热/寒战发作时采集血培养，避免在使用抗生素后采血降低阳性率。推荐采集至少2套外周静脉血培养，每套包括需氧瓶和厌氧瓶各1个，成人采血量为每瓶8-10ml，儿童采血量为每瓶1-5ml（根据体重调整），两套血培养需从不同外周部位采集，避免同一部位采血导致假阳性。若需同时采集导管血培养用于对比，应在采集外周血培养后，从导管主腔内抽取血液（避免从延长管抽取，降低污染率），标注导管血后送检。拟拔除导管时，采用无菌方法剪下导管尖端5cm送检培养，避免污染尖端。4.3辅助检查常规炎症指标中，降钙素原（PCT）对CRBSI的诊断价值优于C反应蛋白（CRP）和白细胞计数，PCT>0.5ng/ml时诊断CRBSI的敏感度为85%、特异度为70%，PCT>2ng/ml时特异度可达90%，可用于早期辅助诊断。超声检查可用于排查穿刺部位血栓、脓肿，对于怀疑感染性心内膜炎的患者，推荐首选经食管超声心动图（TEE）检查，诊断赘生物的敏感度可达90%以上，显著高于经胸超声心动图。4.4病原学诊断技术①传统培养：导管尖端半定量培养是CRBSI确诊的经典方法，操作简单，成本较低；②快速病原鉴定：对于阳性血培养标本，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOFMS）可在数小时内完成病原菌鉴定，较传统方法缩短鉴定时间2-3天，同时可初步预测耐药表型，有条件的医疗机构推荐常规应用；③宏基因组二代测序（mNGS）：mNGS可检测常规培养难以检出的苛养菌、分枝杆菌、L型细菌、真菌等病原菌，诊断CRBSI的敏感度约89%，特异度约81%，显著高于常规培养，推荐用于常规血培养阴性、经验性抗感染治疗无效、临床高度怀疑CRBSI的疑难病例，不推荐作为常规筛查手段，局限性为无法区分病原菌定植与活动性感染、检测成本较高。4.5诊断标准分为确诊CRBSI和临床诊断CRBSI两类：（1）确诊CRBSI：符合以下任意一项，同时排除其他部位感染来源即可确诊：①导管尖端半定量培养菌落数≥15CFU，或定量培养菌落数≥100CFU，且至少1套外周血培养分离出相同病原菌；②导管血培养阳性报警时间较外周血培养早≥2小时；③导管血定量培养菌落数是外周血培养菌落数的5倍以上；④拔除导管后，血培养转阴，临床症状缓解，且符合前三项中任意病原学标准。（2）临床诊断CRBSI：符合以下全部条件者为临床诊断：①留置血管内导管期间或拔除导管48小时内出现发热、寒战等感染征象，无其他明确感染来源；②拔除导管后感染征象48-72小时内自行缓解；③血培养阴性或未获得合格病原学标本。5治疗CRBSI的治疗原则为：去除感染源（规范导管处理）、尽早启动抗感染治疗、积极处理并发症。5.1导管处理原则导管处理是CRBSI治疗的核心，需根据导管类型、病原菌种类、病情严重程度综合判断：（1）必须拔管的指征：①出现严重脓毒症、感染性休克、感染性心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎等严重并发症；②致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、念珠菌等毒力较强或耐药的病原菌；③经有效抗感染治疗48-72小时后仍持续发热、血培养持续阳性；④导管功能障碍（血栓形成、堵塞），无法正常使用；⑤合并穿刺部位脓肿、输液港囊袋感染；⑥免疫功能低下合并播散性感染。对于非隧道式血液透析导管，确诊CRBSI后优先推荐拔管，更换透析通路，仅当无其他可选通路时保留导管联合抗感染治疗。输液港合并囊袋感染时必须完整拔除整个输液港系统，仅拔除导管无法控制感染。（2）可尝试保留导管的指征：①患者无上述必须拔管的指征，临床病情稳定；②导管为必需的血管通路，无其他可替代的置管部位；③致病菌为毒力较低的凝固酶阴性葡萄球菌，且导管功能正常。保留导管期间需联合经导管抗生素锁治疗，若治疗72小时仍持续发热、血培养阳性，需立即拔管。（3）重新置管的注意事项：确诊CRBSI需拔管时，禁止常规原位导丝引导换管，原位换管的CRBSI复发率是更换部位重新置管的3.2倍，推荐选择新的置管部位重新穿刺置管。仅当患者无其他可穿刺的部位，必须保留中心通路时，方可采用导丝引导换管，换管后需密切监测体温，若48小时内仍发热，需立即拔管。5.2抗生素锁治疗规范对于需要保留导管的CRBSI患者，推荐常规联合抗生素锁治疗，具体方案：配置高浓度抗生素溶液，充满整个导管腔，保留4-12小时后抽出，每日1次，疗程7-14天，常用抗生素浓度：万古霉素2.5-5mg/ml、头孢他啶5-10mg/ml、阿米卡星10mg/ml、氟康唑2mg/ml，可联合加入100U/ml肝素增加稳定性，不推荐常规全身用药联合抗生素锁用于不需要保留导管的患者。5.3经验性抗感染治疗经验性治疗需根据患者病情严重程度、当地病原谱耐药特征、患者耐药高危因素选择药物，临床高度怀疑CRBSI时，需在采集血培养后1小时内启动经验性治疗：（1）革兰阳性菌覆盖：所有临床怀疑CRBSI需要经验性治疗的患者，均需覆盖革兰阳性菌。①无MRSA高危因素（近期未住院、未使用抗生素、无MRSA定植史、未透析）的社区获得性CRBSI，可选用苯唑西林（成人2g每4小时1次，儿童100-200mg/kg·d分4次）或头孢唑林（成人2g每8小时1次，儿童100mg/kg·d分3次）；②有MRSA高危因素或医院获得性CRBSI，首选万古霉素（成人15-20mg/kg每12小时1次，儿童10mg/kg每6小时1次），治疗期间需监测血药谷浓度，维持谷浓度在15-20mg/L以保证疗效；也可选用达托霉素（6mg/kg每日1次，合并播散性感染时可增至8-10mg/kg每日1次），达托霉素对生物膜的穿透性优于万古霉素，治疗CRBSI的细菌清除率更高；③万古霉素耐药或不耐受的MRSA感染，可选用利奈唑胺（成人600mg每12小时1次）或头孢洛扎他唑。（2）革兰阴性菌覆盖：对于病情较重、合并感染性休克、免疫功能低下、有耐药革兰阴性菌感染高危因素的患者，经验性治疗需联合覆盖革兰阴性菌。①无碳青霉烯耐药高危因素，可选用哌拉西林他唑巴坦（成人4.5g每6小时1次）或第三代头孢菌素；②有碳青霉烯耐药高危因素，可选用头孢他啶阿维巴坦（成人2.5g每8小时1次，仅对CRKP有效）、多粘菌素B（成人2.5-5mg/kg·d分2次）联合替加环素（首剂100mg，之后50mg每12小时1次），根据药敏结果后续调整方案。（3）真菌覆盖：对于留置导管超过7天、近期长期使用广谱抗生素、免疫功能低下（粒细胞缺乏、激素治疗、移植）、糖尿病血糖控制不佳的患者，经验性治疗需覆盖真菌。无氟康唑耐药高危因素者首选氟康唑（首剂400mg，之后200mg每日1次），有氟康唑耐药高危因素（近期使用过氟康唑、怀疑光滑念珠菌/克柔念珠菌感染）首选棘白菌素类（卡泊芬净首剂70mg，之后50mg每日1次）。5.4目标性抗感染治疗获得病原菌药敏结果后，根据药敏结果调整为窄谱敏感抗菌药物，具体方案：①凝固酶阴性葡萄球菌：甲氧西林敏感株首选苯唑西林或头孢唑林，耐甲氧西林株首选万古霉素或达托霉素；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感株（MSSA）首选苯唑西林或头孢唑林，疗效显著优于万古霉素，不推荐常规选用万古霉素，耐甲氧西林株（MRSA）首选万古霉素或达托霉素；③肠球菌属：氨苄西林敏感株首选氨苄西林，重症患者联合庆大霉素，耐氨苄西林VRE首选达托霉素或利奈唑胺；④革兰阴性杆菌：产ESBL菌株首选哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，碳青霉烯耐药CRKP首选头孢他啶阿维巴坦，CRAB推荐多粘菌素B联合米诺环素或替加环素，铜绿假单胞菌优先选择抗假单胞β内酰胺类联合氨基糖苷类；⑤真菌：氟康唑敏感念珠菌首选氟康唑，氟康唑耐药念珠菌首选棘白菌素类或两性霉素B。5.5疗程CRBSI疗程需根据是否拔除导管、有无并发症调整：①无并发症的单纯性CRBSI，拔除导管后血培养转阴、临床症状缓解：革兰阳性菌疗程5-7天，革兰阴性菌疗程7-10天，真菌疗程7-14天；②保留导管成功治愈的CRBSI：疗程延长至10-14天；③复杂性CRBSI合并感染性心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、迁徙性脓肿、骨髓炎：疗程需延长至4-6周，右心金黄色葡萄球菌心内膜炎无并发症者疗程可缩短至2周；④念珠菌CRBSI：即使拔除导管，疗程也需至少14天，合并播散性感染需延长至4-6周。6预防CRBSI预防是降低疾病负担的核心，遵循全程防控原则：6.1置管前预防：①严格掌握置管指征，优先选择外周静脉导管，避免不必要的中心静脉导管留置，每日评估导管必要性，不需要时尽早拔除，可降低30%以上的CRBSI发病风险；②优化置管部位选择：成人首选锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管，颈内静脉置管的CRBSI风险介于锁骨下静脉和股静脉之间，优先顺序为锁骨下静脉>颈内静脉>股静脉，新生儿优先选择上肢外周静脉，避免下肢股静脉置管；③对置管和维护人员进行规范化培训，经过培训的人员操作可降低CRBSI风险35%以上，不推荐未经培训的人员独立进行置管操作。6.2置管中预防：①严格执行最大无菌屏障：置管时操作人员需戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身铺全覆盖无菌巾，仅暴露穿刺部位，可降低CRBSI风险50%以上；②皮肤消毒：推荐使用2%氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，消毒范围直径≥15cm，作用时间≥30秒，待干后再进行穿刺，对氯己定过敏者选用1%聚维酮碘溶液，不推荐使用酒精单独消毒；③导管选择：预计导管留置时间超过5天，推荐使用抗菌/抗微生物涂层导管（氯己定/磺胺嘧啶银、米诺环素/利福平涂层），可降低CRBSI风险40%左右，尽量选择单腔导管，需要多通路治疗时方可选择多腔导管；④不推荐置管前常规全身预防性使用抗生素，也不推荐穿刺部位常规涂抹抗生素软膏，会增加细菌耐药风险。6.3置管后预防：①每日评估导管留置必要性，不需要时立即拔除，不推荐常规定期更换中心导管，定期更换导管不能降低CRBSI风险，反而增加穿刺损伤和感染风险；②敷料更换：无菌透明敷料每7天更换1次，纱布敷料每2天更换1次，敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换；③接头护理：推荐使用无针接头替代肝素帽，可降低CRBSI风险20%左右，每次连接接头前，使用75%乙醇或2%氯己定乙醇消毒接头横切面和侧面，用力擦拭至少15秒，待干后再连接，接头每7天更换1次，出现污染、血液残留、分离时立即更换；④冲封管：使用生理盐水脉冲式冲管，封