2026年医保知识综合考试题库及答案

2026年医保知识综合考试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.按照2026年全国统一职工医保最低缴费年限要求，参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇，该最低年限标准为（）A.男累计满25年、女累计满20年B.男累计满30年、女累计满25年C.男女均累计满25年D.男女均累计满20年答案：B2.2026年职工医保个人账户家庭共济的使用范围不包含以下哪类人员的合规医疗费用支出（）A.参保人员配偶B.参保人员父母C.参保人员子女D.参保人员兄弟姐妹答案：D3.参保人员临时跨省外出就医、转诊转院申请跨省异地就医备案的，备案有效期统一为（），有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C4.我国当前医保支付方式改革中，DRG付费的全称是（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B5.2026年国家组织药品集中采购中选药品的医保报销政策为：中选药品医保报销比例在同通用名非中选药品报销比例基础上（），引导患者优先使用质优价宜的中选药品。A.上浮不低于5%B.上浮不低于10%C.下浮不高于5%D.下浮不高于10%答案：B6.2026年城乡居民医保的集中缴费期通常为每年的（），缴纳下一年度的居民医保费用，逾期缴费的可能设置待遇等待期。A.1月-3月B.4月-6月C.7月-9月D.9月-12月答案：D7.2026年长期护理保险试点扩面后，参保人员享受长期护理保险待遇的核心条件是（）A.年满60周岁B.参保满2年且经评估达到重度失能等级C.患有恶性肿瘤等重大疾病D.领取最低生活保障答案：B8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由医疗保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B9.2026年职工医保在职人员个人账户计入标准为（）A.个人缴费的2%全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金B.个人缴费的2%+单位缴费的30%计入个人账户C.单位缴费的全部计入个人账户D.按当地上年度职工平均工资的2%计入个人账户答案：A10.截至2026年，我国跨省异地就医直接结算覆盖范围不包含以下哪类费用（）A.住院费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.境外就医费用答案：D11.新生儿参保后可从出生之日起享受医保待遇的参保期限为出生后（）内办理参保登记并缴纳对应年度费用的，方可报销出生以来的合规医疗费用。A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C12.灵活就业人员2026年首次参加职工医保的，待遇等待期最长不超过（），等待期届满后即可享受职工医保待遇。A.30天B.60天C.90天D.180天答案：A13.以下哪类主体不能激活使用医保电子凭证（）A.职工医保参保人员B.居民医保参保人员C.未参保人员D.退休参保人员答案：C14.职工医保参保人员一个自然年度内多次住院的，起付线标准通常为（）A.每次住院起付线保持一致B.逐次降低，第三次及以上住院取消起付线C.逐次升高D.统一取消起付线答案：B15.2026年城乡居民大病保险的起付线标准原则上按当地上年度居民人均可支配收入的（）确定，政策范围内支付比例不低于60%。A.30%B.50%C.70%D.90%答案：B16.定点医药机构违反医保服务协议约定的，医保经办机构可暂停其医保服务资格，暂停期限最少不低于（）A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：A17.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，待遇享受规则为（）A.可同时享受两份医保待遇B.只能选择享受一份医保待遇C.住院享受职工医保待遇，门诊享受居民医保待遇D.优先享受居民医保待遇答案：B18.2026年职工生育津贴的计发基数为（）A.职工个人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.当地上年度职工月平均工资D.当地最低工资标准答案：B19.2026年全国统一的日间手术医保报销政策为（）A.参照门诊待遇报销B.参照住院待遇报销，可适当降低起付线C.不予报销D.全额报销答案：B20.2026年全国统一的医保服务热线为（）A.12333B.12345C.12393D.12315答案：C二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.以下属于2026年职工医保参保范围的有（）A.机关、企事业单位在职职工B.灵活就业人员C.新业态平台从业人员（网约车司机、外卖骑手等）D.全日制在校大学生答案：ABC2.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些合规费用（）A.参保人员本人在定点医疗机构就诊发生的政策范围内自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就诊发生的政策范围内自付费用C.参保人员及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内自付费用D.参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费答案：ABCD3.跨省异地就医直接结算执行的“三原则”包含（）A.就医地目录B.参保地政策C.就医地管理D.参保地管理答案：ABC4.以下属于医保基金监管常用方式的有（）A.日常巡查、专项检查B.飞行检查C.大数据智能监控D.欺诈骗保举报奖励答案：ABCD5.我国职工医保门诊共济保障改革的核心内容包括（）A.取消职工医保个人账户B.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增强门诊共济保障能力C.将普通门诊费用纳入统筹基金报销范围D.实施个人账户家庭共济答案：BCD6.2026年城乡居民医保筹资标准包含（）A.人均财政补助标准不低于700元/年B.人均财政补助标准不低于600元/年C.个人缴费标准不低于420元/年D.个人缴费标准不低于380元/年答案：AC7.以下哪些费用不得纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD8.DRG付费的核心分组要素包含以下哪些内容（）A.疾病诊断B.手术及操作C.患者年龄、并发症与合并症D.患者性别答案：ABC9.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.冒用他人医保凭证就医购药B.伪造、变造病历、票据等材料骗取医保报销C.定点医药机构串换药品、耗材、诊疗项目骗取医保基金D.定点医疗机构诱导参保人员虚假住院、挂床住院答案：ABCD10.定点零售药店申请纳入医保定点需要满足的条件有（）A.正式运营至少3个月B.至少有1名取得执业药师资格证书或药学技术人员资格证书且注册在该药店的药学人员C.符合医保信息化建设要求，配备必要的医保信息系统设备D.近1年未受到药品监管、市场监管等部门的行政处罚答案：ABCD11.以下属于2026年全国统一纳入医保报销范围的门诊慢特病病种的有（）A.高血压、糖尿病B.恶性肿瘤门诊放化疗C.尿毒症门诊透析治疗D.器官移植术后抗排异治疗答案：ABCD12.以下属于生育医疗费用报销范围的有（）A.产前检查费用B.住院分娩费用C.计划生育手术费用D.生育引发的并发症治疗费用答案：ABCD13.医保电子凭证可应用于以下哪些场景（）A.定点医疗机构挂号、缴费、医保结算B.定点零售药店购药结算C.跨省异地就医备案D.查询个人参保信息、医保待遇享受记录答案：ABCD14.参保人员查询个人医保权益的官方渠道包含（）A.线下医保经办服务大厅B.国家医保服务平台APPC.当地官方医保微信/支付宝小程序D.12393医保服务热线答案：ABCD15.2026年长期护理保险待遇可支付以下哪些费用（）A.重度失能人员居家护理服务费用B.重度失能人员机构护理服务费用C.护理过程中使用的符合规定的医用耗材费用D.护理过程中使用的符合规定的药品费用答案：ABCD三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确打√，错误打×）1.参保人员可以同时参加职工医保和居民医保，同时享受两份医保待遇。（）答案：×2.职工医保个人账户资金可以随时提取现金用于日常消费。（）答案：×3.跨省临时外出就医未提前办理备案的，发生的住院费用不能申请医保报销。（）答案：×4.城乡居民医保按自然年度参保缴费，待遇享受期为缴费当年的1月1日至12月31日。（）答案：√5.定点医药机构可以将保健品、养生器材等非医保支付范围的商品串换成医保目录内药品进行结算。（）答案：×6.职工医保参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到最低缴费年限的，退休后无需再缴纳基本医疗保险费，可正常享受职工医保待遇。（）答案：√7.灵活就业人员参加职工医保的，只能享受住院待遇，不能享受普通门诊统筹待遇。（）答案：×8.城乡居民大病保险是对参保人员发生的高额住院、门诊慢特病政策范围内自付费用进行二次报销的保障制度。（）答案：√9.新生儿出生后超过90天办理参保登记的，不能报销出生之日至参保登记前发生的医疗费用。（）答案：√10.医保飞行检查是医保部门针对定点医药机构开展的不提前通知的突击检查，重点核查欺诈骗保行为。（）答案：√11.参保人员使用国家集采中选药品的，个人自付比例低于同通用名非中选药品的自付比例。（）答案：√12.长期护理保险待遇只支付护理服务费用，不支付任何药品、耗材费用。（）答案：×13.参保人员办理跨省异地就医备案可以通过国家医保服务平台APP线上办理，无需到线下经办大厅提交材料。（）答案：√14.职工医保缴费基数上限为当地上年度职工月平均工资的300%，下限为当地上年度职工月平均工资的60%。（）答案：√15.参保人员将自己的医保实体卡直接借给父母使用，不属于欺诈骗保行为。（）答案：×四、案例分析题（共3题，每题11分，共33分。需结合医保政策逐项作答，逻辑清晰，数据准确）1.案例背景：王大爷是某市职工医保退休人员，累计缴费年限男31年、女26年，符合退休医保待遇享受条件。2026年5月王大爷跟随儿子到外省长期居住，未办理异地就医备案，突发冠心病在当地定点医院住院，总医疗费用15000元，其中医保目录内费用12500元。已知该市退休人员住院统筹基金报销比例为92%，住院起付线为1800元，未办理跨省备案的住院费用报销比例降低15%。请回答以下问题：（1）王大爷本次住院的费用是否可以申请医保报销？请说明依据。（2）如果可以报销，王大爷本次住院的医保统筹基金报销金额为多少？请列出计算过程。（3）王大爷打算长期在外地居住，可通过哪些操作提升后续医保待遇享受水平？参考答案：（1）可以申请报销。依据2026年跨省异地就医政策，未办理异地就医备案的参保人员发生的跨省住院费用，可回参保地医保经办机构申请手工报销，仅按政策降低一定比例报销，并非完全不予报销。（2）报销金额计算过程：首先扣除起付线，目录内合规费用12500元-起付线1800元=10700元；未备案报销比例为92%-15%=77%；统筹报销金额为10700元×77%=8239元。（3）王大爷可通过国家医保服务平台APP、当地医保小程序、12393热线或线下经办大厅办理长期异地居住备案，备案长期有效，后续在居住地发生的住院、普通门诊、慢特病门诊费用均可享受和参保地一致的报销比例，且支持直接结算，无需个人垫付费用后回参保地报销。2.案例背景：张女士是2026年刚毕业的大学生，选择以灵活就业人员身份参加当地职工医保，当地职工医保缴费比例为：单位缴费6%、个人缴费2%，灵活就业人员按8%全额缴费，2026年当地灵活就业人员医保缴费基数下限为3800元，张女士选择按最低基数缴费。请回答以下问题：（1）张女士每月需要缴纳的职工医保费用为多少？请列出计算过程。（2）张女士的职工医保个人账户每月计入金额为多少？请说明政策依据。（3）张女士最早什么时候可以享受职工医保待遇？请说明政策依据。参考答案：（1）每月缴费金额：3800元×8%=304元/月。（2）个人账户每月计入金额为3800元×2%=76元/月。政策依据：2026年职工医保门诊共济政策规定，灵活就业人员参加职工医保的，个人账户计入标准与在职职工一致，仅将个人缴费部分（对应缴费比例2%）计入个人账户，剩余缴费部分全部计入统筹基金。（3）张女士最早在缴费后次月即可享受职工医保待遇。政策依据：2026年全国统一职工医保待遇等待期不超过30天，灵活就业人员首次参保的，待遇等待期最长为30天，缴费后次月即可享受普通门诊、住院等全部职工医保待遇。3.案例背景：2026年7月，某市医保局飞行检查组对辖区内某定点诊所开展检查，发现该诊所2026年以来通过伪造门诊病历、虚开诊疗项目的方式，骗取医保基金支出共计18000元，查实后该诊所对违法事实无异议。请回答以下问题：（1）该诊所的行为属于什么性质？违反了哪些医保相关规定？（2）医保行政部门可对该诊所作出哪些行政处罚？（3）如果该诊所违法情节严重，还将承担哪些后果？参考答案：（1）该诊所的行为属于欺诈骗取医疗保障