中国扩张型心肌病诊断和治疗指南

中国扩张型心肌病诊断和治疗指南前言扩张型心肌病（DilatedCardiomyopathy,DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。其病因复杂，临床表现多样，病程进展各异，是导致心力衰竭和心源性猝死的常见原因之一，严重威胁着我国人民的生命健康。近年来，随着分子生物学、影像学技术的进步以及循证医学证据的积累，DCM的诊断和治疗取得了显著进展。为进一步规范我国DCM的诊疗行为，提高医疗质量，改善患者预后，我们组织国内相关领域专家，在参考国内外最新研究成果和指南的基础上，结合我国实际情况，制定了本指南。本指南旨在为临床医师提供一套全面、系统、实用的诊疗策略，以期更好地服务于广大患者。一、定义与病因（一）定义DCM是指在排除高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病等明确病因后，以左心室舒张末期内径增大和左心室射血分数（LVEF）降低为主要特征的心肌疾病。组织学上主要表现为心肌细胞肥大、变性、坏死及间质纤维化。（二）病因学DCM的病因多样，可分为以下几类：1.遗传性DCM：约占所有DCM的三分之一至二分之一，由基因突变引起。常见的致病基因包括编码心肌细胞骨架蛋白、肌节蛋白、核膜蛋白、离子通道蛋白等的基因。遗传方式以常染色体显性遗传最为常见，部分为常染色体隐性遗传、X连锁遗传或线粒体遗传。2.感染/免疫性DCM：病毒感染是重要原因，尤其是柯萨奇病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等。病毒直接损伤心肌或通过免疫介导的机制导致心肌炎症和损伤，进而发展为DCM。3.非感染炎症性DCM：如结节病、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）累及心肌所致。4.酒精性心肌病与中毒性DCM：长期大量饮酒是我国DCM的常见病因之一。某些药物（如抗肿瘤药物、抗精神病药物）、化学物质（如钴、铅、汞）也可导致中毒性心肌损害。5.内分泌与代谢性疾病相关DCM：如甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等。6.围生期心肌病：一种发生于妊娠晚期至产后数月内的特发性DCM。7.特发性DCM：部分DCM患者经过详细检查仍无法明确病因，称为特发性DCM，随着诊断技术的进步，其比例正逐渐减少。二、临床表现与评估（一）临床表现DCM的临床表现轻重不一，早期可无明显症状，或仅有轻微活动后气短。随着病情进展，主要表现为：1.心力衰竭症状：是DCM最主要的临床表现。左心衰竭时出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、活动耐量下降；右心衰竭时可出现下肢水肿、腹胀、食欲减退、肝区胀痛等。2.心律失常症状：可表现为各种快速性或缓慢性心律失常，患者可出现心悸、头晕、黑矇甚至晕厥。严重的室性心律失常是导致猝死的重要原因。3.血栓栓塞症状：由于心腔扩大、心腔内血流缓慢及心房颤动等因素，DCM患者易发生血栓形成，血栓脱落可导致肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞等相应器官缺血坏死的症状。4.体征：主要为心脏扩大及心力衰竭的体征。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大。听诊可闻及第三心音（S3）或第四心音（S4）奔马律，心功能不全严重时可出现相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全的收缩期吹风样杂音。合并右心衰竭时可见颈静脉充盈、肝大、腹水、下肢凹陷性水肿。（二）临床评估1.病史采集：详细询问患者症状出现的时间、特点、诱发及缓解因素；有无心脏病家族史（尤其是猝死、心力衰竭或心肌病家族史）；有无病毒感染史、长期饮酒史、特殊药物服用史、毒物接触史；有无结缔组织病、内分泌代谢疾病等病史；女性患者需询问妊娠分娩史。2.体格检查：重点检查生命体征（血压、心率、呼吸频率）、心脏体征（心界大小、心音、杂音、心律）及有无心力衰竭、心律失常、血栓栓塞的相关体征。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准目前国内外广泛采用的DCM诊断标准主要基于左心室扩大和左心室收缩功能降低，同时需排除其他引起心脏扩大和收缩功能降低的继发因素。1.主要标准：*左心室舒张末期内径（LVEDD）>年龄和体表面积校正后的正常上限值1.1倍，或LVEDD指数（LVEDDI）>相应阈值。*LVEF<45%（采用二维超声心动图Simpson法测量）和/或左心室缩短分数（LVFS）<25%。2.次要标准：*有心衰的临床表现。*有家族史。*有心律失常的证据。*心脏磁共振（CMR）显示心肌组织学改变（心肌纤维化等）。临床上，若患者符合主要标准，且排除了其他继发性心肌病（如冠心病、高血压性心脏病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、酒精性心肌病、药物性心肌病等），即可诊断为DCM。对于家族性DCM，还需结合家族史和基因检测结果。（二）诊断流程DCM的诊断应遵循循序渐进的原则：1.初步筛查：对于有心力衰竭症状、不明原因心律失常或猝死家族史的患者，应进行心电图和超声心动图检查。2.明确心脏结构与功能异常：超声心动图是诊断DCM最常用、最重要的检查方法，可明确心腔大小、室壁厚度、心室收缩和舒张功能。3.病因学诊断：在初步诊断DCM后，应积极寻找可能的病因，包括：*详细的病史采集和体格检查。*实验室检查：血常规、生化全项（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、甲状腺功能、心肌酶谱、BNP或NT-proBNP、病毒学标志物、自身抗体等。*心电图：可发现各种心律失常、心肌肥厚、心肌缺血（非特异性）、病理性Q波等。*胸部X线片：可显示心影增大（呈普大型或球形心）、肺淤血、胸腔积液等。*心脏磁共振（CMR）：能更精确地评估心脏结构、功能，识别心肌水肿、纤维化、炎症等，对DCM的鉴别诊断和病因探索有重要价值。*冠状动脉评估：对于年龄>40岁、有冠心病危险因素或心电图提示心肌缺血的患者，应行冠状动脉CT血管造影或冠状动脉造影，以排除缺血性心肌病。*心内膜心肌活检（EMB）：并非DCM诊断的常规检查，但对于怀疑有特异性心肌炎症（如心肌炎）、浸润性心肌病或遗传代谢性心肌病的患者，EMB有助于明确诊断。*基因检测：对于有家族史的DCM患者，或年轻起病、临床高度怀疑遗传性DCM的患者，建议进行基因检测，有助于明确遗传亚型、指导家族成员筛查和预后评估。（三）鉴别诊断DCM需与以下疾病进行鉴别：1.缺血性心肌病：患者多有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等），可有典型心绞痛或心肌梗死病史，冠状动脉造影显示冠状动脉主干或主要分支有明显狭窄（≥50%）。超声心动图或CMR常显示室壁运动呈节段性异常，与冠状动脉供血区域一致。2.高血压性心脏病：有长期高血压病史，心脏扩大以左心室肥厚为主，后期可出现左心室扩大和收缩功能降低，但高血压病史通常较长，且伴有其他靶器官损害（如高血压肾损害、眼底改变等）。3.瓣膜性心脏病：超声心动图可明确显示瓣膜的形态和功能异常（如二尖瓣狭窄/关闭不全、主动脉瓣狭窄/关闭不全等），心脏扩大和心功能损害与瓣膜病变直接相关。4.肥厚型心肌病（终末期）：部分肥厚型心肌病患者晚期可出现心肌纤维化、心室腔扩大、室壁变薄、收缩功能降低，需与DCM鉴别。其病史中有明确的肥厚型心肌病阶段，家族史和基因检测有助于鉴别。5.致心律失常性右室心肌病（ARVC）：主要累及右心室，表现为右心室扩大、右心室收缩功能降低和室性心律失常，CMR显示右心室心肌脂肪浸润或纤维化有助于鉴别。6.其他特异性心肌病：如酒精性心肌病、围生期心肌病、药物性心肌病等，均有明确的诱因或病史，去除诱因后部分患者心脏功能可有所恢复，有助于鉴别。四、治疗策略DCM的治疗目标是改善症状、延缓疾病进展、预防并发症（如心力衰竭恶化、心律失常、血栓栓塞）、降低死亡率，提高患者生活质量。治疗应采取综合性、个体化的策略。（一）基础治疗与生活方式干预1.患者教育：向患者及家属普及DCM的相关知识，使其了解疾病的进展、治疗的重要性及潜在风险，提高治疗依从性。2.限制体力活动：对于有明显心力衰竭症状的患者，应限制体力活动，以休息为主；病情稳定、心功能较好者，可适当进行轻体力活动，避免剧烈运动。3.饮食管理：低盐饮食（每日食盐摄入量控制在5g以下），对于有明显水肿和心力衰竭的患者，应更严格限制钠盐和液体入量。4.戒烟限酒：严格戒烟，有饮酒史者必须彻底戒酒。5.控制体重：肥胖患者应减轻体重，以减轻心脏负荷。6.预防感染：注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染，必要时接种流感疫苗和肺炎疫苗。7.心理支持：关注患者的心理状态，必要时给予心理疏导或抗焦虑、抑郁治疗。（二）药物治疗药物治疗是DCM治疗的基石，主要包括改善心力衰竭症状、延缓心室重构、降低死亡率的药物。1.神经内分泌抑制剂：*血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)：这三类药物是治疗DCM合并心力衰竭的一线基石用药，可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），延缓心室重构，改善心功能，降低死亡率。若无禁忌证，均应从小剂量开始，逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量，并长期维持。ARNI在某些患者中可能较ACEI/ARB有更好的疗效。*β受体阻滞剂：可抑制交感神经系统过度激活，减慢心率，改善心肌重构，降低心律失常和猝死风险。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。应在ACEI/ARB/ARNI和利尿剂基础上，待血流动力学稳定后从小剂量开始应用，逐渐加量至目标剂量或最大耐受剂量。*醛固酮受体拮抗剂(MRA)：如螺内酯、依普利酮，可进一步抑制RAAS，减少心肌纤维化，降低心力衰竭住院率和死亡率。适用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF≤35%且无肾功能严重受损（肌酐男性<221μmol/L，女性<177μmol/L，血钾<5.0mmol/L）的患者。2.利尿剂：用于控制心力衰竭患者的液体潴留，缓解呼吸困难和水肿症状。常用药物包括呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等。应根据患者的容量状态个体化调整剂量，注意监测电解质和肾功能。3.正性肌力药物：仅适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期，以及终末期心力衰竭患者等待心脏移植或接受机械循环支持治疗的过渡阶段。常用药物包括多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等，短期静脉应用。4.抗心律失常药物：DCM患者合并心律失常时，应根据心律失常类型和严重程度选择合适的药物。对于室上性心律失常（如心房颤动），可考虑使用β受体阻滞剂、胺碘酮等控制心室率或维持窦性心律。对于室性心律失常，β受体阻滞剂是基础用药，胺碘酮可用于控制症状或预防猝死，但长期使用需注意其副作用。对于有猝死风险的患者，植入型心律转复除颤器（ICD）是预防猝死的首选方法。5.抗凝治疗：DCM患者合并心房颤动、既往有血栓栓塞史、左心室射血分数严重降低（LVEF≤35%）、心腔内有血栓形成或心尖部室壁瘤时，应给予抗凝治疗，常用药物为华法林或新型口服抗凝药（NOACs），需评估出血风险，权衡利弊。（三）非药物治疗1.心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级（或Ⅱ级但有高风险特征）、LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥150ms（或____ms但为左束支传导阻滞图形）的患者。CRT可改善心脏同步收缩功能，缓解心力衰竭症状，提高生活质量，降低死亡率。2.植入型心律转复除颤器（ICD）：用于预防DCM患者的猝死。适应人群包括：有持续性室性心动过速或心室颤动病史者；有猝死家族史、LVEF严重降低（LVEF≤35%）且NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，经优化药物治疗后预期生存期>1年的患者。对于CRT治疗指征患者，若同时符合ICD指征，可考虑植入CRT-D（心脏再同步化治疗除颤器）。3.心脏移植：是终末期DCM患者的最终治疗手段。适用于经积极规范的药物和非药物治疗后，心力衰竭仍持续恶化，预计生存期<1年，且无其他严重器质性疾病的患者。4.左心室辅助装置（LVAD）：作为心脏移植前的过渡支持治疗，或对于不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的目的地治疗。（四）病因治疗对于有明确病因的DCM患者，应积极进行病因治疗，如：*酒精性心肌病患者必须彻底戒酒。*感染相关性DCM（如病毒性心肌炎），在急性期可考虑抗病毒及免疫调节治疗。*内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进/减退、糖尿病）所致DCM，应积极控制原发病。*药物性心肌病应停用相关药物。（五）遗传性DCM的家族筛查与管理对于确诊为遗传性DCM的患者，应对其一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）进行筛查，包括详细的病史采集、体格检查、心电图和超声心动图检查。筛查年龄建议从青少年时期开始，对于携带致病基因突变的无症状亲属，应定期随访。五、随访管理DCM是一种慢性进展性疾病，长期规范的随访管理至关重要。1.随访频率：病情稳定的患者，建议每3-6个月随访一次；病情不稳定或近期调整治疗方案者，应增加随访频率。2.随访内容：包括症状评估、体格检查、心电图、超声心动图（评估心腔大小、LVEF、瓣膜功能等）、BNP或NT-proBNP水平检测、肝肾功能及电解质监测等。必要时复查动态心电图、心脏磁共振或冠状动脉造影。3.治疗调整：根据随访结果，及时调整药物剂量和治疗方案，优化心力衰竭和心律失常的控制。4.患者自我管理