基于智能穿戴式与非接触式健康监测技术的家庭医生服务模式总结2026

基于智能穿戴式与非接触式健康监测技术的家庭医生服务模式总结2026一、构建以家庭医生团队为核心的多学科团队应明确以家庭医生团队为核心的多学科团队协作模式，界定各成员能力要求和职责。除家庭医生团队成员外，多学科团队成员还包括其他相关专科医师、药师、营养师、康复治疗师、患者及其照护者等［7375］。各成员主要职责建议如下：1.家庭医生：负责评估穿戴式及非接触式监测适应证，制定个体化监测方案，复核异常数据和AI辅助报告，结合症状、用药和合并症作出临床判断，开展治疗调整、共同决策和双向转诊，并对最终临床决策承担责任。2.护士或公共卫生人员等家庭医生团队成员：承担设备启用、患者培训、佩戴和校准指导、数据完整性检查、常规数据初筛、一般预警核实与处理、健康教育及随访记录等个案管理工作。3.专科医师：通过远程会诊或转诊参与复杂病例、持续控制不佳患者和高风险事件的评估，为基层家庭医生提供诊疗方案和随访管理建议，并接收上转患者、指导其病情稳定后转回基层接续管理。4.药师：开展基于智能监测数据的药学监护，包括结合血压、血糖、心率等长程监测趋势评估药物治疗效果与安全性，开展用药依从性评估与药物重整；识别药物相互作用、不良反应及可干扰监测数据准确性的药物因素；参与患者用药教育与随访管理，为家庭医生调整治疗方案提供药学建议［75］。5.营养师：结合智能监测数据开展营养评估与干预，包括解读膳食记录与血糖、血压、体重等监测数据的关联，制定个体化膳食方案；依据连续监测数据趋势评价营养干预效果并动态调整方案；面向患者及照护者开展营养健康教育。6.康复治疗师：提供远程康复评估与运动处方管理；利用穿戴式与非接触式设备远程督导康复训练的强度、频次与完成度，识别运动过程中低氧、心率异常等安全风险并及时调整或中止训练；定期评估康复效果并向家庭医生团队反馈。7.患者及其照护者：应作为团队成员参与监测目标制定、数据解释和处置计划讨论。对于认知、视听、行动或数字操作能力受限的患者，应在取得患者授权后明确家庭照护者的协助职责［76］。二、开展患者数字健康素养评估与指导（一）应加强患者数字健康素养评估评估内容包括电子健康素养［可采用经验证的中文版电子健康素养量表（CeHEALS）等工具测评［77］］及设备佩戴、数据查看与上传等核心操作的现场考核，并结合患者认知、视听、行动能力综合判定。经本共识德尔菲调研，专家推荐根据评估结果将患者分为自主使用型、辅助使用型和代管型三类。1.自主使用型：可独立完成设备佩戴、数据查看和简单解读，给予应用程序App权限和远程指导；2.辅助使用型：需家属或基层护士协助完成数据上传和解读，提供简化版操作手册和定期上门指导；3.代管型：主要由基层工作人员代为操作，患者只需配合佩戴，数据由护士统一管理并电话告知结果。（二）应建立患者数字健康教育体系并规范设备使用宣教内容应结合患者文化程度、经济水平、基础疾病等开展数字健康教育［78］，包括监测目的和预期获益、设备覆盖和不能覆盖的临床问题、设备使用规范、慢性病防控知识、AI辅助定位和数据解读说明；异常结果的复测方法；数据上传、隐私保护和退出权利。患者接受教育后宜采用复述确认法或实际操作考核，确认患者或照护者能够完成核心操作［73，79］。（三）应制定患者依从性提升策略和医患沟通流程可结合提醒、反馈、指导、同伴教育和激励机制提升设备佩戴与采集连续性［73，7980］，增强患者的依从性和获得感。数据隐私与伦理规范一、数据安全与个人信息保护（一）应明确遵循《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构数据安全和个人信息保护管理办法（试行）》等法规要求。（二）应明确患者身份信息与健康监测数据分离、脱敏与权限控制要求：强调最小授权、可追溯访问和违规使用防控。二、知情同意、授权与退出机制（一）数据采集前应取得患者知情同意并明确告知相关权利义务应明确采集范围、使用目的、存储期限、授权对象和退出方式。授权宜分阶段设置，包括初始授权（覆盖常规随访与诊疗）和临时数据共享授权（针对转诊、会诊等特定场景）。（二）建立患者退出慢性病管理后的匿名化处理或合规销毁机制应明确退出机制的具体要求。1.患者退出后应对已采集数据进行匿名化处理或合规销毁。2.退出流程应可记录、可追溯、可审计。3.匿名化/去标识化处理参照GB/T397252020《信息安全技术健康医疗数据安全指南》［81］，去除姓名、身份证件号码、联系方式等可直接识别个人身份的信息。三、AI的应用边界在现有政策与法律框架下，AI不得直接出具医疗诊断、不得独立制定治疗方案、不得替代医师做出临床决策，仅可输出“健康风险预警”和“临床辅助参考建议”。所有AI输出内容必须经注册执业医师人工复核、判读、确认后，方可辅助临床诊疗与慢性病管理［8285］。结语智能穿戴式与非接触式监测技术在提升基层慢性病管理效率的同时，亦存在局限性，如连续、过频监测可能诱发健康焦虑，使患者过度关注指标波动［8687］；设备投入还可能影响健康公平，农村、低收入人群及高龄独居老人对智能设备的可及性和使用能力相对不足，若缺乏适老化设计与支持性辅助资源，可能扩大慢性病管理不均衡［8889］；当前多数可穿戴设备对血压、血糖等关键指标的测量精度仍缺乏充分临床验证，尚不能替代标准化诊室测量；数据异质性与互操作性不足亦制约了跨机构整合应用。展望与实践方向：应坚持适应证管理与分层配置原则，避免过度监测，推动技术红利惠及更广泛人群。在研究层面，需开展基于真实世界数据的长期临床结局研究，验证穿戴式及非接触监测技术对慢性病并发症发生率、住院率及死亡率的独立影响