B-B在冠心病中的应用GJB

β阻滞剂在冠心病中的应用❏陈忠阻滞剂—冠心病和心衰的基本治疗受体阻滞剂作用机制（一)❏

降低心肌氧耗❏心率 ,心肌收缩力 ,血压❏

增加冠脉血流灌注❏心率 ,冠脉舒张充盈时间延长❏

增加心内膜下缺血心肌血流再分布❏心外膜－心内膜分流❏

改善心肌能量代谢❏❏阻断 1,脂肪分解 ,游离脂肪酸减少心律失常,氧耗❏

降低动脉粥样斑块破裂危险❏

降低了心室破裂(AMI)可能的发生❏

抗心律失常作用,提高室颤阈❏

其他❏,稳定溶酶体膜❏微血管损伤血小板聚集受体阻滞剂作用机制（二)阻滞剂治疗稳定性心绞痛AntianginaBlood

pressureCigarette

smokingDietExerciseAspirin(↓23%)ACEIβ-blocker (↓33%)Cholesterol(↓30%)DiabetesEducation冠心病治疗药物①降低死亡率/发病率：阿斯匹林sACEIsβ阻滞剂s他汀②缓解症状：β阻滞剂/硝酸酯>钙拮抗剂（使用β阻滞剂/硝酸酯仍有症状的患者，

可以将钙拮抗剂作为二线或三线药物使用)抗心绞痛药物选择顺序：β>钙拮抗剂>硝酸盐阻滞剂治疗慢性稳定缺血心脏病有心肌梗死史改善存活率减少再梗预防/控制缺血I

AI

AI

A无心肌梗死史改善存活率减少再梗预防/控制缺血I

CI

BI

ATIBBS研究得出有临床意义的结论:1.康忻较缓释硝苯吡啶可显著减少缺血症状,减少缺血次数,缺血持续时间2.更有意义的是康可对缺血总负荷的改善,可显著改善心肌缺血的远期预后,提高病人的存活率3.康忻可改善缺血的昼夜发作节律,一日一次有效抑制缺血的晨间缺血高峰.比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS)——有临床意义的结论比索洛尔(n=133)缓释硝苯吡啶组(n=135)P缺血发作次数-60%-29%P<0.000148小时总缺血时间-68%-28%P<0.0001总缺血负荷-70%-40%P<0.003晨间高峰缺血发作次数-68%-20%P<0.0001比索洛尔显著降低心肌缺血总负荷/晨间缺血高峰TIBBS随随访访：：TIBBS中中无无事事件件生生存存率率与与治治疗疗的的关关系系TIBBS随访研究得出有临床意义的结论:康忻较缓释硝苯吡啶能显著改善缺血性心脏病患者的远期预后.TIBBS随访研究1年,康忻组事件发生率为22.1%,缓释硝苯吡啶组事件的发生率为33.1%,两组有显著差异.那些在TIBBS中接受比索洛尔的患者比接受缓释硝苯地平治疗的患者事件发生率更低。

比索洛尔对预后具有显著影响比索洛尔总缺血负荷研究（TIBBS)Follow-Up ——有临床意义的结论比索洛尔缓释硝苯吡啶352522.1％33.1％Von

Arnim

Th

et

al.

JACC

1995;5:335-371事件发生率（%)150临床常用治疗心绞痛药物A硝酸酯类BCn钙拮抗剂

n

-阻滞剂A + Bn以改善心绞痛症状为主,对远期降低死亡率尚无确切证据C-阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物欧美稳定性心绞痛指南抗心肌缺血药物选择顺序1、β受体阻滞剂2、钙拮抗剂（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）3.硝酸酯（β受体阻滞剂禁忌或疗效不满意）中国应用抗心绞痛药物的现状1、硝酸酯类2、β阻滞剂3.钙拮抗剂β阻滞剂剂量达标的标志静息心率： 50~60次/分钟心率未达标：1、无其他不良反应——继续增加β阻滞剂剂量2.患者不能耐受——减少β阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物心率达标：1、症状控制——继续长期使用β阻滞剂治疗2.症状控制不满意——加用其他抗心绞痛药物UAP不稳定型心绞痛不稳定性心绞痛,NSTEMI抗血小板：首选阿司匹林（无禁忌证者)抗凝：静脉使用肝素或皮下注射低分子肝素β受体阻滞剂

：及早使用（无禁忌证者)钙拮抗剂：若

受体阻滞剂禁忌且心肌缺血频发时用ACEI：用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者调脂药：用于LDL-C>100mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标<100mg/dl,高危患者<70mg/dl)硝酸甘油：舌下、喷雾、静脉中国UA/NSTEMI指南I类:如果有进行性胸痛,并且没有禁忌证,口服β受体阻滞剂,必要时静脉注射(证据水平B)。频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时,在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。

Ⅱb类类::(1)非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂缓缓释释制制剂剂替替代代β受受体体阻阻滞滞剂剂(证证据据水水平平B)。。(2)二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂短短效效制制剂剂与与β受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用(证证据据水水平平B)。。

中国UA/NSTEMI指南Ⅱa类:没有禁忌证并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平C)。Ⅱb类:非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代β受体阻滞剂(证据水平B)。二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与β受体阻滞剂合用(证据水平B)。

中国UA/NSTEMI指南Ⅲ类(不推荐应用):(2)没有β受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂,变异性心绞痛除外(证据水平:A)。

常规治疗问题受体阻滞剂高危患者死亡、心梗、中风减少25－30％,减轻心绞痛症状无ST段抬高的ACS研究较少Ⅰ类适应症无禁忌症应当首选UA用钙拮抗剂适应症

用 -B,硝酸盐仍有心绞痛发作合并高血压冠状动脉痉挛

不能耐受

-B时可用维拉帕米或地尔硫卓阻滞剂治疗AMIⅠA口服给药所有没有禁忌症的病人静脉给药缓解缺血疼痛 ⅠB控制高血压,窦性心动过速 ⅠB心源性猝死一级预防 ⅠB持续室性心动过速 ⅠC室上性心动过速 ⅠC限制梗死面积 ⅡaA所有没有禁忌症的病人 ⅡbAExpert

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β-adrenergic

receptor

blockers.European

Heart

Journal

(2004)

25,

1341–1362阻滞剂早期治疗AMI的疗效28项临床试验汇总分析（n>27000)10%5%死亡

(0～7天)再梗死心脏骤停(或室颤)早期

-阻滞剂治疗组对照组5135863083713063551127

131213815137211102511066137761370612954

12738(3.7%)(4.3%)(2.8%)(3.4%)(2.2%)(2.6%)(8.7%)(10.3%)相对危险(%)：14

(

6

)18

(

7

)15

(

7

)16

(

4

)16

(

4

)绝对疗效(‰): 6( 2)2P: <0.026

(

2

)<

0

.024

(

2

)<

0

.05<

0

.0002发生率累计事件ISIS

Collaborative

Group.

Lancet 1986,

2(8498):57治疗AMI时

阻滞剂使用策略

急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的 -受体阻断作用冠脉闭塞6小时之内，形成50%的梗死心肌12小时,18-24小时,75%；几乎100%

室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内MI后冠状动脉血运重建患者：-阻滞剂是否有益?美国50个州的回顾性调研，总样本量234769例84457例≥65岁，确诊AMI，存活出院住院期间8482例患者（10.0%)接受CABG13997例患者（16.6%)接受PTCA出院时用与不用

阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p<0.001)使用

阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别)Chen

J,

et

al.

Arch

Intern

Med

2000,

160(7):947-52阻滞剂心梗后二级预防I

A所有没有禁忌症病人,无限期使用

改善存活率预防再梗死心源性猝死的一级预防预防/治疗晚期室性心律失常I

AI

AI

AIIa

BAMI后即使已经使用阿司匹林、溶栓治疗或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)，长期使用β受体阻滞剂也可以降低病残率和病死率，提高存活率20%～25%每年治疗100例病人减少1.2例死亡，减少0.9例再梗死Expert

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receptor

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(2004

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25

,

134阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、LVEF降低NYHA

II～IV(改善生存率)I

A无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良无症状,有心梗史、左室收缩功能不良Expert

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134

哪些病人需要使用β阻滞剂？所有慢性、稳定心力衰竭没有禁忌症（症状性低血压或心动过缓、哮喘)可能获得的益处是什么？主要是降低死亡和心血管病再住院率部分病人可改善症状阻滞剂治疗慢性心力衰竭Expert

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13体液潴留消退(适当使用利尿剂)开始ACE-I治疗，如果没有禁忌症病情稳定，无论住院或门诊NYHAIV级/严重CHF需要专业医师指导审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药物、非甾体抗炎药监测:心力衰竭症状体液潴留:每日称体重、体重增加时加利尿剂低血压心动过缓阻滞剂治疗慢性心力衰竭——何时开始治疗?Expert

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13β阻滞剂治疗心力衰竭"小量开始, 缓慢加量”美托洛尔控释制剂：12.5-25mg QD每2周剂量加倍至200mgQD卡维地洛：3.125mg BID每2周剂量加倍直至 25mg BID比索洛尔：1.25mg QD每2周剂量加倍直至 10mg QD利尿剂用量可能需要增加减量/停药:出现症状/不良反应且其他措施无效;病情稳定时一定考虑复用/增加剂量

必要时请专科医师症状性低血压(头晕)考虑停硝酸盐、钙拮抗剂和其他血管扩张剂;没有体液潴留体征/症状考虑减少利尿剂症状/体征加重(呼吸困难、乏力、水肿、体重增加)利尿剂或/和ACE-I剂量加倍;增加利尿剂无效时可减少 B;观察1-2周，无改善请专科医师严重恶化时 B剂量减半;停 B(很少需要)Expert

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134阻滞剂治疗慢性心力衰竭——可能遇到的问题最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的不可因为症状改善而停止增加剂量不可因为症状没有改善而停止治疗不可因为短期症状轻度恶化而停止增加剂量应当给予临床试验有效剂量长期治疗2005年欧洲心脏学会(ESC)——急性心力衰竭诊断治疗指南阻滞剂临床应用：在明确急性心力衰竭且肺部湿啰音较多的病人，使用β受体