（新）医院院内感染自查报告(2篇)

（新）医院院内感染自查报告(2篇)第一篇为全面排查新医院启用初期院内感染防控风险，严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等法规要求，2024年6月10日至6月17日，我院组织感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理科7个部门共15名骨干人员组成院内感染专项自查工作组，对全院所有临床科室、医技科室、公共区域、后勤保障点位开展全覆盖无死角自查，本次自查采用现场查看、资料调阅、人员访谈、采样检测相结合的方式，对照3大类42项感控核心指标逐项核查，累计采集各类消毒效果监测样本793份，访谈医务人员、后勤人员、患者及陪护共216人次，调阅各类制度、记录、病历共1247份，共排查出各类感控风险隐患21项，现场完成立行立改12项，限期整改9项，现将自查相关情况详细报告如下：本次自查首先围绕院感组织体系与制度建设开展核查，确认我院已成立由院长担任主任委员的医院感染管理委员会，委员会成员覆盖医务、护理、感控、检验、药学、后勤、临床科室主任等各岗位人员，明确每季度召开1次专项会议研究感控工作，2024年以来已召开2次会议，分别研究了新医院感控制度梳理、重点科室感控流程优化、全员感控培训等议题。感控科人员配置符合要求，我院开放床位800张，配备专职感控人员4名，其中预防医学专业2名、护理学专业2名，均持有中级以上专业技术职称，具备3年以上感控相关工作经验。各临床科室均成立由科主任任组长、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士为成员的科室感控小组，明确要求每月开展1次科室内部感控自查，每季度参加1次全院感控工作培训。制度建设层面，已制定印发12项感控核心制度，包括感控分级管理制度、感控监测及报告管理制度、手卫生管理制度、消毒灭菌隔离制度、职业暴露防护制度、医疗废物管理制度、抗菌药物感控制度、重点科室感控制度、传染病院感防控制度、突发院感事件应急预案、多重耐药菌防控制度、消毒器械与消毒剂管理制度，所有制度均已上传至医院内部OA系统，各科室可随时调阅学习。本次自查发现的制度层面问题包括：3个外科科室未结合本科室手术特点细化接台手术感控流程、5个临床科室的感控小组自查记录不全，存在补登、漏登情况、2个医技科室未组织全员学习新修订的感控制度，部分人员对核心制度内容掌握不牢。其次针对重点科室感控措施落实情况开展专项核查，一是手术室，我院共设置12间手术间，其中百级手术间2间、万级手术间8间、负压手术间2间，三区划分清晰，洁污通道完全独立无交叉，本次自查对所有手术间的层流风速、压差、温湿度、空气菌落数全部采样检测，其中11间符合国家标准，1间万级手术间的静压差仅为4Pa，不符合≥8Pa的要求，经排查为回风滤网安装时残留的包装塑料堵塞滤网，现场安排后勤人员清理滤网后重新检测，压差达到11Pa符合要求。手术器械消毒灭菌追溯系统运行正常，所有器械从回收、清洗、消毒、灭菌、发放全流程可追溯，本次抽查120份手术器械追溯记录，全部符合要求。现场查看18名医务人员外科手消毒流程，其中15名操作规范，3名新入职护士消毒时间不足3分钟，已现场要求整改并重新考核。接台手术消毒间隔均达到30分钟以上，符合感控要求。二是重症医学科，共设置16张床位，每床间距≥1.2米，均配备独立的手消毒设施，本次抽查24份留置导管患者的护理记录，呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染的核心防控措施均已落实，其中3例多重耐药菌感染患者均已设置接触隔离标识，配备专用听诊器、血压计等诊疗用品，未发生交叉感染。存在的问题是2个床单元的床头柜消毒记录漏登，保洁人员消毒时仅擦拭表面未处理缝隙残留污渍，已现场要求重新消毒并完善记录。三是新生儿科，共设置28张床位，其中重症监护床位8张，实行无陪护管理，探视人员需经更衣、手消毒、穿鞋套后进入指定探视区域，本次抽查12个暖箱的消毒记录，均按要求每天消毒1次，每周更换暖箱，喂奶器具均做到一人一用一灭菌，暖箱出水口定期采样监测无致病菌生长。存在的问题是探视区域的手消液有2瓶已过期，现场立即更换并要求护士每天检查所有消毒产品有效期。四是消毒供应中心，三区物理隔离到位，去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区的压差、温湿度均符合要求，本次抽查144批次压力蒸汽灭菌生物监测记录、36批次环氧乙烷灭菌生物监测记录，全部合格，植入物灭菌均提前开展生物监测，合格后才放行，外来器械处置流程规范，验收、清洗、灭菌、发放记录齐全。存在的问题是无菌物品存放区有2包无菌敷料的外包装轻微破损，已现场按医疗废物处置，要求管理人员每天检查存储物品的包装完整性。五是发热门诊，三区两通道划分规范，防护服穿脱流程张贴在明显位置，采样人员均按二级防护要求穿戴防护用品，医疗废物采用双层黄色垃圾袋包装，鹅颈结封口，标注新冠标识，单独转运，患者转运路线为专用通道，未与普通患者交叉。存在的问题是穿脱防护用品的监督记录不全，部分时段无专人监督，已现场要求整改。第三部分针对消毒灭菌效果开展采样监测，本次共采集空气样本216份，合格211份，合格率97.68%，不合格样本来自3个普通病房治疗室、2个门诊换药室，原因是采样前消毒时间不足30分钟，房间通风不充分，已要求相关科室整改后重新采样检测，复检全部合格。采集物体表面样本324份，合格320份，合格率98.77%，不合格样本来自ICU的2个床头柜、新生儿科的1个暖箱外壳、门诊输液室的1个治疗台，原因是清洁消毒不彻底，残留有食物残渣、胶带印记等，已现场重新消毒后采样合格。采集医务人员手样本189份，合格178份，合格率94.18%，不合格人员主要为新入职护士、规培医生、进修医生，原因是手卫生流程不规范，洗手时间不足15秒，部分人员存在戴手套代替洗手的情况，已要求相关人员重新参加手卫生培训考核，考核合格后方可上岗。采集消毒灭菌剂样本72份，全部合格，合格率100%。监测紫外线灯212盏，其中207盏强度≥70μW/cm²符合要求，5盏使用时长超过1000小时，强度低于标准要求，已安排7天内完成全部更换，更换后重新监测强度。第四部分针对医疗废物管理开展核查，各科室均按要求配置五类医疗废物收集容器，标识清晰，损伤性废物全部放入锐器盒，3/4满时封口，医疗废物交接记录齐全，科室交接人员、转运人员均签字确认，转运时间固定为每天上午8点、下午4点，转运路线避开门诊、住院部等人员密集区域，医疗废物暂存点配备防鼠、防蚊、防蝇、防渗设施，每天消毒2次，消毒记录完整，与有资质的医疗废物处置单位签订了转运协议，转移联单保存3年以上。存在的问题包括3个内科科室存在医疗废物混放情况，将未被污染的输液瓶放入感染性废物垃圾袋中，2个外科科室的锐器盒已装满仍在使用，暂存点的医疗废物分类标识有2处破损，已现场要求相关科室立即整改，7天内完成标识更换。第五部分针对医务人员职业防护与培训开展核查，2024年以来共组织6次全员感控培训，内容涵盖手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、多重耐药菌防控、传染病院感防控等，累计培训1247人次，覆盖率92%，未参加培训的人员为外出进修、值班人员，均已完成线上补训。职业暴露处置流程张贴在各科室明显位置，每个科室均配备职业暴露应急处置箱，2024年以来共上报职业暴露12例，全部为锐器伤，暴露后均按规范流程处置，随访无感染病例。防护物资储备充足，防护服、N95口罩、外科口罩、手套、护目镜等物资储备量满足30天使用需求，定期检查有效期，未发现过期物资。存在的问题是12名新入职人员的感控知识考核不合格，3个科室的防护物资与普通办公用品混放，已要求7月底前完成补考，规范防护物资存储。第六部分针对重点环节感控落实情况开展核查，手卫生依从性方面，本次暗访120名医务人员，总体依从率为82%，其中护士依从率88%、医生依从率76%、行政后勤人员依从率62%，主要问题为接触患者前、接触患者周围环境后未落实手卫生，部分人员戴手套代替洗手。抗菌药物使用方面，住院患者抗菌药物使用率为58%，符合≤60%的要求，门诊患者抗菌药物使用率为18%，符合≤20%的要求，本次抽查240份运行病历，发现8份病例抗菌药物使用不合理，其中5份Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物超过24小时，3份未做病原学检测即使用特殊级抗菌药物，已要求医务科联合感控科对相关医生进行约谈，扣罚当月绩效。侵入性操作方面，抽查120份留置导尿管、中心静脉导管、呼吸机的患者病历，发现2例导尿管留置超过7天未做拔管评估，1例中心静脉导管留置超过14天未更换，已要求管床医生立即评估，符合拔管指征的及时拔管，后续必须每天评估留置必要性并做好记录。针对本次自查发现的问题，我院已制定明确的整改台账，逐一明确责任部门、责任人、整改时限。一是组织制度整改，要求所有科室在7月底前完成感控制度的细化完善，感控小组每月5日前上报上月自查记录，感控科每季度抽查，未按要求落实的科室扣罚当月绩效10%。二是人员培训整改，7月底前组织未通过感控考核的人员补考，补考不合格的暂停上岗，每月组织重点科室专项培训，每季度组织全员培训，感控知识纳入新入职人员岗前培训必考内容，考核不合格不予录用。三是重点环节整改，医务科每周抽查100份病历，对抗菌药物使用不合理的病例全院通报，规范围手术期抗菌药物使用，特殊级抗菌药物使用必须具备病原学检测依据和专家会诊记录，各科室对侵入性操作患者每天评估留置必要性，感控科每周抽查记录。四是后勤保障整改，7月底前完成所有老化紫外线灯的更换，每季度监测一次紫外线灯强度，不符合要求的及时更换，后勤保障部每周督导各科室医疗废物分类收集情况，对混放问题通报批评，及时更新医疗废物暂存点标识，完善消毒记录。下一步我院将建立感控长效管理机制，每月开展1次专项督导，每季度开展1次全覆盖自查，每年开展2次院感暴发应急演练，提升应急处置能力，加快上线院感实时监测系统，自动监测院感病例、多重耐药菌、抗菌药物使用情况，及时预警风险，同时加强感控文化建设，定期开展感控知识竞赛、技能比武，营造人人都是感控实践者的良好氛围，全面保障患者和医务人员的健康安全。第二篇为落实国家卫健委2024年度全国医疗机构感染防控专项督查工作要求，检验第一次院感自查整改成效，全面堵塞新医院运行半年来的感控管理漏洞，2024年7月15日至7月22日，我院采用“科室全面自查+跨部门交叉互查+外聘专家抽查”的三级模式开展第二次院内感染专项自查，本次自查严格对照《2024年全国医疗机构感染预防与控制专项督查checklist》，共设置组织管理、重点科室防控、消毒灭菌管理、医疗废物管理、职业防护、应急处置6个专项检查组，累计覆盖42个临床医技科室、11个后勤保障点位、3个公共服务区域，采集各类监测样本827份，核查运行病历472份、归档病历124份，访谈各岗位人员289人次，共排查出感控问题42项，其中现场整改28项，限期整改14项，现将自查情况报告如下：本次自查首先开展第一次自查问题整改“回头看”，确认上次排查出的21项问题已全部整改到位：各科室均已细化感控制度，感控小组自查记录规范完整，手卫生依从性从82%提升至91%，抗菌药物不合理使用率从8%降至3%，医疗废物混放问题已完全杜绝，老化紫外线灯全部更换完成，各项整改措施均达到预期效果，未出现反弹情况。在组织管理层面，本次自查重点核查三级感控责任落实情况，确认医院主要负责人为感控第一责任人，分管院长具体负责感控工作，各科室主任为本科室感控第一责任人，感控责任已纳入科室绩效考核体系，占比为12%，发生院感暴发事件实行一票否决。感控科各项工作流程规范，每月开展感控监测，每季度发布感控简报，2024年上半年共发布6期感控简报，对全院感控发生率、消毒监测结果、抗菌药物使用情况、存在问题等进行通报。存在的问题包括：2个临床科室未将感控责任落实到个人，部分医务人员不清楚自身岗位的感控职责；感控科的督导记录不够详细，部分问题的整改追踪记录不全，已现场要求7月底前完成责任分解，完善督导追踪台账。在院感暴发防控与应急管理层面，我院已制定《医院感染暴发应急预案》，明确院感暴发的报告流程、处置流程、责任分工，2024年以来共开展1次院感暴发桌面推演、1次实战演练，演练覆盖临床、护理、感控、检验、后勤等部门，演练后已开展效果评估并完善预案。院感监测工作规范，2024年上半年共监测住院患者10247人次，上报院感病例124例，院感发生率1.21%，低于3%的控制目标，其中下呼吸道感染42例、占33.87%，泌尿道感染28例、占22.58%，手术部位感染21例、占16.94%，胃肠道感染18例、占14.52%，其他感染15例、占12.1%，未发生聚集性院感事件。存在的问题包括：应急预案未结合2024年呼吸道传染病、诺如病毒感染等防控形势更新，部分处置流程不符合最新要求；应急演练参与率仅为85%，保洁、保安、后勤等第三方人员未全部参与；院感病例漏报率为0.8%，存在3份漏报病例，已要求8月底前完成应急预案修订，9月中旬组织一次全覆盖应急演练，所有人员包括第三方人员必须参加，感控科安排专人负责院感病例核查，每月通报漏报情况，扣罚相关科室绩效。在重点人群感控防控层面，本次自查针对老年患者、儿童患者、免疫低下患者、肿瘤放化疗患者等易感人群的防控措施开展核查：老年病房共设置床位80张，平均年龄76.2岁，已落实每天2次消毒、探视人员登记、手消毒等措施，上半年未发生聚集性呼吸道感染事件；儿科病房共设置床位120张，玩具、游乐设施每天消毒2次，上半年未发生手足口病、诺如病毒等聚集性感染；血液科共设置床位40张，其中层流床位8张，免疫低下患者均落实保护性隔离措施，限制探视人数，上半年未发生交叉感染事件。存在的问题包括：2个肿瘤病房的部分陪护人员未持72小时内核酸阴性证明进入病区，未固定陪护人员；老年病房的探视登记不全，存在多人员探视未登记的情况；血液科的2名陪护人员未按要求佩戴N95口罩进入层流病区，已现场要求整改，严格落实陪护探视管理制度，陪护人员必须固定1人，持72小时内核酸阴性证明办理陪护证，探视人员必须提前预约，登记信息、测量体温、佩戴口罩后方可进入病区，感控科每周开展督导，对落实不到位的科室通报批评。在消毒产品与一次性医用耗材管理层面，本次抽查24种在用消毒产品，索证齐全，均具备消毒产品备案凭证，在有效期内使用，一次性医用耗材采购流程规范，均为中标产品，验收记录齐全，未发现重复使用一次性耗材的情况。存在的问题包括：3个科室的消毒产品存放在潮湿的卫生间附近，外包装有破损；5个科室的一次性耗材溯源记录不全，部分批次的耗材没有验收人签字；门诊换药室的1瓶皮肤消毒剂开启后未标注开启日期和有效期，已现场要求立即整改，8月底前组织各科室物资管理员开展专项培训，规范消毒产品和耗材的存储要求，建立完整的溯源台账，消毒产品开启后必须标注开启日期和有效期，感控科每月抽查，不符合要求的按规定处罚。在核酸检测实验室感控管理层面，我院PCR实验室为二级生物安全实验室，三区划分清晰，人员均持有生物安全培训合格证书，样本转运、灭活、检测流程规范，医疗废物双层包装，标注新冠标识，单独转运，实验室每天消毒2次，废水经消毒后排放。存在的问题包括：实验室消毒记录未明确消毒的浓度和作用时间；个人防护用品穿脱的监督记录不全，部分时段无专人监督；废水余氯监测未按要求每天开展，存在2次漏检情况，已现场要求7月底前完善消毒记录，明确消毒浓度、时间、责任人，安排专人负责防护用品穿脱监督，每天开展废水余氯监测，记录完整，感控科每周抽查落实情况。在后勤相关感控管理层面，本次重点核查中央空调、供水系统、食堂、污水处理站的感控措施落实情况：中央空调每半年清洗1次，有清洗记录；末梢水每季度监测1次，菌落数符合饮用水标准；食堂工作人员均持有有效健康证，食品留样记录齐全；污水处理站运行正常，余氯每天监测，达标排放。存在的问题包括：中央空调的清洗记录不全，未明确清洗的部件、清洗时间、清洗人员；末梢水监测频次不够，未按要求每月监测1次；食堂部分食品留样时间不足48小时，留样重量不足125g；污水处理站的余氯监测记录有3次漏登，已要求8月底前完成中央空调的全面清洗，完善清洗记录，每月开展1次末梢水监测，留存检测报告，食堂严格落实食品留样制度，留样时间不少于48小时，重量不少于