（新）医院感染病例报告制度(2篇)

（新）医院感染病例报告制度(2篇)第一篇为规范医院感染病例的发现、报告、处置全流程管理，及时排查感染暴发风险，保障医疗安全，维护患者、医务人员及其他在院人员的健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及规范性文件，结合本院实际运营情况，制定本制度。一、适用范围本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及在院执业的医务人员、实习进修人员、第三方服务人员（含工勤、陪护、外包服务人员等），所有在院就诊的门诊、急诊、住院患者，以及进入院区的陪护、探视人员中发生的符合诊断标准的医院感染病例，均需按照本制度要求履行报告义务。医院感染的定义严格遵循《医院感染诊断标准（试行）》，即住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染范畴。二、职责分工1.医院感染管理委员会：负责审批本制度及配套实施方案，统筹协调全院医院感染病例报告、暴发处置的资源调度，每季度听取院感科关于全院感染病例报告情况的汇报，研究解决感控工作中的重大问题。2.医院感染管理科：是医院感染病例报告的主管部门，负责本制度的培训、落实、督导与考核，承担全院感染病例的核实、汇总、分析、反馈工作，接到聚集性感染或暴发疫情报告后第一时间开展流行病学调查、防控措施制定与效果评估，按要求向上级主管部门报送感染病例相关数据。3.临床科室：科主任是本科室医院感染病例报告的第一责任人，负责组织本科室感染病例的日常排查、报告与处置工作，每月主持召开科室感控工作例会，通报本科室感染病例报告质量、防控措施落实情况，整改存在的问题。科室感控医生负责本科室感染病例的日常排查，每日对本科室发热超过3天、使用特殊级抗菌药物、接受侵入性操作、免疫功能低下、术后切口异常的患者进行逐一查房，核实是否存在医院感染，指导管床医生规范上报病例，接到聚集性感染线索后第一时间开展初步核实并按流程上报。科室感控护士负责本科室感染病例报告卡的收集、核对、系统上报，督促医务人员落实手卫生、隔离、环境消毒等防控措施，每周对科室近7天的在院、出院患者感染情况进行自查，发现漏报病例及时提醒管床医生补报。4.管床医务人员：是所管患者感染病例报告的直接责任人，负责每日监测所管患者的感染相关症状、体征与实验室检查结果，发现疑似或确诊医院感染病例后，及时送检相关标本明确诊断，24小时内完成医院感染病例报告卡填报，在病历中完整记录感染诊断依据、治疗方案、防控措施落实情况，配合院感科开展流行病学调查与防控措施落实。5.医技科室：微生物室负责及时准确出具病原学检测与药敏试验结果，检出重点监测多重耐药菌、特殊病原体时，2小时内同步告知送检科室与院感科，配合开展聚集性疫情的病原体同源性分析工作。医学影像科、检验科负责在报告中标注与感染相关的异常结果，为院感病例诊断提供支撑。药学部负责全院抗菌药物使用的监测与管理，定期向院感科反馈抗菌药物不合理使用的科室与个人，配合开展感染病例的用药指导。信息科负责在HIS、EMR、LIS系统中设置医院感染病例上报模块与自动预警功能，为院感科开放全量病历、检验、检查数据查询权限，保障感染病例报告渠道畅通。6.职能部门：医务部负责将医院感染诊断准确性、报告质量纳入医疗质量考核体系，配合院感科开展感染病例的多学科会诊与救治工作，对违反报告制度的医务人员按规定予以处置。护理部负责督促护理人员落实感染防控措施，将感染病例报告相关要求纳入护理质量考核。后勤保障部门负责消毒物资、隔离用房的供应与调度，配合开展环境消毒、食品与饮用水安全监测工作。三、病例分类与报告时限本制度所指医院感染病例分为散发病例、聚集性病例、暴发疫情三类，不同类别病例执行不同的报告流程与时限要求。1.散发病例：指零散发生、未出现聚集性特征的医院感染病例。管床医生发现疑似或确诊散发病例后，需在24小时内通过医院感染监测系统填报《医院感染病例报告卡》，内容包括患者基本信息、入院时间、感染发生时间、感染部位、病原体、危险因素、诊疗措施、防控方案等。科室感控护士需每日核对当日上报的病例信息，核对无误后提交至院感科。患者出院后确诊为医院感染的，管床医生需在确诊后24小时内补报。2.聚集性病例：指短时间（7天）内在同一科室或同一诊疗组的患者中，出现3例及以上临床症状相似、可疑同种同源的医院感染病例，但未达到暴发疫情标准的情况。医务人员发现聚集性病例线索后，需第一时间告知科室感控医生与科主任，科主任核实后1小时内上报院感科与医务部，严禁迟报、瞒报。院感科接到报告后2小时内完成现场核实，确认属于聚集性病例的，立即向分管院长汇报，同时启动流行病学调查。3.暴发疫情：指短时间（7天）内在同一科室或全院范围内，出现5例及以上同种同源医院感染病例，或出现3例及以上同种同源特殊病原体感染、发生感染相关死亡病例的情况。核实为暴发疫情后，院感科需在2小时内上报属地卫生健康行政部门与疾病预防控制中心，同时按要求报送初次报告、进程报告与结案报告：初次报告内容包括疫情发生时间、地点、涉及科室、感染人数、可疑病原体、伤亡情况、初步处置措施等；进程报告每日报送一次，内容包括新增感染人数、流行病学调查进展、病原体检测结果、防控措施效果、存在的问题与调整方案等；结案报告在疫情结束后10个工作日内报送，内容包括疫情整体情况、原因分析、处置过程、整改措施与效果评估等。四、病例核实与调查处置1.散发病例核实：院感科专职人员每日审核各科室上报的散发病例，3个工作日内完成病例核实，通过查阅病历、询问管床医生、核对检验检查结果等方式，确认是否符合医院感染诊断标准，对诊断不明确的病例组织临床、微生物、感控多学科会诊明确诊断。每月对各科室出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%，重点排查ICU、新生儿科、外科等感染高发科室的漏报情况，发现漏报病例及时督促科室补报。2.聚集性/暴发疫情调查：院感科接到聚集性或暴发疫情报告后，立即联合医务部、护理部、微生物室、药学部组成调查小组开展流行病学调查，逐一排查所有感染者的基本信息、住院时间、侵入性操作史、抗菌药物使用史、接触史、活动轨迹，同时采集感染者标本、医务人员手标本、环境标本、医疗器械标本开展病原学检测与同源性分析，明确感染源、传播途径与易感人群。调查过程中同步采取临时管控措施，对感染者实行单间隔离或同种病原体集中隔离，对密切接触者实行医学观察，加强环境消毒与医务人员个人防护，必要时暂停相关科室接收新患者，防止疫情扩散。3.防控措施落实：针对散发病例，管床医生需根据药敏结果合理使用抗菌药物，严格落实接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等防控措施，指导患者与陪护做好个人防护，对患者使用的医疗器械、生活物品、周围环境进行规范消毒。针对聚集性/暴发疫情，多部门协同落实管控措施：医务部统筹调配医疗资源，对感染患者开展多学科会诊优化救治方案，降低重症与死亡风险；护理部调配护理人员落实隔离、消毒、患者护理等工作；微生物室加快标本检测速度，为疫情处置提供技术支撑；后勤保障部门保障消毒物资、隔离用房、防护用品的供应，对涉疫区域开展终末消毒。疫情结束后，院感科组织开展rootcause分析，查找制度、流程、落实中的漏洞，制定针对性整改措施，组织全院科室开展自查整改，避免同类事件再次发生。五、信息管理与反馈院感科每月对全院医院感染病例报告情况进行汇总分析，计算全院与各科室医院感染发病率、漏报率、器械相关感染发生率、病原体耐药率等核心指标，形成《感控工作简报》下发至各科室，对感染率高于阈值、漏报率超标的科室发出预警，要求限期整改。每季度召开全院感控工作会议，通报感染病例报告质量、存在的问题与整改要求，对典型聚集性疫情案例进行复盘培训。对上报的多重耐药菌、特殊病原体感染病例，院感科第一时间反馈至科室，指导科室落实防控措施，避免交叉传播。所有感染病例相关资料由院感科统一存档，保存期限不低于3年，不得随意泄露患者隐私。六、培训与考核院感科每年至少开展2次全院性医院感染病例报告制度培训，内容包括医院感染诊断标准、报告流程、暴发识别要点、防控措施等，培训覆盖率达到100%。对新入职医务人员、实习进修人员开展岗前感控培训，考核合格后方可上岗。对科室感控医生、感控护士每季度开展专项培训，提升病例识别、报告与防控能力。将医院感染病例报告质量纳入科室绩效考核与个人职称评审、评优评先指标体系，要求全院医院感染漏报率控制在2%以下。对及时发现聚集性疫情线索、上报后避免重大风险的科室与个人，给予5000-10000元的现金奖励，年度考核优先评优。对迟报、漏报、瞒报病例的个人，第一次发现扣发当月绩效20%，给予约谈提醒；第二次发现扣发季度绩效30%，全院通报批评；因瞒报导致感染暴发、造成重大医疗安全事件或社会不良影响的，按规定给予暂停执业、吊销执业证书等处罚，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。科室漏报率超过2%的，扣发科室当月绩效10%，科主任向医院感染管理委员会作出书面检讨，取消科室年度评优资格。第二篇为进一步提升医院感染病例报告的精准性、时效性，强化早期预警、闭环管理与多部门协同效率，针对重点科室、特殊病原体、特殊人群等感控高风险场景，补齐通用制度的细化管控空白，结合最新感控要求与本院信息化建设基础，制定本专项细化制度。一、重点科室病例报告专项要求针对ICU、新生儿科、发热门诊、手术室、消毒供应中心等感染高风险科室，执行比通用标准更严格的报告与管控要求，切实防范重大感染暴发风险。1.重症医学科（ICU）：实行医院感染病例日报告制度，科室感控护士每日早交班后，将前24小时内本科室新增的疑似、确诊医院感染病例汇总，于每日10点前上报至院感科，无新增病例实行“零报告”。重点监测导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染三类器械相关感染，同一诊疗单元3天内出现2例相同部位可疑器械相关感染病例时，无需等待3例聚集性阈值，立即上报院感科开展排查。ICU所有侵入性操作需在病历中完整记录操作时间、操作人员、消毒情况等信息，配合院感科开展器械相关感染的目标性监测。2.新生儿科：实行感染病例“逢疑必报”制度，新生儿出现发热、皮疹、呕吐、腹泻、呼吸道症状、反应差等可疑感染表现时，无论是否明确诊断，管床医生需第一时间上报科主任，2小时内上报院感科。同一护理单元7天内出现2例临床症状相似的可疑感染病例，按聚集性疫情要求启动处置流程。新生儿出院后14天内确诊为医院感染的，管床医生需在24小时内补报，院感科同步追溯同病房同期住院新生儿的健康状况，排查传播风险。3.发热门诊与感染性疾病科：重点监测传染病相关医院感染，就诊患者、陪护、医务人员在发热门诊就诊或工作后14天内发生与就诊相关的传染病感染，接诊医生需第一时间上报院感科与属地疾控中心，配合开展流调溯源。发热门诊每日对所有发热患者的就诊信息、流行病学史进行登记，发现3例及以上有同一就诊轨迹、共同暴露史的发热患者，立即排查是否存在院内交叉传播风险。4.手术室与消毒供应中心：手术部位感染的监测期限延长至术后30天（有植入物的延长至1年），患者出院后确诊为手术部位感染的，管床医生需在24小时内同时上报院感科与手术室感控护士，手术室每月对手术部位感染情况按手术类型、手术医生、手术时间分层分析，将结果反馈至各手术科室，指导优化手术流程。消毒供应中心发现消毒灭菌不合格的医疗器械批次且已发放至临床使用时，第一时间上报院感科，院感科追踪所有使用该批次器械的患者，监测是否发生感染，同时督促消毒供应中心整改流程，避免同类问题再次发生。二、特殊病原体感染病例报告要求针对多重耐药菌、特殊传染病病原体、食源性/水源性病原体、新发突发传染病病原体，执行专项报告与管控要求，防范快速传播风险。1.重点监测多重耐药菌：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）五类，微生物室检出上述病原体后，需在2小时内通过系统预警、电话通知两种方式同步告知送检科室与院感科。管床医生接到通知后，立即落实接触隔离措施，在床头、病历、手腕带标注隔离标识，24小时内填报《多重耐药菌感染病例报告卡》上报院感科。同一科室7天内检出3例及以上同种同源的重点监测多重耐药菌，按聚集性疫情要求上报处置。2.特殊传染病病原体：鼠疫、霍乱等甲类传染病，新型冠状病毒感染、传染性非典型肺炎、肺炭疽等按甲类管理的乙类传染病，发生医院感染时，管床医生需在2小时内上报院感科、医务部与属地疾控中心，同时采取严格的封闭隔离措施，严防疫情扩散。艾滋病、梅毒、乙肝等血源性病原体发生医院感染的，除按要求上报外，院感科需同步追踪暴露源，排查其他人员是否存在类似暴露风险。3.食源性与水源性病原体：同一科室24小时内出现3例及以上呕吐、腹泻等消化道症状的病例，管床医生需第一时间上报院感科与后勤保障部门，同步采集患者标本、食堂剩余食物、饮用水标本开展检测，排查是否存在食物污染、供水污染情况，必要时暂停食堂供餐、涉事区域供水，避免疫情扩大。4.新发突发传染病病原体：检出猴痘、新型流感、诺如病毒变异株等新发突发传染病病原体时，无论是否判定为医院感染，第一时间上报院感科与属地疾控中心，开展全链条溯源排查，明确感染来源与传播路径，落实管控措施。三、特殊人群感染病例报告要求针对医务人员职业暴露感染、陪护/探视人员感染、门诊/日间诊疗患者感染等易被遗漏的报告场景，明确报告责任与流程，实现感染病例报告全覆盖。1.医务人员职业暴露感染：医务人员发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露后，按职业暴露处置流程立即上报，后续确诊发生与职业暴露相关的感染时，需在确诊后24小时内上报院感科、医务部与工会，院感科负责协调后续诊疗、随访与工伤认定相关事宜，同时排查同岗位医务人员是否存在类似暴露风险，优化操作流程与防护标准。2.陪护与探视人员感染：陪护、探视人员在院期间发生的感染，或离院后7天内确诊为与院内暴露相关的感染，由接诊医生负责上报，24小时内填报《院外人员医院感染报告卡》至院感科。同一时间段内出现3名及以上陪护/探视人员发生相同症状感染的，按聚集性疫情要求处置。3.门诊、日间诊疗患者感染：门诊手术、日间手术、内镜检查、介入诊疗等非住院患者，在接受侵入性操作后30天内发生的操作部位感染、全身感染，均纳入医院感染报告范围，接诊医生发现后24小时内上报院感科，院感科追溯操作流程、器械消毒情况，排查是否存在操作不规范、消毒灭菌不合格问题，及时整改消除风险。四、报告质量控制与闭环管理建立“科室自查-院感核查-系统预警”三位一体的漏报排查机制，实现感染病例报告全流程闭环管理。1.漏报排查机制：科室感控医生、感控护士每周对本科室近7天的在院患者、近1个月的出院患者开展一次全面排查，重点核查发热超过3天、抗菌药物使用超过7天、病原学检测阳性、术后切口异常的患者，发现漏报病例及时补报。院感科每月抽查各科室出院病历的15%，重点核查感染高发科室的病历，漏报率纳入科室绩效考核。信息科在医院感染监测系统中设置自动预警规则，自动抓取体温超过38.5℃超过3天、白细胞/CRP/降钙素原异常升高、病原学检测阳性、影像提示感染的患者信息，推送给管床医生与院感科专职人员核实，实现疑似感染病例的自动识别。2.准确性核查：院感科专职人员接到病例报告后，严格按照《医院感染诊断标准（试行）》逐一核实患者的入院时间、感染发生时间、临床表现、实验室与影像学检查结果，对诊断存疑的病例组织多学科会诊明确诊断，避免错报。每季度组织一次感染病例诊断质量抽查，通报诊断不规范的病例，提升医务人员诊断准确性。3.闭环处置流程：院感科对每一例上报的感染病例建立处置台账，记录报告时间、诊断情况、危险因素、防控措施落实情况、患者转归等信息，直到患者治愈出院、感染风险完全消除后销号。对聚集性疫情与暴发疫情实行“一事件一台账”，每日更新处置进展，疫情结束后连续14天无新发病例方可结案，整改措施落地见效后纳入感控常规管理。五、信息化支撑与应急联动依托智慧医院建设，构建全流程信息化监测与多部门快速联动体系，提升感染病例报告与处置效率。1.智慧感控系统建设：整合HIS、EMR、LIS、PACS、手麻系统、消毒供应系统数据，实现感染病例的自动识别、自动预警、一键上报，减少人工上报的漏