胸外科术前评估和术后处置专家讲座

胸外科术前准备与术后处理

贵阳医学院从属医院胸外科胸外科术前评估和术后处置第1页一、术前准备胸外科术前评估和术后处置第2页（一)常规检验病史和全方面体格检验：对于评定病人手术能力和决定手术方案至关主要试验室检验：三大常规、肝肾功效、ECG、肺功效影像学检验：胸片（有近期胸片结果者，超出2周应复查)、胸部平扫+增强CT、全身骨扫描心脏彩超+心功效测定：年纪大于60岁或心肺功效不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜胸外科术前评估和术后处置第3页试验室检验评定血常规检验：

血红蛋白＞160g/L，提醒慢性缺氧；白细胞计数及分类可反应有没有感染血尿素氮：

尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症风险增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生主要预测原因（低于35g/L)血气分析：血气分析是评价肺功效有价值指标，能反应机体通气情况、酸碱平衡、氧合情况和血红蛋白含量，从而反应患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要。PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa)时，术后肺部并发症显著增加。胸外科术前评估和术后处置第4页呼吸功效评定呼吸功效障碍常是造成重危病人发生术后并发症及死亡主要原因。据统计,剖胸手术后约2/3以上并发症与呼吸和循环系统相关。所以术前估价呼吸功效及确定有没有严重心肺疾患至关主要。术前肺功效检验对决定手术方式、手术切除范围,提升术后生存质量和降低死亡率都有不可替换主要作用,是判断手术可行性和决定手术范围主要依据,应注意不能仅凭其单一结果决定是否手术。尤其在老年患者,任何单一肺功效测定值均不能成为能否进行手术绝对可靠评判指标。为此,应对病情作出综合判断,尤其应重视患者体力活动耐受情况,必要时联合心肺运动试验等肺功效检测指标进行综合评定。胸外科术前评估和术后处置第5页肺功效测定1.肺功效简易试验（1)台阶试验（上楼梯)：能以正常速度一口气登三层楼梯（台阶高12cm)而无显著气促者，提醒心肺功效贮备良好。低于三层者术后并发症可能性增加，手术慎重。低于一层为手术禁忌。（2)屏气试验：正常人屏气时间可连续30s以上，若屏气时间小于20s，提醒心肺贮备功效有所下降，但承受麻醉普通无特殊困难。屏气试验在10s以下，提醒病人心肺贮备功效显著下降，往往不能耐受手术和麻醉。2.肺功效测定可用肺容量测定、肺通气功效测定、肺换气功效测定及动脉血气分析来进行，并经过综合分析来做出最终临床评定。见下表胸外科术前评估和术后处置第6页正常轻度损害中度损害重度损害极重度损害胸外科术前评估和术后处置第7页胸外科术前评估和术后处置第8页各种肺切除术肺功效检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6胸外科术前评估和术后处置第9页影像学检验在术前准备中作用胸部CT平扫+增强：增强在判别纵隔肿瘤血管源性和非血管源性病变准确度大于90%。1.对于淋巴结评定：手术适合性中最主要一点是对淋巴结转移临床评定；T3N0M0患者完整切除后5年生存率为35%-40%，当出现N1转移，5年生存率既降低为15%--20%，术前确定N2—N3期病变，不提议行手术治疗；对于T4N1-2患者，手术无治愈可能。胸外科术前评估和术后处置第10页胸外科术前评估和术后处置第11页2:肿瘤血供情况:经过对胸部CT平扫与增强CT对比了解肿瘤血供情况对手术提供帮助。胸外科术前评估和术后处置第12页男、27岁（中纵隔淋巴瘤)CT平扫胸外科术前评估和术后处置第13页CT增强胸外科术前评估和术后处置第14页3：对于食管癌查看肿瘤是否侵犯支气管以及血管：能够判断肿瘤向食管壁内或壁外侵犯程度，管壁厚度为5—10mm提醒病变比较局限，如壁厚大于10mm并侵犯食管周围脂肪、食管与毗邻脏器间脂肪间隙消失以及与其它纵膈结构关系紧密则高度提醒无法完整切除;CT能够初步判断气道受侵情况，包含肿瘤直接长入气管支气管腔及气管食管瘘;CT能够判断主动脉是否受侵，如夹角法：肿瘤表面与主动脉夹角小于45度提醒主动脉受侵可能性小，大于90度则高度提醒存在主动脉受侵;三角法:在食管、胸主动脉及脊柱间有一三角形脂肪间隙,若此间隙存在,则表明主动脉未受侵;若此间隙不存在,则表示主动脉受侵;心包受侵时可出现心包增厚或积液;下段食管癌侵犯膈肌角也可由CT作出判断。经过CT准确判断动脉是压迫、推移还是侵犯有一定难度,当前发达国家如日本经过动脉内超声检验来判断主动脉受侵犯情况。胸外科术前评估和术后处置第15页胸外科术前评估和术后处置第16页4：前纵隔：CT增强是判断肿瘤直接侵犯纵膈脂肪、胸膜、肺、心包和大血管最好方法，据此能够明确肿瘤诊疗和分期;边界完整胸腺肿物多为良性，而包绕或侵犯大血管和心包则提醒侵袭性胸腺。胸外科术前评估和术后处置第17页

侵袭性胸腺瘤胸外科术前评估和术后处置第18页（二)营养情况评定机体正常代谢及良好营养状态是维护人体生命主要确保。任何代谢紊乱和营养不良都会影响组织器官功效。手术前正确评定和掌握病人营养状态并对病人施行营养监测是十分主要,它能够正确指导围手术期营养支持,判断围手术期患者代谢改变和监测营养治疗效果,使治疗更为合理。在实际临床工作中患者营养情况普通不是手术必须要考虑,只要患者普通情况可,就可行手术治疗胸外科术前评估和术后处置第19页胸外科术前评估和术后处置第20页（三)循环功效评定胸外科手术因为手术、术中血压不稳定、麻醉药品刺激、失血、缺氧、输血输液不足或过快或过多及电解质紊乱等，常发生心血管并发症。部分患者术前有隐性冠心病，而术后出现症状，造成心肌梗死，心脏骤停而死亡;所以准确心脏病史在术前评定是至关主要，术前对循环系统应做全方面检验，包含胸片、心电图、超声心动图、血气分析等，必要时做24小时心脏、血压监测。胸外科术前评估和术后处置第21页手术禁忌症:急性心肌梗死6个月内最好不择期手术，6个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏功效下可施行手术。冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然后行胸外科手术，两次手术普通需间隔1个月左右。必要时请心内科、麻醉科会诊综合评定手术风险胸外科术前评估和术后处置第22页（四)对吸烟患者术前准备吸烟患者术后并发症增加源于吸烟对心血管和呼吸系统影响，尤其是在老年长久吸烟患者，术后易于发生发烧、咳嗽、痰量增多、脓痰、手术后肺炎，胸部X线异常达53%对于长久吸烟病人,术前要严格戒烟两周胸外科术前评估和术后处置第23页戒烟时间戒烟益处12~二十四小时血中CO和尼古丁水平降低48~72小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功效改进1~2周痰量降低4~6周肺功效改进6~8周机体免疫功效和代谢功效改进8~12周术后并发症降低胸外科术前评估和术后处置第24页二、术后处理胸外科术前评估和术后处置第25页（一)保持呼吸道通畅强力祛痰:

溴己新、痰热清:预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等。尽早开始雾化吸入

支气管扩张剂+祛痰剂:利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。勉励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰:对心肺功效不全者，吸痰时间不可超出病人能够屏气时间，间歇时用此导管供氧，交替进行。若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。胸外科术前评估和术后处置第26页（二)术后早期活动适应症:心肺功效好、手术时间短、普通情况可、术中出血量少禁忌症:休克、心力衰竭、严重感染、术中出血量较多、极度衰弱、制动及特殊要求者优点:早期活动可增加肺活量，利于排痰，降低肺部并发症，改进全身血液循环、预防下肢静脉血栓形成，促进伤口愈合，而且有利于胃肠道功效恢复，促进食欲，降低腹胀胸外科术前评估和术后处置第27页（三)保持胸腔负压引流注意事项:水封瓶与床面高低最少相距60cm，水封瓶不宜太小，玻璃管没入水中不宜太浅。经常观察水封瓶玻璃管中水柱波动，挤压胸腔引流管保持通畅。全肺切除术后闭式引流应该调整水柱波动在5cm上下。如引流管气泡排出不停，可能是手术本身所致或是引流装置有漏气存在，应予纠正。准确统计胸液引流量和颜色改变。胸外科术前评估和术后处置第28页（四)拔除胸腔引流管指征患者普通情况良好,生命体征稳定,呼吸音清、对称无气体溢出,胸腔引流量<100ml/24h,色淡、清,稳定2天胸片示肺扩张满意,或仅有少许不张或积液全肺切除后胸片提醒气管略偏于患侧,试开放胸引管胸水为淡黄色、量不多、稳定即可拔管术中污染严重,则胸腔引流时间应相对延长拔除胸腔引流后2-3天或出院前复查胸片。胸外科术前评估和术后处置第29页（五)术后止痛疼痛严重程度:后外侧切口>前外侧切口>胸骨正中切口止痛有利于降低各种并发症，尤其是肺部并发症。术后7～10天应用止痛药极少成瘾或药品依赖:如氨酚双氢可待因片、洛芬待因等。胸部硬膜外阻滞肋间神经阻滞胸外科术前评估和术后处置第30页（六)术后饮食营养和补液肺和纵隔手术病人手术后6小时试饮水无呛咳可正常饮食。补液主张：

防止过多输液，不然能够增高过滤压使液体转入肺泡，最终造成肺水肿;这种情形在肺叶切除而且行广泛纵隔淋巴结清扫术后较为常见。普通输液在1000～1500ml，以后可减至500ml食管和贲门手术病人依据详细手术情况决定禁食时间;怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。

静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。静脉输液不能长久进行而病人不能进食者，可考虑空肠造瘘术以补给营养。

主张能进食尽可能自己吃，加强营养，降低输液;胸外科术前评估和术后处置第31页三、术后常见并发症肺部感染支气管胸膜瘘胸腔积液食管胸膜瘘肺不张呼吸功效不全胸外科术前评估和术后处置第32页（一)肺部感染因为手术后肺部通气量降低,支气管分泌物去除能力减弱及疼痛咳痰不畅、插管造成气管粘膜损伤是造成肺部感染主要原因。这些分泌物在肺内聚积,不但影响了肺通气功效,而且为致病微生物滋生创造了必要条件,加之患者当初所处应激状态机肺部原有基础疾病,极易发生肺部感染。胸外科术前评估和术后处置第33页肺部感染防治增强支气管分泌物去除能力，尽早恢复肺通气功效入手，不应过分强调抗生素应用，正确应用抗菌素。勉励患者尽早下床活动;去除呼吸道分泌物、异物术后加强体位排痰增加机体抵抗力胸外科术前评估和术后处置第34页（二)支气管胸膜瘘是肺切除术后最严重并发症之一。大瘘口可因浆液血性液体淹没余肺支气管而引发致命后果。总发生率1%左右，肺结核术后发生率约为3%胸外科术前评估和术后处置第35页原因（1)手术操作不妥（2)支气管残端组织剥离太光（3)支气管残端过长（4)支气管残端遗留肿瘤（5)支气管内膜结核（6)病人长久消耗胸外科术前评估和术后处置第36页诊断（1)症状早期瘘可见胸腔引流瓶内突

然增加漏气。（2)体征患侧胸腔出现气胸或液气胸

体征，变动体位时咳嗽加剧咳出脓液。（3)胸部X线检验胸片显示手术侧胸

腔内有一新出现气液平。（4)胸腔穿刺抽出胸液与咳出淡红色

水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可

见蓝紫色痰液咳出（5)支气管镜检验直接窥见较大残端

瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处，

在X线片上可见裂口部位。一旦咳嗽时咳出痰与胸引瓶引流液一致即可判断支气管胸膜瘘胸外科术前评估和术后处置第37页治疗（1)胸腔闭式引流术及全身应用有效广

谱抗生素治疗。（2)病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。（3)较小瘘孔也可经纤维支气管镜检

查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧

灼治疗。胸外科术前评估和术后处置第38页（4)早期支气管胸膜瘘，在没有显著

感染之前，应马上剖胸再次作残端

闭合；晚期普通不主张用此法。

（5)较大瘘口会形成不足脓胸，如

果脓腔不大、不深则可采取开放引

流方法；如脓腔深、瘘口大，则采

取大网膜填塞术和胸廓成形术。胸外科术前评估和术后处置第39页（6)全肺切除后支气管胸膜瘘并发

脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋

胸廓成形术普通不直接缝合瘘口

（7)对于很衰弱病人，Dorman重新

推荐永久性开放性胸廓造口术。

胸外科术前评估和术后处置第40页（三)胸腔积液

原因（1)手术创面广尤其是壁层胸膜有广泛剥离时或术后遗留有残腔。

（2)纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导

管，引发胸腔积液，甚至乳糜胸。

（3)术前如有肝硬化、低蛋白血症等。胸外科术前评估和术后处置第41页诊断检验术侧呼吸音强度和性质，及时

行胸部X片或超声检验。

（1)血性胸水

（2)乳糜胸水

（3)漏出液

（4)渗出液胸外科术前评估和术后处置第42页治疗手术后短期内发生出血和大量乳糜胸,需二次手术治疗。

其余胸腔积液分别采取胸腔穿刺排液或胸腔闭式引流术。胸外科术前评估和术后处置第43页（四)食管胸膜瘘较