压力性损伤的预防及护理

压力性损伤的预防及护理预防为主·分期施策·精准处置·减压为根演讲人刀客特万2026年护理专题课程导览01损伤认知定义、机制与分期标准02风险识别评估工具与危险因素03预防干预体位管理与减压护理04创面处置分期处理与敷料选择05系统管理营养支持与质量改进01损伤认知压力是起点，认知是防线从定义到分期，读懂损伤的发生逻辑临床实践中，不少同行仍习惯称这份损伤为"褥疮"，但

2025年国际指南

的规范名称已定格为

压力性损伤（Pressureinjury）。命名的更迭不是文字游戏，它直接牵动着护理记录、交接班与质控核查的每一个环节。"命名的修订本质上在提醒我们：预防的窗口，远比过去以为的开得更早定义背后的术语演变旧称与新义褥疮自带卧床烙印，易误以为只有卧床才会发生，坐轮椅、戴面罩、长时间手术体位固定者同样无法幸免压疮强调溃疡结局，但

1期损伤皮肤并未破损，红斑、水疱同样属于损伤范畴，"疮"字反而不准确压力性损伤落脚于压力或压力联合剪切力所致的皮肤和/或深层组织局限损伤，好发于骨隆突处及医疗器械接触部位医护必须正视的负担发生率与重症的差距1.5%~6.8%住院患者压力性损伤发生率（国内多中心调研）10%~18%重症监护病房3.2%~9.5%老年科、骨科、神经内科差距源于三要素卧床时间意识状态营养底子代价不止是钱3~7天2.5~5倍住院时间平均延长医疗费用增加—创面渗液、恶臭、换药时患者倒吸的凉气，才是真切的职业重量。—严重者并发败血症，直接威胁生命。防这个事，丢不得毛细血管里的死线32mmHg毛细血管闭合压差不多等于一根手指轻轻按在皮肤上的力量——超过它，局部微循环就开始受阻。细胞得不到氧、代谢废物运不走，时间一长，组织就从可逆的缺血滑向不可逆的坏死。时间这个变量2小时一般患者持续受压2小时，损伤就可能变得不可逆——无数文献反复确认的临界点。翻身这件事，本质上是在和时间赛跑1小时危重患者灌注底子本就差，缺血耐受的余地更小——要缩到1小时。好发位置的规律骨隆突处皮下组织薄、缓冲少，是最容易出事的地方。仰卧位骶尾部足跟枕部侧卧位髋部耳廓肩峰坐位坐骨结节器械压迫同样不能放过颈托面罩鼻胃管器械压着的那些点，同样不能放过PRESSUREINJURY·力学因素辨析不只垂直压力一种力剪切力藏在深处的破坏床头抬高时，身体沿重力方向下滑，骨骼带动深层组织下移，皮肤却因摩擦滞留原位——两层组织间发生错位，皮下血管被牵拉、扭曲甚至撕裂。破坏发生在

肉眼不可见的深层：表面皮肤看似完好，皮下组织已严重受损。临床警示床头抬高角度不宜超过

30°摩擦力表皮的第一道伤拖拽患者时，皮肤与床单之间的摩擦直接损耗角质层；皮肤潮湿时，摩擦力

成倍放大，表皮更加脆弱。粗暴搬运造成的表皮损伤，是多数骶尾部损伤的源头。操作要点翻身坚持

「抬而不拖」，避免粗暴搬运六期标准一张表说清分期是后续一切处置的前提，分错了期，敷料就选不对，结局也走偏。按NPUAP/EPUAP体系，标准分期一共六类。!记住一条：分期是动态的，不是一锤定音。创面在变，分期也要跟着变。11期表皮完整指压不变白红斑，伴温度或硬度改变22期部分皮层缺失浅表开放溃疡或完整/破裂水疱，基底粉红33期全层皮肤缺失皮下脂肪暴露，可见腐肉，或有潜行窦道44期全层组织缺失骨骼、肌腱、肌肉外露，常伴潜行窦道?不可分期深度不明创面被腐肉或焦痂完全覆盖!深部组织损伤皮肤完整、深层受损紫色/栗色改变或充血性血疱1期与2期的分界可逆与破溃之间只隔一次干预11期：还有回旋余地皮肤完整

局部均匀红斑，指压不退色——毛细血管已受损，表皮尚未坏死。浅肤色发红，深肤色可见紫斑或蓝斑，温度偏热或偏凉，硬度改变此期可逆

解除压力、保护得当可完全恢复禁忌发红部位

禁止按摩揉搓，以免加重血管损伤22期：表皮这道门破了部分皮层缺失

表现为浅表开放溃疡或水疱。基底粉红色，无腐肉、无焦痂鉴别要点

与失禁性皮炎、皮肤撕裂伤相似，但来源不同——2期源于压力，失禁性皮炎源于浸渍，界限与处置思路各异记忆要点别见红就往上套深层损伤与特殊类型越深越险，特殊类型尤需警惕不可分期与易忽略类型先清再评不可分期创面被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无从判断。处置逻辑：清掉覆盖物→看清真面目→再按实际分期处理。密切观察深部组织损伤

皮肤完整却暗藏危机透出紫栗色，或鼓起充血性血疱，48小时内可能崩成开放溃疡——必须马上减压、密切观察。48h或崩成开放溃疡分期不适用黏膜及器械相关损伤气管插管、胃管、尿管压迫口腔、鼻腔、会阴黏膜，表现为红肿、糜烂、溃疡，无法套用常规分期；每个插管病人都需多一分警惕。30%院内损伤与医疗器械相关3期与4期：深度的分水岭对比维度3期4期损伤深度全层皮肤缺失，皮下脂肪外露深及筋膜以下，骨骼、肌腱直接暴露骨骼/肌腱未外露直接暴露感染风险相对可控陡增，潜行和窦道常见足跟焦痂—稳定焦痂可留作天然屏障；不稳定焦痂须清创分水岭所在：是否突破筋膜、累及骨骼肌腱。风险识别识别在先，干预在后用评估工具锁定高危人群第二章02一把尺子量风险风险评估靠的不是护士的"感觉"，得有一把统一的尺子。Braden量表从

1987年

沿用至今，是全球用得最广的那把尺——六个维度，总分

6到23分，分数越低，风险越高。1987沿用至今·全球用得最广6评估维度6–23分总分范围·分越低风险越高01感知能力患者对压力带来的不适，有没有感觉、能不能表达。02潮湿程度皮肤泡在汗液、尿液、渗液里的频率。03活动能力整体是卧床、坐轮椅，还是能走两步。04移动能力自己能改变体位吗，还是完全靠人搬。05营养状况摄入量够不够，蛋白质顶不顶得住。06摩擦力与剪切力翻身拖不拖拽，床头抬多高。“分数是死的，人是活的，打分的功夫在病房里磨出来。分数背后的干预等级评分不是终点，而是干预的起点——分数直接决定护理资源投放。低风险15-18分常规预防，每周评估，鼓励自主活动中风险13-14分每2小时翻身，加强皮肤观察高风险10-12分每日评估，启用减压设备，加强营养极高风险≤9分每1小时翻身，动态减压装置，综合干预临床常见误区：评分打完就束之高阁，措施与分数两张皮。分数降到多少，翻身频次就得跟上多少，设备就得换到哪一档——这才是评估的意义。别让一张表流于形式。评估时机与频率风险评估最忌"评一次管到底"——患者状况在变，风险也在变，评估得跟着走预防这事，拼的就是这些琐碎关键时间节点1入院2小时

内完成首次评估——这是基线，也是底线2病情变化后24小时

内手术、意识改变、瘫痪加重、营养恶化均须重评3ICU患者

每日一评状态一天一个样4转科、出院前

再评一次交接清晰度全押在这上面5手术超2小时

全程评估术前、术中每小时、术后均须评估——器械相关损伤多藏在手术体位里复评密度稳定患者保持稳定即可每周一次高危患者Braden不超过

18分每24小时不止Braden一种尺Braden虽然主流，却不是万能。不同人群，得换不同的尺子。工具不停在换，背后的逻辑始终没变：把人放对位置，把风险算清楚。Norton量表老年人的老朋友关注五项·≤14分判为高危身体状况精神状态活动能力移动能力失禁老年病房里它比Braden更顺手：少了营养摄入这类需要追问的维度，聚焦在机能衰退这条主线上。Waterlow量表胖瘦通吃新增项目体质指数（BMI）皮肤类型肥胖患者、儿童用它更贴合。BMI偏低的瘦子和偏高的胖子，在Braden里都显不出来，换Waterlow就能收到信号。Braden-Q量表给孩子的儿科专用·重点三块活动能力营养摄入皮肤潮湿ICU用的改良版额外纳入两个维度——它们恰是重症患者压力的放大器。ICU改良版新增：血管活性药物使用·机械通气时长高危人群画像除了量表，护士心里还得有一份高危画像——有些信号，量表未必抓得住，但眼睛和手能摸出来。内在因素4项高风险信号年龄65岁以上皮肤变薄、血供变差，耐受性直线下降营养白蛋白<30g/L皮肤水肿、抵抗力下降，修复跟不上感觉障碍脊髓损伤、糖尿病神经病变患者，失去第一道报警器活动受限昏迷、瘫痪、镇静镇痛状态，翻身全需依赖他人容易漏掉的细节低灌注血压不稳、休克患者，缺氧耐受差，同样压力时间更易出问题既往损伤史旧伤患处比别处更脆，需在交班中逐句交代临床警觉量表抓不住的信号，靠眼睛和手摸出来双重防线量表是基础临床警觉是补丁两样都得有量表警觉量表的边界与盲区任何工具都有边界，Braden也不例外。知道它盲在哪，才不会被分数骗了。工具给出的是概率，护士守住的是每一个个体。三个典型盲区水肿患者皮肤弹性差，评分未必低，实际耐受力却大打折扣，需加查皮肤温度和组织硬度ICU镇静患者感知、移动全是低分，但低分之下还有低灌注、药物影响的叠加，量表敏感度不够深肤色患者红斑在深色皮肤上呈现为紫斑、蓝斑，肉眼一打眼看不清，要靠触摸感知皮温、水肿和硬度应对的法子摸一摸皮温是否对称按一按有没有硬结结合临床综合判断盲区可以补，但不能靠臆测。护士要做的是在量表之外，多一步手的触诊。03预防干预减压为根，细节制胜把预防落到每一次翻身与清洁白天容易做到，难的是夜班。翻身卡不要只贴在床上，要写进交接、落在实处——一次漏翻，可能要用几个月的换药来偿还。低低风险翻身频次每4小时能自主活动者每4小时变换一次，鼓励自行挪动。中中高风险翻身频次每2小时夜间可延至

3小时卧床者每2小时一次，须配减压垫。高极高风险翻身频次每1小时优先采用

30°侧卧

避压姿势脊髓损伤、严重营养不良者每小时翻身。警预警信号翻身频次30分~1小时避免触碰该部位出现压之不褪色红斑，频次缩短至30分钟至1小时。翻身频次按风险定预防的所有措施里，翻身是第一位的，也是最不花钱的。可「翻多久一次」没有统一答案——跟着风险走。30度侧卧的力学逻辑90°90°侧卧的隐患髋部骨突处承受近乎全部体重，血管受压，损伤风险升高。30°30°侧卧的优势体重分散于肩背、臀部大面积区域，避开骶尾与髋部受压点，剪切力更小。摆放的三个固定动作1背部和胸前各垫一个软枕，稳定身体，防止滑回平躺或倒向90度。2双腿之间夹一个软枕，避免双膝、双踝互相压迫。3床头角度不超过30°，足底放支撑物，防止身体下滑带出剪切力。体位摆放看着是力气活，其实是技术活——垫的位置偏一寸，受力就完全不一样。把身子抬起来搬忌翻身搬运，最忌一个"拖"字拖，皮肤与床单间就起了摩擦，角质层被磨薄，遇上潮湿更是雪上加霜。两人协作的标准动作1一人托住

肩部和腰部

，另一人托住

臀部和下肢

，两人同步发力，把患者抬离床面后再移动。2先平移至床的一侧，再缓慢翻向目标体位，

全程杜绝拖拽

。单人操作时的巧劲1借助

床单当"助力带"

，牵拉床单使患者移动，把皮肤与床面之间的摩擦交给床单去承担——单人场景最稳妥的替代方案。2搬完顺手

检查受压骨突部位皮肤

，铺平床单、除掉褶皱与碎屑——这些碎屑，就是藏着的压力点。减压设备的选与用翻身之外，减压设备把压力的峰值削下来。但设备再好，也替代不了翻身。设备是补充，翻身不可替代卧位的选择1交替充气式气垫床——危重和高危患者的标配，通过交替充放气让受压点不断轮换压力分布较普通床垫降低约

60%2静态泡沫床垫、凝胶垫——适用于低中风险人群，选择时注意透气性3足跟——最容易被忽略的点，垫软枕把足跟悬空，比任何床垫都直接坐位的讲究1坐轮椅的患者，坐骨结节压力最大，需泡沫、凝胶或空气减压坐垫，接触面积尽量保证充足2定期抬臀，把压力暂时卸掉每

30分钟

做一次抬臀动作3设备是死的，勤用是活的——买了气垫床却不开机，和没买没有区别减压设备是翻身的补充，而非替代皮肤屏障最先接触压力、也最脆弱。护理上没有惊天动地的大动作，全是细水长流的笨功夫。皮肤护理的细节清单1清洁温水

32–34℃，弱酸性清洁剂

pH5.5–6.5关键在拍干，不是擦干——擦的力气一大，角质层又遭殃骨突处、褶皱处、会阴部多留个心眼32–34℃温水pH5.5–6.52保湿与保护干燥季节每天涂润肤剂，保持皮肤韧性失禁患者排泄后立即清洁，涂氧化锌软膏把尿液粪便挡在皮肤外尿垫湿了就换，别让皮肤长时间泡着每天润肤湿了即换3勤观察每天查肤，重点看骶尾、足跟、髂嵴、枕部、肩胛，以及器械压着的每一处红斑、硬结、破损，任何苗头都要记录、上报有些问题，早摸出来一天，结局就是愈合与溃烂的区别每日查肤早发现一天器械压出来的损伤面罩、鼻胃管、颈托、约束带、导尿管——救命工具，换个角度看就是压力源头。常规防护动作"别光顾着管路通不通畅，皮肤这道关，同样要盯死。约三成院内压力性损伤与医疗器械相关1每日检查至少

两次器械与皮肤接触部位，既要看器械牢不牢，更要看皮肤红不红。2接触点垫敷料减压垫薄型泡沫或水胶体敷料，敷料必须透气，避免湿气闷蒸加重皮肤损伤。3长期器械每日松解如气管插管固定带，每天至少松解一次，每次不少于10分钟，趁空档清洁并评估皮肤。4选型

宁松勿紧导尿管固定留出余地，过紧压迫最伤黏膜。手术台上的防与守麻醉·肌松·灌注不足三重叠加，压力全压在皮肤上——手术患者需要一条专项防线术前评估加码在

Braden

基础上叠加手术特异性指标：预计手术时长体位类型体质指数血清白蛋白合并症皮肤状况1达到高危线→手术申请单标明风险等级2麻醉医师术前访视重点评估循环3器械护士备好防护用具术中防护落点体位固定后执行

五点检查法，逐一过：骶尾部肩胛区足跟枕部器械接触部位俯卧位额外保护

乳房和生殖器侧卧位别忘

肋弓这些细节藏在手术的每个小时里——护住了，术后皮肤少受一份罪。特殊人群的专属方案一套方案打天下，在临床是行不通的。同样是预防，不同的人，打法不同。脊脊髓损伤患者感知缺失是最大的变数，疼了不会说，压着不知道。制定翻身时间表，每小时翻身，用闹钟提醒，把规律固定下来轮椅上使用减压坐垫，每30分钟放气一次，把压力循环卸掉被动活动下肢，促进循环，是每天该做的功课卧被迫体位患者心衰、胸腹水患者常被迫保持某一姿势，翻个身就喘憋难耐。把受压点定时抬离床面，哪怕短暂悬空几秒，对局部循环都是缓冲翻身方案要贴着耐受度来，不能机械执行每2小时终临终与衰老者护理不是非黑即白，灵活里藏着温度。翻身频率在预防损伤与舒适之间找平衡必要时与家属、医疗团队共同决策护理不是非黑即白，灵活里藏着温度04创面处置分期施策，湿性愈合按创面状态精准选择敷料TIME

看着简单，却是每一张换药单背后该有的完整思考。处理创面的TIME原则创面已经形成，护理重心转到处置：别一上来就想敷料，先把创面床准备的

四件事

想清楚——国际上叫作

TIME，四个字母对应四件事。T处理坏死组织坏死组织不清，肉芽就长不出来，这是铁律。通过清创胶、自溶性清创等手段，把腐肉和焦痂清干净。I控制感染与炎症创面有感染迹象——脓性渗液、恶臭、周边红肿，就要上抗菌敷料，必要时联合全身抗感染。M保持湿润平衡湿性愈合不是越湿越好，过湿浸渍、过干结痂都不行，要找那个平衡点。E促进创缘上皮化创缘苍老、内卷，上皮就爬不过去，需要评估创缘状态并做相应处理。1期的处理边界保护1期处理的核心只有一个词——保护。皮肤尚未破损，可逆，但可逆的前提是立刻减压，不再折腾它。红线·绝对禁止按摩发红区域绝对禁止按摩。"揉一揉活血"是彻头彻尾的误区，按摩只会让已经受损的毛细血管伤得更深。这条要写进每一项培训里，反复强调。护理目标保护皮肤，促进局部血运恢复，阻断继续向

2期

进展。1期·皮肤完整✕→阻断2期

进展核心动作：解除压力，维护皮肤完整。具体措施1立即解除局部压力，变换体位，避免再度受压。2局部使用透明薄膜、水胶体或泡沫敷料保护；皮肤完整、营养尚可者，透明薄膜或水胶体足够；消瘦者加用泡沫敷料减压。3敷料无卷边、无脱落，一般

1周

左右更换。2期水疱与浅溃疡核心原则皮肤破了，处理就有了破与不破的讲究——核心只有一条：保留表皮，无菌操作!生理盐水清洁创面，别用酒精这类刺激性消毒剂直冲伤口，那只会拦住愈合的脚步。水疱怎么处置1小水疱（<2cm）：不主张穿刺，消毒后直接贴透明薄膜敷料保护，等它自行吸收2大水疱（>2cm）：局部消毒后无菌穿刺抽液，保留疱皮——这层皮是天然的生物敷料3水疱破溃：暴露红色创面，按湿润愈合处理，选用水胶体或泡沫敷料渗液少的与多的渗液少水胶体敷料即可，促进上皮爬行渗液多换泡沫敷料吸收3期4期的综合处置深到皮下脂肪、肌肉甚至骨骼，护理的烈度完全不同。这两期的创面，是个

系统工程。清创是前提，敷料是支撑，必要时外科介入核心判断：一清创先行✓3期、4期都要

彻底清创，坏死组织、腐肉留在创面就是感染的温床。✓水凝胶敷料可软化坏死组织，帮助自溶清创。✓必要时手术清创，一步到位。二敷料配伍1渗液多的3期、4期，先用

藻酸盐敷料

覆盖或填塞，外层再用泡沫敷料兜住，吸收大量渗液。2有腐肉的，先上清创胶；创面转红后，才轮到促进肉芽的敷料。3感染创面用

含银敷料，抑菌覆盖面广。4有潜行、窦道的，敷料要能填充、引流，把死腔填实。三外科的介入点→深部坏死、窦道复杂、保守换药不见起色，就得考虑

负压创面治疗，或者

皮瓣移植。→护理做到哪一步，外科接哪一步，心里得有数。四类敷料的脾气选敷料前先读创面渗液多少、深浅几何、有没有感染——读明白了，敷料自然对得上。1水胶体敷料主成分

羧甲基纤维素钠，吸收少到中量渗液，促自溶清创。表浅·部分皮层伤口3到7天更换2泡沫敷料聚氨酯

材质，强吸收、能减压。中到大量渗液兜底5到7天更换3藻酸盐敷料从

海藻

提炼，吸收自身重量

十几二十倍

渗液，遇渗液变凝胶，还可

止血。干性创面别用4水凝胶敷料含水量高，给干性创面补水分、软化焦痂。渗液多·感染性伤口不适用11期2期水胶体，盐水清洁透明贴2营养尚好直接贴，消瘦还需泡沫贴33期4期渗液多，可以加用藻酸盐4创面坏死有感染，定期清创遵循TIME一句口诀把路径串起来，关键时刻能救命。四句口诀记敷料口诀怎么用1期、2期生理盐水清洁后贴水胶体透明贴，这是基线打法。营养好的、皮下脂肪厚的，直接贴就行；消瘦的骨突明显，单靠水胶体顶不住压力，得加泡沫敷料或直接上泡沫。3期、4期渗液多起来，水胶体力不从心，要用藻酸盐压住渗出，外面再裹泡沫。坏死、感染敷料管不住第一位的清创，回到TIME原则，先清创、控感染，再谈愈合。技术的边界与未来新技术是工具，清创减压的根本不减01新技术进展负压创面治疗/低强度激光治疗适应症已扩展至

2期及以上

损伤顽固创面联合方案高频冲洗+局部抗菌剂，针对生物膜与耐药菌定植技术是放大器，不是替代品负压装上了，局部压力不解除，底下照旧倒霉；激光照上了，坏死组织不清，肉芽照样长不出来。02抗生素使用边界✓仅在

明确感染

时使用✕严禁局部滥用避免耐药路径越走越窄!护理的清醒知道什么时候该用，更知道什么时候

不该用05系统管理单点护理，系统致胜以多学科协作驱动质量改进营养是愈合的底子营养是预防与愈合的共同底层，底子塌了，前面的功夫都得打折。“护士要在第一时间把营养信号传出去。摄入标准1.2–1.5g每日蛋白质/每公斤体重维生素C管胶原合成，锌促创面愈合。风险的红线白蛋白低于

30g/L

是危险信号，皮肤水肿、抵抗力崩，优先肠内营养干预。每日热量不足

1500千卡

的患者，7天内发生损伤的风险高出近一半。专业协作吞咽困难、长期禁食者，拉营养科会诊，肠内不足补肠外，纠正贫血和低蛋白血症。疼痛与心理的照护创面会痛，长期卧床会闷，被伤痛困住的人会垮——护理到后半程，拼的不只是技术，更是对人心的照护。疼痛管理冷敷体位调整动作轻缓1换药是最疼的环节，先用非药物手段：冷敷、体位调整、动作轻缓。2不够再上镇痛药：对乙酰氨基酚起步，遵医嘱调整。3翻身前评估疼痛，必要时提前给药——别让怕疼导致抗拒翻身，损伤只会更重。心理支持1长期卧床、迁延不愈，焦虑和抑郁是常客。2沟通不能程式化，要听患者把担心说出来。3鼓励患者参与护理——哪怕只是一个抬手的动作，都是找回掌控感的开始。倾听·不程式化参与·找回掌控感康复衔接1在医生指导下做被动关节活动与体位适应性训练，改善循环。2护理的目标从来不止是伤口愈合。3目标，是让一个人尽可能活得好一点。被动关节活动体位适应训练改善循环多学科协作的配置压力性损伤是多因子结果，单人扛不动，规范路径是搭建多学科团队。团队构成护护士长

统筹全局创创面治疗师

主导换药方案营营养科医生

管理蛋白与热量康康复治疗师

负责体位与活动训练外外科/感染科

必要时介入各管一段，共享同一份护理计划。协作机制①信息流转

评估结果团队内共享，不各干各的②计划联动

营养计划随创面愈合进度调整，康复方案随活动能力变化③定期会诊

疑难创面摆到桌面，共同拿方案协作不是口号，它落在会诊记录和医嘱里。单点护理到不了的地方，系统可以到。集束化护理的证据预防措施单拎出来，样样都对，但只有捆成一个

集束，效果才立竿见影集束化的本质，是把每一次正确的动作，变成不假思索的常规ICU随机对照证据基于循证的ICU长期卧床患者集束化护理方案，纳入

80例

患者随机对照。试验组各项指标均优于对照组，差异均有统计学意义。80例患者·随机对照