DRG和DIP 3.0 医疗机构支付精细化变革总结2026

DRG和DIP3.0医疗机构支付精细化变革总结2026

9月2日，国家医保局印发《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，标志着我国医保支付方式改革从全面扩面正式迈入精细化提质新阶段。对医疗机构而言，分组规则迭代不只是编码、病案的技术调整，更是医院运营、临床诊疗、学科建设的系统性变革。

一、3.0版核心迭代，直击医疗机构运行痛点

3.0版分组方案，以真实数据为基础，听取临床意见，通过技术论证和征求意见，对分组体系、重点病种、配套机制作优化，更加贴合临床实际。

1.3.0版分组更加贴合临床实际

3.0版分组方案更加精细化，通过细分把过去“大组混装”的病例拆解，技术难度、资源消耗差异得到更客观体现。

•DRG核心分组

由409个增加至492个、细分组由634个增至825个

•DIP核心病种

由9520组精简至5125组、病例覆盖度由92%提升至95%

•省级医保

在保持与国家DRG/DIP基本一致基础上，制定并发布省级方案。

•时间节点

2026年12月31日前完成3.0版分组的切换准备工作，2027年3月底前落地应用。

DRG3.0版把以前一个“大篮子”里病例，更细拆分到不同“小篮子”里；DIP3.0版核心病种调减近一半，覆盖病例数提高3%。方案导向更清晰，更贴合临床实际。

2.首推基层病种清单、同病同付

3.0版分组方案，首推一批基层病种，推行同病同付，引导患者优先到基层就医，更好推动分级诊疗制度建设。

•基层病种

第一批基层病种158个，其中DRG基层病种31个，DIP基层病种127个，供地方参考使用。

•省级规范

以省为单位规范基层病种范围，提高政策的统一性、规范性。

•确定标准

统筹地区根据基金承受能力、基层医疗水平、参保群众需求等，确定基层病种范围和支付标准。

•同病同付

实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种同病同付。

3.0版方案首推基层病种，不同层级医疗机构收治基层病种执行同病同付，压缩三级医院收治利润空间，基层医疗机构迎来支付政策红利，引导基层病种下沉基层。

3.优化特例单议配套机制

通知要求，优化特例单议配套机制，发挥特例单议对医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症的支持性作用。

•申报比例

DRG付费特例单议数量不超过DRG出院总病例5%；DIP付费特例单议数量可不超过DIP出院总病例1%。

•统筹管理

特例单议数量和比例以统筹地区为单位使用，避免简单平摊，可根据医疗机构级别实施差异化管理。

•评审频次

明确要求推行按季度或按月开展特例单议评审，全面提速频次、提高评审效率，实现常态化运行。

•评审方式

依托信息化手段提高审核效率，鼓励线上双盲评审、公开透明。确保评审过程公平公正、结果公开透明。

特例单议重点支持医疗机构使用新药耗新技术、收治疑难复杂重症。通优化配套机制，让医疗机构对疑难重症敢于收、安心治，让群众就医更踏实、有保障。

二、医疗机构面临的机遇与挑战

3.0版方案分组更细、权重调整、监管趋严、更匹配临床实际，运用支付杠杆撬动分级诊疗，引导医疗机构回归功能定位，各级医疗机构均面临管理升级的大考。

1.三级医院：回归急危重症本位，学科价值成为核心竞争力

3.0版方案细化了复杂手术、肿瘤综合治疗、重症救治分组，高难度技术对应的权重、分值得到合理抬升，对开展新技术、复杂疑难手术的三甲医院是重大利好。同时推出基层病种同病同付，基层病种结算空间被压缩，倒逼医院优化病种结构。

现实挑战集中在病案编码质量，分组越精细，主要诊断、手术操作选择偏差对入组结果影响越大，编码错漏会造成病组漂移、权重丢失。重症、多合并症、多手术病例入组逻辑更新，特例单议申报优化，医院相关职能部门要协同应对，做好相应工作。

2.二级医院：找准中间定位，承接分级诊疗枢纽功能

二级医院处在承上启下关键位置，一方面承接部分下沉的基层适宜病种，另一方面要发展区域内常见手术、慢病综合管理、康复患者接续治疗。部分既往依靠“高低混收”获取收益的病例，3.0版分组后成本‑收益关系重构，需重新测算科室盈亏。

医院要着力提升服务能力，加强特色专科建设，培养学科技术骨干，注重精细化管理，立足功能定位，畅通上下双向转诊，找准中间定位，承接分级诊疗枢纽功能。如果学科没有形成特色，容易出现“常见病拼不过基层，重症干不过三甲”的困境。

3.基层医疗机构：政策红利释放，但能力短板是制约

3.0版方案在首推基层病种，推动统筹地区不同等级医疗机构基层病种统一医保结算标准，基层医疗机构由于运营成本更低，收治基层病种更易形成医保结余，体现了医保结算标准向基层倾斜，有利于基层拓展基层病种住院业务。

新的支付方式，基层医疗机构成本优势转化为收益优势，政策红利能否落地取决于自身诊疗能力是否匹配。如果人员、设备达不到病种收治要求，即便政策放开也承接不了相应病例。同时病案编码、数据填报能力薄弱，易出现入组错误造成基金拒付。

三、医疗机构落地实施的建议

医疗机构要充分认识按病种付费3.0版分组落地实施的重要意义，统一思想认识，强化组织领导，将此项工作纳入单位重点工作统筹推进，按时间节点完成各项工作任务。

1.加强政策解读和技术培训

按照3.0版方案通知要求，医疗机构要强化医保政策培训，提升临床编码与分组适配能力，对全院临床、病案、医保、信息、财务人员开展3.0版方案专项培训，实现专题培训全员覆盖。主动适应3.0版分组要求，优化内部管理、规范医疗服务行为。

2.开展病案编码专项复盘

组织临床医师、病案编码员培训新版分组规则，准确使用新版疾病诊断和手术操作编码，重点吃透新增细分组、肿瘤、重症、老年、儿科、联合手术的入组逻辑，纠正主要诊断选择、手术操作填报的习惯性错误，从源头规避病组漂移、分值流失问题。

3.开展科室成本‑病种盈亏测算

面对医保支付升级，医疗机构要临床、病案、医保、财务多部门联动，对各科室重点病组、新增病组做模拟测算，识别亏损高风险病种，区分是诊疗技术问题、病案填报问题，还是真实成本倒挂，分类制定应对策略，不简单以压缩临床服务来控成本。

4.规范特例单议申报管理

医疗机构要规范运用特例单议，按照3.0版方案通知要求，建立医院特例单议病例筛查机制，把新技术、罕见病、超高消耗重症病例纳入台账管理，按照医保要求准备佐证材料，把握医保政策导向，不盲目扩大申报范围，杜绝虚假申报，规范申报管理。

5.优化科室和医务人员绩效导向

医疗机构要严格落实3.0版分组方案通知要求，规范按病种付费结余留用管理激励机制，结余留用资金作为业务性收入，用于学科发展、人员绩效等业务性支出，不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核或与绩效挂钩，优化绩效体系。