2026年度隐患排查医疗质量安全排查整治专项行动方案

2026年度隐患排查医疗质量安全排查整治专项行动方案为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于全面提升医疗质量安全的决策部署，进一步强化医疗机构主体责任，切实防范化解医疗领域重大风险隐患，保障人民群众身体健康和生命安全，结合当前医疗质量安全形势及未来发展趋势，特制定本专项行动方案。本方案旨在通过系统性、全方位、深层次的排查整治，建立健全医疗质量安全长效管理机制，推动医疗机构高质量发展。一、指导思想与总体目标坚持以人民健康为中心，坚持“预防为主、防治结合、综合治理”的方针，以健全现代医院管理制度为目标，以落实医疗质量安全核心制度为抓手，聚焦医疗质量安全管理中的突出问题和薄弱环节，通过开展为期一年的隐患排查整治专项行动，全面摸清底数、消除隐患、堵塞漏洞。总体目标是实现医疗质量安全意识显著增强，核心制度落实更加规范，重点环节风险有效管控，医疗服务行为更加规范，医疗纠纷和不良事件发生率明显降低，患者满意度持续提升，构建起“全员参与、全流程覆盖、全方位监管”的医疗质量安全治理体系。二、工作原则（一）坚持党政领导，全员参与。落实医疗机构党政同责、一岗双责，主要负责人亲自抓，分管负责人具体抓。强化科室主任、护士长作为科室医疗质量安全第一责任人的职责，动员全体医务人员积极参与，形成上下联动、齐抓共管的工作格局。（二）坚持问题导向，底线思维。紧盯医疗质量安全高风险领域、关键环节和薄弱部位，不回避、不遮掩、不推诿，以零容忍的态度对待安全隐患，坚决守住医疗质量安全底线。（三）坚持标本兼治，重在治本。在全面排查整治显性隐患的同时，深入分析问题产生的根源，完善制度建设，优化流程设计，强化信息化支撑，推动医疗质量安全治理从被动应对向主动防控转变。（四）坚持分级负责，精准施策。根据不同级别、不同类型医疗机构的特点，制定差异化的排查整治标准和重点内容，确保专项行动有的放矢、取得实效。三、组织领导与职责分工为确保专项行动有序推进，成立2026年度医疗质量安全排查整治专项行动领导小组。领导小组下设办公室，负责日常协调、信息汇总、督导检查等工作。（一）专项行动领导小组职责负责统筹部署全院专项行动工作，研究解决重大问题，审定工作方案和整改措施，督导检查各科室工作落实情况。（二）相关职能部门职责分工医务部（处）：负责牵头组织医疗核心制度落实、病历书写质量、合理用药、手术安全、临床路径管理等方面的排查整治。护理部：负责牵头组织护理核心制度落实、护理操作规范、优质护理服务、医院感染防控护理措施等方面的排查整治。医院感染管理科：负责牵头组织医院感染监测、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、多重耐药菌防控等方面的排查整治。药学部：负责牵头组织药品遴选、采购、储存、处方审核、合理用药监测、药品不良反应监测等方面的排查整治。医学装备部：负责牵头组织医疗设备采购、维护保养、计量管理、临床使用安全等方面的排查整治。信息科：负责牵头组织医院信息系统运行安全、数据安全、网络安全等方面的排查整治。后勤保障部：负责牵头组织消防安全、水电安全、特种设备安全、环境卫生等方面的排查整治。纪检监察室：负责对专项行动中不作为、慢作为、乱作为等行为进行监督问责。四、排查范围与重点内容本次专项行动覆盖全院所有临床、医技科室及职能部门。重点排查整治以下九个方面内容：（一）医疗核心制度落实情况重点排查首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术新项目准入制度、危急值报告制度、病历书写与管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等十八项医疗核心制度的落实情况。通过现场追踪、病历抽查、人员访谈等方式，核查制度执行记录的完整性、规范性和真实性。重点检查是否存在制度执行流于形式、记录造假、关键环节缺失等问题。例如，在急诊会诊中，是否严格在10分钟内到达；在手术安全核查中，是否严格执行“暂停”程序并三方确认。（二）重点科室与关键环节医疗安全管理1.手术麻醉安全管理：排查手术分级管理执行情况，是否存在超范围手术；排查非计划再次手术监测与预防措施；排查麻醉前评估、麻醉中监测及麻醉后恢复规范执行情况；排查手术部位标识、手术标本管理流程。2.急诊急救管理：排查急诊绿色通道畅通情况，重点检查急性心肌梗死、急性脑卒中、严重创伤等急危重症患者的救治流程是否高效；排查急救设备、药品的配备与维护状态；排查急救技能培训与考核情况。3.重症医学科管理：排查转入转出标准执行情况；排查多重耐药菌感染防控措施落实情况；排查器官功能支持技术应用的规范性。4.内窥镜及介入诊疗管理：排查消毒灭菌达标情况；排查一次性耗材使用管理；排查造影剂肾病预防措施。5.临床用血管理：排查输血申请、审核、发放、输注全过程监控；排查自体输血技术应用；排查血液应急预案及演练情况。（三）医疗技术临床应用管理排查限制性医疗技术是否按照规定备案并规范开展；排查新技术新项目准入、伦理审查、风险评估及知情同意落实情况；排查临床研究项目的合规性与安全性；排查是否存在违规开展禁止或限制临床应用的医疗技术行为。重点检查高风险技术操作的授权管理，确保操作者具备相应的资质和能力。（四）合理用药与药事管理1.重点监控药物管理：排查抗菌药物、抗肿瘤药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素等重点监控药物的使用指征、疗程及用法用量是否合理。2.处方审核与点评：排查处方前置审核系统的运行情况及拦截效果；排查处方点评的覆盖率、合格率及干预效果。3.特殊药品管理：排查麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况。4.药品不良反应监测：排查药品不良反应和药害事件的报告、分析及反馈机制。（五）医院感染防控管理1.重点部门感控：排查手术室、重症监护室、新生儿室、血液透析室、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的建筑布局、流程设置是否符合感控要求；排查环境清洁消毒监测情况。2.手卫生管理：排查手卫生设施的配备完善性；排查手卫生依从率及正确率。3.多重耐药菌防控：排查多重耐药菌监测预警机制；排查隔离措施、接触预防执行情况。4.医疗废物管理：排查医疗废物分类收集、运送、暂存、交接登记的规范性；排查污水处理系统的监测与运行情况。（六）护理质量安全管理1.基础护理落实：排查分级护理落实情况，重点检查卧床患者皮肤护理、管道护理、气道护理等基础护理措施的执行质量。2.重点患者管理：排查跌倒/坠床、压力性损伤、非计划性拔管、误吸等护理不良事件的风险评估及预防措施落实情况。3.护理操作规范：排查静脉输液、注射、吸痰等常见护理操作的规范性；排查无菌技术操作执行情况。4.护理文书书写：排查体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书的书写规范性、及时性和真实性。（七）医学装备与实验室安全管理1.生命支持类设备：排查呼吸机、除颤仪、监护仪等急救设备的维护保养记录、性能检测及应急调配机制。2.大型医疗设备：排查CT、MRI、DSA等大型设备的运行状态、剂量监测及定期校验情况。3.实验室生物安全：排查病原微生物实验室备案情况；排查样本采集、运输、储存、检测及废弃物处置的生物安全操作规程；排查实验室人员个人防护及疫苗接种情况。4.危险化学品管理：排查实验室易燃、易爆、剧毒等危险化学品的采购、储存、使用及废弃流程。（八）信息安全与数据安全管理排查医院信息系统（HIS、EMR、PACS、LIS等）的权限管理，是否存在非授权访问、账号混用等问题；排查患者隐私信息的保护措施，是否存在数据泄露风险；排查网络攻击防范措施及应急响应预案；排查信息系统数据备份与恢复机制的有效性。（九）后勤保障与消防安全管理1.消防安全：排查消防设施、器材的配备及完好有效情况；排查疏散通道、安全出口是否畅通；排查用火、用电、用气安全管理；排查消防控制室值班人员持证上岗及应急处置能力。2.特种设备：排查电梯、压力容器、压力管道等特种设备的定期检验、维护保养及安全附件校验情况。3.水电气保障：排查配电房、锅炉房、氧气站、水泵房等重点要害部位的安全管理及应急预案。4.食品安全：排查食堂餐饮服务许可证、从业人员健康证、食品采购索证索票及餐具消毒情况。五、隐患排查方法与实施步骤本次专项行动分为四个阶段进行，时间从2026年1月1日至2026年12月31日。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月—3月）召开专项行动启动会，传达工作方案，明确任务分工。各科室对照排查重点内容，结合本科室实际，制定具体实施计划。全面开展自查自纠，建立隐患排查台账，对发现的问题立行立改，不能立即整改的要制定整改计划，明确整改责任人、整改措施和整改时限。自查表需科室主任签字确认后上报专项行动办公室。（二）督导检查与集中整治阶段（2026年4月—9月）专项行动办公室组织相关专家及职能部门，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）、明察暗访、交叉互查等方式，对各科室自查整改情况进行全面督导检查。对检查中发现的重大隐患，下达整改通知书，实施挂牌督办。对普遍性、系统性问题，组织专题研讨，制定全院统一的整治方案。期间，至少组织两次全院性的医疗质量安全应急演练。（三）整改提升与巩固成效阶段（2026年10月—11月）各科室对督导检查发现的问题进行集中整改，确保所有隐患整改到位、闭环管理。专项行动办公室对整改情况进行“回头看”，对整改不力、敷衍塞责的科室进行通报批评，并追究相关责任人责任。同时，梳理总结排查整治中的好经验、好做法，将其固化为制度规范，形成长效机制。（四）总结评估与长效机制建设阶段（2026年12月）全面总结专项行动开展情况、取得的成效、存在的问题及下一步工作建议。组织对专项行动效果进行评估，评估结果纳入科室年度绩效考核。召开总结大会，表彰先进，通报落后。完善医疗质量安全管理制度体系，优化工作流程，提升信息化监管水平，构建医疗质量安全持续改进长效机制。六、隐患排查标准与判定依据为确保排查工作的科学性和准确性，严格依据以下标准进行隐患判定：1.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》2.《医疗纠纷预防和处理条例》3.《医疗质量管理办法》4.《医疗技术临床应用管理办法》5.《医疗机构手术分级管理办法（试行）》6.《抗菌药物临床应用管理办法》7.《医院感染管理办法》8.《医疗废物管理条例》9.《医疗机构消防安全管理规定》10.国家卫生健康委发布的各项诊疗规范、操作指南及行业标准。隐患等级分为一般隐患、较大隐患和重大隐患。一般隐患：情节较轻，能够立即整改，或者整改难度较小，不需要暂停业务活动的隐患。较大隐患：情节较重，整改难度较大，需要一定时间整改，或者需要暂停部分业务活动的隐患。重大隐患：情节严重，可能造成严重后果，或者整改难度很大，需要全面系统整改，或者需要暂停相关科室或区域业务活动的隐患。七、工作要求与保障措施（一）提高政治站位，加强组织领导。各科室要充分认识开展此次专项行动的重要性和紧迫性，将其作为2026年度工作的重中之重。科室主任要切实履行第一责任人职责，亲自部署、亲自检查、亲自督办，确保专项行动各项任务落到实处。（二）强化责任落实，严格追责问责。实行隐患排查整治责任制，对排查不深入、整改不到位、报告不真实的单位和个人，将视情节轻重给予约谈、通报批评、扣减绩效等处理；对因隐患排查整治不力导致发生医疗安全事故或严重不良事件的，依法依规严肃追究相关单位和人员的责任。（三）注重教育培训，提升全员素质。结合专项行动发现的问题，开展有针对性的医疗质量安全培训和法律法规教育。加强对新入职员工、进修实习人员的岗前培训。定期组织应急演练，提高全员风险防范意识和应急处置能力。（四）加强信息化支撑，实现精细管理。充分利用医院信息系统、医疗质量管理控制系统、不良事件上报系统等信息化手段，实现医疗质量安全的实时监测、预警和分析。推动病历书写、医嘱下达、护理记录等环节的质控自动化，提高监管效率和精准度。（五）建立长效机制，巩固行动成果。坚持“当下改”与“长久立”相结合，将专项行动中形成的有效做法和经验及时转化为制度规范。完善医疗质量安全指标体系，定期监测、分析和反馈。健全不良事件上报与根本原因分析（RCA）机制，营造非惩罚性上报文化，鼓励主动发现和报告隐患。（六）加强宣传引导，营造良好氛围。利用院内网、宣传栏、微信公众号等多种形式，广泛宣传医疗质量安全法律法规和专项行动进展情况。及时报道先进典型，曝光反面案例，形成全员重视质量、全员关注安全的良好文化氛围。八、隐患排查台账与整改清单管理各科室要建立健全隐患排查台账，实行销号管理。台账内容应包括隐患排查时间、排查人员、隐患描述、隐患等级、整改措施、整改责任人、整改时限、整改完成情况、复查结果等。专项行动办公室负责汇总全院台账，定期更新整改进度，确保隐患整改闭环管理。以下为隐患排查整治台账参考表式：序号科室排查日期隐患描述隐患等级整改措施责任人计划完成时间整改状态复查结果备注1示例科室2026-01-15抢救车内除颤仪电极片过期一般隐患立即更换过期电极片，检查其他抢救药品有效期张三2026-01-15已整改合格已完成更换2示例科室2026-01-16部分医务人员手卫生依从率低于80%较大隐患开展手卫生专项培训，增加手卫生设施，加强日常抽查李四2026-02-28整改中待复查需持续监测3示例科室2026-01-20消防通道堆放杂物较大隐患清理通道杂物，张贴禁放标识，加强巡查王五2026-01-20已整改合格已清理完毕九、重点领域专项排查细化清单为确保排查工作不留死角，针对重点领域制定如下细化排查清单：（一）手术与麻醉安全专项排查清单检查项目检查内容检查方法判定标准手术分级管理是否存在越级手术现象抽查手术病历与手术授权书越级手术为重大隐患手术安全核查术前暂停、切皮前、离室前三方核查执行情况现场观察手术核查过程缺少任一环节核查或流于形式为较大隐患手术部位标识手术部位是否进行清晰、规范的标识现场查看术前患者危急部位手术未标识为重大隐患麻醉复苏管理麻醉复苏室（PACU）人员配备及监护记录查看PACU排班及记录无专人监护或记录不全为较大隐患手术标本管理标本离体后处理流程、病理送检登记追踪标本处理全流程标本丢失或送检错误为重大隐患（二）合理用药专项排查清单检查项目检查内容检查方法判定标准抗菌药物使用I类切口预防用抗菌药物指征、疗程抽查I类切口病历无指征预防用药或疗程>24小时为一般隐患处方规范性处方书写不规范、用药不适宜现场抽查门诊处方不合格率>5%为一般隐患高警示药品高警示药品储存标识、给药核对现场查看药房及病区药柜无单独存放或无警示标识为较大隐患药品不良反应药品不良反应上报率及质量查看上报系统记录瞒报、漏报新的严重不良反应为较大隐患（三）医院感染防控专项排查清单检查项目检查内容检查方法判定标准手卫生医务人员手卫生依从率、正确率现场隐蔽式观察依从率<70%为较大隐患消毒灭菌消毒供应室CSSD流程、灭菌效果监测查看监测记录及操作流程灭菌失败为重大隐患多重耐药菌MDRO患者隔离措施、接触预防执行现场查看MDRO患者床旁未实施接触隔离为较大隐患医疗废物分类收集、专用包装、交接登记现场查看医废暂存处及转运记录混放医疗废物、流失为重大隐患（四）护理安全专项排查清单检查项目检查内容检查方法判定标准跌倒/坠床预防高危患者风险评估及预防措施查看护理记录及现场查看评估不准确或措施未落实为一般隐患压力性损伤预防高危患者翻身计划及皮肤护理查看护理记录及患者皮肤未按时翻身导致压疮为较大隐患非计划性拔管管道固定及约束措施现场查看带管患者约束不当或固定不牢固为一般