2025年病历书写基本规范测试题题库附答案

2025年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单项选择题（每题1分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）。A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.6D.8答案：D3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A4.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.美观答案：D5.抢救记录应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.2B.4C.6D.8答案：C6.入院记录中，患者一般情况不包括（）。A.职业B.入院时间C.病史陈述者D.主诉答案：D7.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C8.下列关于医嘱的书写，错误的是（）。A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改C.临时备用医嘱仅在12小时内有效D.长期医嘱有效时间在24小时以上答案：C9.患者入院后，由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录是（）。A.日常病程记录B.首次病程记录C.上级医师查房记录D.入院记录答案：B10.下列人员中，无权修改电子病历的是（）。A.病历书写者本人B.科室主任C.医务科管理人员D.信息技术人员答案：D11.下列哪种情况不属于需要书写疑难病例讨论记录的情形？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.患者要求转院答案：D12.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。A.12B.24C.48D.72答案：B13.主诉的书写要求是（）。A.主要症状或体征及持续时间B.本次发病到就诊的时间C.患者感受最痛苦的症状D.本次就诊的主要原因及持续时间答案：D14.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）。A.常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后24小时内完成B.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场C.会诊记录不必归入病历保存D.申请会诊科室无需书写会诊申请记录答案：B15.下列哪项是出院记录中“出院情况”必须包含的内容？（）A.患者入院时情况B.患者出院时症状、体征、辅助检查结果C.患者入院诊断D.患者住院期间病情变化答案：B16.下列哪种修改病历的方式是符合规范的？（）A.用刀片刮除原记录B.使用涂改液覆盖C.在原记录上划线，并注明修改时间、修改人签名D.重新抄写整页，并销毁原记录答案：C17.下列关于体温单的书写，错误的是（）。A.体温单眉栏项目应填写齐全B.体温用蓝色“×”表示，脉搏用红色“●”表示C.物理降温后的体温以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连D.患者请假或因故离院，在体温单40℃-42℃之间相应时间栏内用红笔纵写“请假”答案：B18.下列关于手术安全核查记录的描述，错误的是（）。A.由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成B.分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行C.核查内容不包括患者身份和手术部位D.核查无误后，三方签名答案：C19.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C20.下列哪项不属于病程记录的内容？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.家属对诊疗方案的意见D.上级医师查房意见答案：C21.下列关于“既往史”书写内容的描述，正确的是（）。A.只记录与本次疾病相关的既往病史B.包括患者既往的健康状况和疾病史C.包括患者父母的疾病史D.包括患者的社会经历答案：B22.下列哪项不是“现病史”中“发病以来一般情况”应记录的内容？（）A.精神B.食欲C.睡眠D.家族史答案：D23.病重患者，病程记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：B24.下列关于“医嘱”的叙述，错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.护士执行口头医嘱后，需提醒医师在6小时内补开医嘱答案：D25.下列关于“辅助检查报告单”的管理，正确的是（）。A.报告单由患者自行保管B.报告单在出具后24小时内归入病历C.报告单可以粘贴在病历的任何空白处D.报告单应按检查时间顺序分类粘贴答案：D26.下列关于“出院记录”的描述，错误的是（）。A.出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结B.出院记录应在患者出院后24小时内完成C.“入院情况”应简要记录患者本次入院的主要症状和体征D.“出院诊断”应填写疾病诊断名称全称答案：B27.“死亡病例讨论记录”应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A28.下列哪项是“手术同意书”必须包含的内容？（）A.术前诊断、手术名称B.术后可能出现的并发症C.替代医疗方案D.以上都是答案：D29.下列关于“麻醉同意书”的描述，正确的是（）。A.只需患者本人签名即可B.必须由患者本人签署，他人不得代签C.应当由经治医师和患者共同签署D.应当由麻醉医师向患者说明风险，并由患者签署答案：D30.下列哪项不属于“住院病案首页”必须填写的内容？（）A.患者身份证号B.入院途径（如门诊、急诊、转入）C.病理诊断D.患者家庭住址答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当做到（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列哪些情况属于“特殊情况记录”？（）A.患者拒绝检查或治疗B.患者自动出院C.患者输血D.患者请假外出E.患者死亡答案：ABD3.下列关于“知情同意书”签署的描述，正确的有（）。A.应由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字E.所有手术均需签署手术同意书答案：ABCDE4.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴？（）A.首次病程记录B.日常病程记录C.上级医师查房记录D.会诊记录E.术前讨论记录答案：ABCDE5.下列哪些是“入院记录”中“体格检查”部分必须记录的生命体征？（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.体重答案：ABCD6.下列关于“电子病历”的管理要求，正确的有（）。A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认C.电子病历的修改痕迹必须保留D.电子病历归档后原则上不得修改E.电子病历与纸质病历具有同等效力答案：ABCDE7.“出院记录”中“诊疗经过”部分应包括（）。A.入院后病情演变过程B.主要检查结果C.主要治疗方法（药物、手术等）及其疗效D.出院时情况E.出院医嘱答案：ABC8.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者发生心脏骤停B.患者出现过敏性休克C.患者出现大出血D.患者病情突然恶化，需紧急处置E.所有危重患者答案：ABCD9.下列关于“医嘱单”的书写，正确的有（）。A.长期医嘱单和临时医嘱单应分开B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.护士执行医嘱后，应在医嘱单上签署执行时间和姓名答案：ABCDE10.下列哪些人员可以书写入院记录？（）A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.进修医师（经医疗机构批准）E.值班医师答案：AD三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治5.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：486.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应在患者入院______周内完成。答案：17.交班记录应当在交班前由______医师书写完成。答案：交班8.接班记录应当由接班医师于接班后______小时内完成。答案：249.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室______书写完成。答案：前10.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结______次。答案：111.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。答案：经治12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应当在麻醉结束后______小时内完成。答案：即刻（或立即）13.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在______结束后即时完成。答案：手术14.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方______的文件。答案：签名的医疗文书15.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为______医嘱和______医嘱。答案：长期，临时16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员______或者______等。答案：签名，盖章17.体温单为表格式，以______为单位绘制。答案：护士填写18.护理记录分为______护理记录和______护理记录。答案：一般患者，危重患者19.住院病案首页是患者出院后，由经治医师填写，经上级医师和______审核后，送交病案室保存。答案：病案管理人员20.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、______、医学影像检查资料等。答案：化验单（检验报告）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则的具体含义。答案：客观：指记录的内容是患者实际情况的反映，不是医务人员的主观臆断。真实：指记录的内容与实际发生的情况一致，不得伪造、篡改。准确：指记录的内容在文字、数据、诊断等方面正确无误。及时：指在规定的时间内完成相关病历内容的书写。完整：指病历资料齐全，各项记录内容无缺失。规范：指病历书写格式、用语、符号等符合统一的标准和要求。2.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求包括：（1）简明扼要，一般不超过20个字。（2）能导出第一诊断。（3）使用规范的医学术语。（4）一般用症状学名词，避免使用诊断名称。（5）若当前无症状，可用诊断结论加时间，如“发现肺部结节1周”。（6）时间用阿拉伯数字表示。3.简述“现病史”应包含的主要内容。答案：现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。（4）发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（5）发病以来一般情况：患者发病后的精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。（6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.简述在哪些情况下，需要书写“疑难病例讨论记录”？记录内容应包括哪些？答案：需要书写疑难病例讨论记录的情况包括：患者病情危重、诊断困难、治疗效果不佳或出现严重并发症等。记录内容应包括：（1）讨论日期、地点、参加人员（姓名及专业技术职务）。（2）主持人。（3）讨论目的。（4）参加人员发言摘要，重点记录诊断、治疗方面的意见。（5）讨论总结性意见，即最终的诊疗方案。（6）主持人审阅并签名。五、案例分析题（每题10分，共10分）1.患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年3月15日上午9时急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即给予心电监护、吸氧、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术。作为经治医师，请根据上述情况，回答以下问题：（1）该患者入院后，你需要完成哪些重要的病历文书？（至少列出5项）（2）