输血不良反应的识别与处置流程

输血不良反应识别及处理

主要内容输血不良反应的概念1输血不良反应的分类2输血不良反应的诊断与处理3输血不良反应的监控与调查4输血不良反应案例分析5输血不良反应的定义病人输注血液或血液制品导致的任何输血前不能预期的意外的反应，称为输血不良反应。《中华人民共和国卫生行业标准》-输血反应分类与输血具有时序相关性的不良反应。不良反应的原因可能是不良事件，也可能是患者与所输注血液相互作用。按发病机制分类：

免疫反应非免疫反应

输血不良反应分类按发生时间分类：急性/速发性输血反应

慢性/迟发性输血反应

常见12种输血不良反应

急性（速发性）输血反应

免疫反应

常见原因共性急性溶血性输血反应红细胞血型不合（主要为ABO血型不合）

非溶血性发热反应

白细胞抗体

输血过程中或输血后24小时内出现的输血反应，影响受者基本生命体征（如呼吸、血压、心率和体温等），临床报告的主要类型过敏反应IgA抗体或血浆蛋白抗体

输血相关急性肺损伤白细胞抗体或血小板抗体

非免疫反应常见原因

输血相关循环超负荷输血过快、过量

输血相关呼吸困难排除TRALI、TACO、严重过敏，输血后24小时内发生的呼吸困难

输血相关低血压输血过程中出现突发性血压降低

常见12种输血不良反应

迟发型输血反应免疫性反应

常见原因共性迟发性溶血性输血反应

红细胞抗原的回忆性抗体（IgG类）迟发性血清学反应抗原-抗体反应（对异体血型抗原的识别与应答）

输血相关性移植物抗宿主病

植入有功能的淋巴细胞输血后超过24小时发生的输血反应输血后紫癜产生抗血小板抗体非免疫性反应

常见原因感染性输血反应

相应的微生物经输血传播一、非溶血性发热反应（一）概念：非溶血性发热性输血反应（FNHTR）是输血反应中较为常见的一种反应（发生率约为1-3%）。它是指患者在输血中或输血后体温升高≥1℃，并以发热与寒战为主要临床表现，且能排除原发病、溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起发热的一类输血反应。8（二）临床症状与体征症状与体征多发生在输血期间至输血完毕后4h内临床表现为寒颤、高热、皮肤潮红、头痛等，体温可达38～40℃

也可伴有出汗，恶心或呕吐，和短暂性血压升高。少数患者输血发热

反应后数小时内可发生口唇疱疹。在全麻状态下，发热反应很少出现发热持续时间少则几分钟，多则1～2h后自行消退，通常不会超过8～10h。体温升高（基础体温升高≥1℃

）（三）发生机制.免疫反应:反复输血或多次妊娠的受血者，体内产生了抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应为主要原因，一些促炎性细胞因子包括IL-1、6、8、TNF-α等起增强或协同作用。2.供血者血浆内存在高效价的白细胞抗体。3.致热原：所使用的输血器具或血液制品被致热原（如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物）污染。随着输血器皿的不断更新以及灭菌条件的改善，现已非常少见。（四）诊断标准输血时或输血后4小时内患者出现以下任意一条即可确诊。1.发热:患者体温达到过38℃或超过38℃，或比输血前升高1

℃或1

℃以上。2.畏寒、寒战:

虽然没体温的变化,仅出现畏寒或寒战的情况，也属于FNHTR。（五）处理措施：1、立即停止输血，并缓慢输注生理盐水保持静脉通路2、注意保暖、解热、镇静，使用解热镇痛药或糖皮质激素对症处理3、医护人员要密切观察病情变化，每15～30分钟监测体温、血压4、严重高热者给予物理降温（六）预防措施输注储存前滤除白细胞的血液制剂可以降低非溶血性发热反应发生率床旁滤白不能去除储存期间累积释放的细胞因子输血前使用退热剂（异丙嗪、地塞米松等）可能会减轻发热反应，但不能降低总体输血反应发生率。病例讨论案例一患者女，55岁，急性上消化道出血入院,

Hb60g/L，Hct25%,

有输血史，妊娠史，输注悬浮红细胞:2U。输血前患者生命体征正常体温：36.6

℃，呼吸：19次/分，脉搏：77次/分，血压：112/80输血30分钟后患者出现发热，无其他生命体征异常体温：38.1

℃，呼吸：20次/分，脉搏：80次/分，血压：110/80体温升高1.5℃

。后续检查：重新核对患者信息，重新抽血复查配血试验，确认输血结果。判定结果：患者为非溶血性发热反应案例二患者女，30岁，产后出血，Hb60

g/L,HCT25%,输注红细胞2U.输血前生命体征正常：体温：36.6

℃,

呼吸：19次/分,脉搏：77次/分,血压：112/80★输血后40分钟患者出现高热、畏寒、寒战、皮肤潮红并有头痛、恶心体温：39.8

℃,

呼吸：23次/分,脉搏：86次/分,血压：132/80后续检查：体温升高：3.2℃，伴血压升高，退热降温处理可缓解细菌培养：阴性实验室指标：直抗、血尿游离血红蛋白、结合珠蛋白等反应类型：非溶血性发热反应输血相关性：确定严重程度：严重二、过敏反应（一）概念输血后过敏反应是输血反应最常见类型之一，多发生在血小板和血浆输注时或输注后数分钟内。轻度过敏反应：表现为面色潮红、皮肤瘙痒及局限性或弥漫性皮肤荨麻疹等，血液嗜酸性粒细胞增多。重度过敏反应：严重者可出现血管神经性水肿、呼吸困难、支气管痉挛等，甚至引起过敏性休克危及生命。研究显示输注血小板发生过敏反应的风险明显高于输注红细胞及血浆，过敏反应症状出现越早，反应也越重。（二）过敏性输血反应的原因过敏体质的受血者2献血者对某些物质过敏，并已产生抗体的血液成分3IgA缺乏的受血者，亚特异性-IgA1或

IgA2或IgA同种异型抗体(三) 过敏反应的临床表现：1．皮肤：表现为皮肤瘙痒、局部红斑、荨麻疹，严重者可出现血管性水肿。2．呼吸系统：表现为咳嗽，肺部听诊可闻及喘鸣音或哮鸣音，严重者有支气管痉挛、喉头水肿，患者可表现为呼吸困难或窒息。3．消化系统：表现为恶心、呕吐、腹痛或者腹泻。4．心血管系统：表现为脉速、低血压、晕厥、心律不齐，严重者可出现过敏性休克。5．其他：有的患者会伴有发热、寒战。临床表现（四）过敏性输血反应诊断标准1.输血时或输血结束后4小时内出现以下2个或2个以上症状：结膜水肿、嘴唇/舌/悬雍垂水肿、皮肤红斑和眶周水肿、面部潮红、低血压、局部血管神经性水肿斑丘疹、皮肤瘙痒、呼吸困难/支气管痉挛、荨麻疹等2.输血时或者输血结束后2小时之内发生，不存在其它环境、药物或饮食等导致过敏的危险性因素。注意

瘙痒和荨麻疹是过敏性输血反应的标志，也是输血相关移植物抗宿主病的主要症状。

过敏性输血反应（ALTR）的不良反应范围，从小范围荨麻疹到爆发型过敏性休克和死亡。（五）输血前预防性用药抗组胺药可对曾发生过敏性输血反应的个体进行预防性治疗。糖皮质激素也可用于预先治疗患者已有的过敏反应或复发性非溶血性输血反应。糖皮质激素的免疫抑制的起始需要很长时间。有抗IgA抗体的受血者。最好选用洗涤红细胞、冰冻红细胞或缺乏IgA供血者的血液。

ATR的最初治疗宜针对症状和体征，而不宜依赖ATR分类。严重反应宜迅速给予治疗，不宜等待调查结果。轻度过敏反应的患者建议减慢输血速度并用抗组胺药物对症治疗。（六）输血事件发生中ATR的立即处理（七）输血后续处理（调查、分析）实验室检查建议所有中度和重度输血反应患者做标准检查，包括全血细胞计数、肝肾功能和尿血红蛋白检查。对于中重度过敏反应患者，建议测定IgA。如果筛查发现IgA

含量低且不存在低丙种球蛋白血症，建议采用更敏感的方法做确证试验，并检测IgA抗体。建议医师重视并讨论具有IgA缺乏症的ATR患者的后续诊疗方案。三、溶血性输血反应（一）概述：受血者血浆中存在不相容同种抗体，使不相容供者红细胞迅速破坏；或者输入的血浆中存在同种抗体，使受者红细胞被迅速破坏。溶血性输血反应按发生的缓急分为急性溶血性输血反应（AHTR）和迟发性溶血性输血反应（DHTR）（二）溶血性输血反应的分类38急性溶血性输血反应发生于输血后24小时内，大多数于输血后立即发生，输入10ml不相容血液即可迅速引发AHTR。迟发性溶血性输血反应一般发生在输血24小时后，多数发生在输血后3～7天，出现无法解释的发热及血红蛋白下降应高度重视。如有黄疸、血浆游离胆红素升高、血涂片发现大量球形红细胞、直接抗人球蛋白实验阳性便可确诊。急性溶血性输血反应（AHTR）（一）AHTR发病原因接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供血者血浆激活补体，血管内溶血ABO血型不合输血(最常见、最严重)，

A型给O型最严重O型全血输给A、

B、

AB型受血者大量输注不相容性血浆Duffy，

Kidd，

Kell血型系统抗体（二）急性溶血性输血反应（AHTR）临床表现症状与体征成急性溶血性输血反应发生迅速，只要输入5～10ml的ABO不相容血液即可出现明显症状；输血量超过200ml，将会造严重后果。早期最常见的症状是发热，多数伴寒战，其他症状包括烦躁、颜面或全身潮红、胸痛、腰背痛、恶心、尿液呈浓茶或酱油样色，是最早出现的溶血症状。严重者，发生休克、DIC和急性肾衰竭全麻状态下，出现不能解释的术野严重出血及低血压可为溶血反应的唯一表现（三）急性溶血性输血反应（AHTR）的诊断流程溶血、寒战发热、烦躁、疼痛、血压下降分析症状实验室检查（1）受、供血者ABO及Rh(D)血型、交叉配血、抗体筛选（2）直接Coombs试验（3）立即取静脉血，离心后观察血浆颜色，血管内溶血＞25ml时血浆呈红色（4）测定血浆游离血红蛋白，溶血后游离血红蛋白升高，1～2小时达峰值病史和核对诊断（1）血细胞制品、加压、加热（2）核对输血申请单、血袋标签（3）交叉配血记录患者与供者血液标本是否同型（四）AHTR其他实验室检查游离血红蛋白：增加血浆结合珠蛋白：下降血清胆红素：溶血后5～7h明显升高血涂片：

大量红细胞碎片观察输血后每一次尿液颜色/隐血试验肝功/肾功:胆红素增加，LDH增加凝血检测：符合DIC改变DAT：阳性，常弱阳性错型输血：血型复查双群ABO血型系统抗体：对应抗体降低，迅速增高（五）急性溶血性输血反应（AHTR）应急措施1、立即停止输血，保持静脉输液通路，严密观察血压、尿色、尿量和出血倾向等。2、迅速补充血容量3、应用速效利尿剂4、应用多巴胺对症治疗的同时采集患者血液标本，连同所输的剩余血送输血科进行复查5、碱化尿液6、应用肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白7、病情严重者可实施换血或血浆置换疗法8、有急性肾功能衰竭应进行透析治疗9、DIC的防治处理的重点是积极防治并发

症迟发性溶血性输血反应原发性溶血性输血反应少见，较轻微，是输入不配合红细胞刺激受血者产生原发性同种免疫的结果。开始产生抗体的时间是在输血后至少10天或更长，如几个月。继发性迟发性溶血性输血反应最常见，是患者在几个月或几年前输血或在妊娠被免疫的基础上，经过这次输血刺激后、产生继发性或回忆性抗体溶解输入的红细胞的结果。（一）主要为血管外溶血．可分为原发性和继发性两种。（二）迟发性溶血性输血反应（DHTR）的临床表现症状与体征通常于输血后24h-21d内发生，多在输血后3～7天发生临床表现为发热、血红蛋白下降、黄疸、血浆胆红素升高(以游离胆红素升高为主)少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战、腰痛、急性肾衰竭等一般来势不如血管内溶血那样迅猛，但也可致命（三）迟发性溶血性输血反应（DHTR）诊断同时满足第1条和第2条中任何一条以及第3条中任意一条即可诊断诊断1、输血后24小时至28天内直接抗人球蛋白试验阳性2.1输注的红细胞同种抗体放散试验阳性2.2

受血者血浆中有新检测到的红细胞同种抗体3.1

输血后患者血红蛋白升高没有达到预计值或者迅速降低到输血前的水平3.2

其它原因不能对球形红细胞形态进行解释（四）迟发性溶血性输血反应（DHTR）处理措施迟发性溶血反应的治疗，关键在于及时明确诊断明确诊断，治疗措施就取决于输入抗原阳性血液的量及抗体的效价和特异性症状轻者可对症处理重者可按急性溶血性输血反应处理输血避免含有相应抗原血液的输入（五）DHTR的预防永久记录患者抗筛阳性结果输注抗原阴性红细胞对于需要长期输血的患者抗原配合输注Rh，Kell系统抗原同型有抗体筛查阳性史的患者，即使本次输血前抗体筛查结果为阴性，仍需将患者视为抗筛阳性紧急抢救时不受上述条件限制，应以抢救生命为主，输注后密切监测HTR发生情况四、输血相关急性肺损伤（TRALI）（一）概念输血相关性急性肺损伤(TRALI)是指因输入的血液中含有与受血者白细胞抗原相应的人类组织相容性抗原(HLA)抗体或粒细胞特异性抗体而导致的与左心衰竭无关的急性肺水肿症状与体征。本症是输血反应的一个非常严重类型，输注任何血制品均可诱发。输血相关性急性肺损伤(TRALI)是发生于输血期间或输血后的罕见并发症,以急性缺氧和非心源性肺水肿为特点，因死亡率高(5%~10%)而越来越受到临床关注。发病率约占受血者的0.08%到15％，与患者群体有关，

危重患者发病率是一般患者的50-100倍。大多数是因供者血浆中的抗体与受者的白细胞反应（90%），少数是受者血浆中的抗体与供者白细胞反应；也可能与红细胞和血小板自身老化致使炎性介质堆积有关多次妊娠的妇女血中存在HLA抗体的概率高，输注来源于多次妊娠献血员的血液的患者发生TRALI的概率增加。（二）输血相关急性肺损伤（TRALI）临床特征症状与体征起病急，输血数分钟至40小时内发生，突然出现寒战、发热、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳泡沫水样痰，双侧肺水肿和低氧血症，肺部听诊两肺均可闻及细湿性啰音X线检查可见双侧肺浸润，但无心力衰竭（三）输血相关急性肺损伤（TRALI）临床表现临床表现与非心源性肺水肿、呼吸窘迫综合征相似严重患者出现低血压、休克、肾功能衰竭甚至死亡实验室检查2.

动脉血气分析

：动脉血氧分压下降、血氧饱和度下降、二氧化碳分压下降，后者与低氧血症引起过度通气有关。（四）输血相关急性肺损伤（TRALI）实验室检查1. X线检查

：早期肺野清晰或仅见肺纹理增多、模糊，病情加重时双肺弥漫性小斑片阴影大片融合，但血管无充血。（五）诊断标准确诊：需同时满足以下5条：患者输血前无急性肺损伤输血时或输血后6小时内出现新发急性肺损伤患者出现低氧血症：氧合指数（PaO2/FiO2）≤

300mmHg或室内自主呼吸时脉搏血氧饱和度(SpO2)

＜

90%或低氧血症的其他临床表现影像学：X线显示双侧肺浸润无左心房升高（即无循环超负荷）对于疑似TRALI的病例,临床医生还需与其他一些疾病相鉴别，如未发现的肺部或心脏疾病、输血引起的心脏负荷过大、严重的过敏或变态反应以及其他可以引起急性肺损伤的危险因素（六）输血相关急性肺损伤（TRALI）

处理措施1、去除病因：立即停止输血，保持静脉通道通畅2、氧疗：给氧或机械通气3、肾上腺皮质激素治疗：按需使用地塞米松静脉注射连续2～3天。4、

支持、对症治疗：包括纠正酸碱失衡及电解质紊乱、营养支持治疗等。（七）输血相关急性肺损伤（TRALI）的预防预防措施主要包括①严格掌握输血指征，避免不必要的输血；②选择少浆或不含血浆成分的血液制品；③避免使用有多次妊娠史或输血史的献血员血液。五、输血后感染性不良反应（一）输血相关感染的定义受血者具有输血后感染的证据，没有输血前感染或其他感染源的证据，并具有以下1项支持证据：受感染的受血者输注的血液成分至少有1种是由具有同一种可经输血传播感染证据的献血者所捐献；受感染的受血者输注的血液成分至少有1种携带感染病原体。（二）输血后感染性不良反应分类此类目前包括：1.输血后病毒感染2.输血后细菌感染3.输血后寄生虫感染4.输血后其他病原体感染输血后病毒感染（TTVI）输血后病毒感染包括：病毒性肝炎获得性免疫缺陷综合征巨细胞病毒感染成人T细胞白血病/淋巴瘤西尼罗河病毒感染细小病毒感染人疱疹病毒感染登革热上述未涉及其他病毒感染输血后细菌感染（TTBI）输血后细菌感染通常由病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入并生长繁殖，产生大量毒素和代谢产物而引起毒血症（toxemia）的全身性感染综合征，称为败血症（septicemia）。主要表现为寒战、高热、皮疹、关节损害、肝肿大等，可出现迁徙性病灶。常见有：革兰阳性球菌感染(Gram-positive

cocci

infection)

常见于葡萄球菌、肠球菌和链球菌等，以金黄色葡萄球菌为最常见。革兰阴性杆菌感染(Gram-negative

bacillus

infection)

常见于是大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、变形杆菌、不动杆菌属，耶尔森菌、沙雷菌等。厌氧菌感染(Anaerobic

infection)

常见于脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌，其次为消化链球菌属及产气荚膜杆菌等。其他可见于某些条件致病菌如单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等。输血后细菌感染（一）输血后细菌感染的临床表现症状与体征一般情况以高热、休克和皮肤充血为最常见特征，休克时皮肤潮红干燥轻者以发热为主,可误认为发热反应在全麻状态下患者可表现血压下降，手术野渗血不止等体征,而无寒战与发热）重者在输血过程和输血后突然发生寒战、高热、头胀、面色潮红、皮肤黏膜充血、烦躁不安、大汗、呼吸困难、干咳、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压下降、脉细弱，严重可发生休克、弥散性血管内凝血（DIC和急性肾衰而死亡，亦可发生血红蛋白尿和肺部并发症。（三）输血后细菌感染诊断要点输注的血液制品和受血者血样品中培养出相同的细菌，或者从来自于同一次献血的其他血液成分制品中培养出相同的细菌，可确诊为细菌性输血反应诊断输入少量血后立即出现高热、休克、皮肤黏膜充血等特征。在全麻状态下，以患者血压下降或手术野渗血严重等表现为特征观察血袋剩余全血的物理性状：血袋中血浆混浊伴有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块时，提示可能有细菌污染取血袋剩余血液行涂片检查，如镜检见细菌则证明污染。并对取血袋剩余血和患者输血后血标本，分别在低温（4℃）、室温（22℃）和37℃作需氧菌和厌氧菌的细菌培养外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞明显增多，应与输血前患者血常规比较更有意义（四）输血后细菌感染处理措施处理措施1、立即停止输血，保持静脉输液通畅2、应用广谱抗生素或联合应用几种抗生素抗感染，须做到早期应用、足量3、病原菌一旦明确，根据药物敏感试验结果，立即改用最敏感的抗生素4、抗休克治疗