胰腺炎的诊断与治疗专家讲座

胰腺炎

（Pancreatitis)杨长青同济大学从属同济医院消化科胰腺炎的诊断与治疗第1页急性胰腺炎

（AcutePancreatitis)定义

胰酶消化胰腺组织（本身消化)

而引发胰腺急性化学性炎症。胰腺炎的诊断与治疗第2页胰腺炎的诊断与治疗第3页胰腺防止本身消化生理性

防护作用消化酶

淀粉酶、脂肪酶→具生物活性

胰蛋白酶原、糜蛋白酶原

磷脂酶原A.激肽酶原不具生物活性

弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）胰腺炎的诊断与治疗第4页胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症)大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤)病因主要病因胰腺炎的诊断与治疗第5页十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍本身免疫性疾病病毒感染药品原因未明病因次要病因胰腺炎的诊断与治疗第6页胆石症与胆道疾病—我国最常见病因

以下原因可能与胆源性胰腺炎相关:1胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引发暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能经过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺胰腺炎的诊断与治疗第7页大量饮酒和暴饮暴食—欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛,十二指肠乳头水肿,胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠,刺激乳头水肿,Oddi括约肌痉挛,同时引发大量胰液分泌胰腺炎的诊断与治疗第8页发病机理（一)

胰腺分泌过分旺盛

胰液排泄障碍

胰腺血循环紊乱

生理性胰蛋白酶抑制物降低

胰酶激活

胰腺本身消化胰腺炎的诊断与治疗第9页发病机理（二)病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害胰腺炎的诊断与治疗第10页发病机理（三)重症胰腺炎发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1.IL-6、IL-8、TNF-α、PAF补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功效失常胰腺坏死炎症胰腺炎的诊断与治疗第11页肠管屏障功效失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS)器官衰竭（MOF)重症胰腺炎多器官功效失常和衰竭发生机制胰腺炎的诊断与治疗第12页临床分类轻症急性胰腺炎（MAP)重症急性胰腺炎（SAP)暴发性急性胰腺炎（FAP，ESAP)胰腺炎的诊断与治疗第13页病理间质炎症型（水肿型、轻型)：

胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少许腺泡坏死出血坏死型（重型)：

广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死胰腺炎的诊断与治疗第14页临床表现（一)水肿型腹痛:较为猛烈钝痛、钻痛或刀割样痛

主诉重而体征轻恶心、呕吐:呕吐后腹痛无缓解发烧:与病情相关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎胰腺炎的诊断与治疗第15页（二)出血坏死型低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征)胰性脑病多器官功效衰竭（MOF)起病时可表现为水肿型症状，但随之出现:胰腺炎的诊断与治疗第16页体征体征与病情严重程度相关MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重Grey-Turner征Cullen征胰腺炎的诊断与治疗第17页体征Grey-Turner征Cullen征胰腺炎的诊断与治疗第18页

（一)局部并发症胰腺坏死假性囊肿脓肿

（二)全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF)胰性脑病糖尿病猝死并发症SAP常见各种并发症!胰腺炎的诊断与治疗第19页试验室与其它检验

一、血液学检验白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙胰腺炎的诊断与治疗第20页胰腺炎的诊断与治疗第21页二、影像学检验X线平片B超CT（BalthazarCT评分系统)胰腺炎的诊断与治疗第22页X线-腹部平片胰腺炎的诊断与治疗第23页B超胰腺有没有肿大胰管有没有钙化或扩张胆囊、胆管有没有病变腹腔有没有积液假性囊肿有没有改变胰腺炎的诊断与治疗第24页CT正常胰腺急性胰腺炎胰腺炎的诊断与治疗第25页MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿胰腺炎的诊断与治疗第26页假性囊肿胰腺坏死胰腺炎的诊断与治疗第27页病情评定Ranson评分入院时（每条1分)年纪>55岁WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

评分≥3为SAP48小时内（每条1分)HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血钙<2mmol/lPO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体丢失>6L胰腺炎的诊断与治疗第28页APACHEⅡ评分系统A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量胰腺炎的诊断与治疗第29页评分≥8为SAPA.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量A.生理学变量APACHEⅡ评分系统（续)胰腺炎的诊断与治疗第30页CT评分系统I级：0~3分;II级：4~6分;III级：7~10分急性胰腺炎分级评分A.胰腺正常0B.胰腺扩大1C.胰腺及周围脂肪水肿2D.一区液体积聚3E.二区或多区液体积聚4胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死6胰腺炎的诊断与治疗第31页诊疗与判别诊疗

（一)诊断轻症mildacutepancreatitis,MAP重症severeacutepancreatitis,SAP除非有病理结果,普通不提议使用病理学诊疗胰腺炎的诊断与治疗第32页MAP:

临床表现＋生化改变

无局部或器官并发症

治疗反应良好SAP:符合以下条件之一

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）

器官衰竭Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D.ECTSI>3分

胰腺炎的诊断与治疗第33页

（二)判别诊疗胆囊炎、胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它胰腺炎的诊断与治疗第34页治疗

AP总治疗标准禁食、甚至胃肠减压降低和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染预防和治疗并发症对症治疗胰腺炎的诊断与治疗第35页MAP治疗

①抑制胰腺分泌（禁食、普通无须胃肠减压，

H2受体拮抗剂及PPI)

②抑制胰酶活性

③解痉止痛

④抗生素（胆源性时)

⑤纠正水电解质紊乱

⑥中医中药胰腺炎的诊断与治疗第36页胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药)加强抗生素（广谱、足量、血培养)抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF)手术SAP治疗胰腺炎的诊断与治疗第37页并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎(ESAP)诊疗未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死手术指征胰腺炎的诊断与治疗第38页MAP:预后良好，病因不除常可重复发作SAP:预后较差，病死率高、后遗症多ESAP:预后险恶预后胰腺炎的诊断与治疗第39页治疗胆道疾病戒酒及防止暴饮暴食控制高脂血症预防胰腺炎的诊断与治疗第40页慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis)胰腺炎的诊断与治疗第41页外分泌功效

腺泡细胞-消化酶:淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶

导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶内分泌功效

胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素

胰岛D细胞----生长激素

胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽

胰岛G细胞----胃泌素胰腺功效胰腺炎的诊断与治疗第42页慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis)各种病因引发胰腺实质和导管慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿胰腺炎的诊断与治疗第43页病因胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻本身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因)胰腺炎的诊断与治疗第44页发病机理胰管梗阻:胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损毒性作用:酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化:胰腺星状细胞分泌细胞外基质胰腺炎的诊断与治疗第45页胰腺钙化胰腺炎的诊断与治疗第46页胰腺纤维化胰腺炎的诊断与治疗第47页病理钙化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎----本身免疫胰腺炎的诊断与治疗第48页临床表现

腹痛

胰腺外分泌不足表现胰腺内分泌不足表现体征:无特异性腹部压痛包块黄疸胰腺炎的诊断与治疗第49页腹痛:

是慢性胰腺炎最突出症状初为间歇性，后转为连续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧胰腺炎的诊断与治疗第50页胰腺功效不全表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病表现胰腺外分泌功效障碍引发腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D.E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功效不全可发生糖尿病胰腺炎的诊断与治疗第51页临床表现1重复发作性腹痛2食欲减退和体重下降3胰岛素依赖性糖尿病4脂肪泻

慢性胰腺炎四联症胰腺炎的诊断与治疗第52页上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征—经典病例胰腺炎的诊断与治疗第53页胰腺炎的诊断与治疗第54页

并发症胰腺假性囊肿幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌胰腺炎的诊断与治疗第55页试验室与其它检验胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin)试验N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA)试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功效试验胰腺炎的诊断与治疗第56页BT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠)BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿中排泄胰腺炎的诊断与治疗第57页二、影像学检验X线B超（US)超声胃镜（EUS)ERCPMRCPCT血管造影经皮细针针吸活检（FNA)胰腺炎的诊断与治疗第58页慢性胰腺炎ERCP检验胰管异常形式胰腺炎的诊断与治疗第59页胰腺炎的诊断与治疗第60页胰腺炎的诊断与治疗第61页慢性胰腺炎时胰腺组织改变胰腺炎的诊断与治疗第62页诊断病史+体格检验腹部平片（钙化灶)（-)（+)B超检验慢性胰腺炎（-)（+)粪脂肪测定胰功效测定慢性胰腺炎