II型糖尿病患者管理

2型糖尿病患者管理内容概述2管理内容13糖尿病个体化指导2糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达71岁，女性达74岁3一、概述

最新的数据!2007-2008年以糖尿病学会为首发起了15省市，包括我国东、西、南、北、中部地区、20岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法OGTT筛查，样本量达4万人，显示：糖尿病患病率增长到11.7%

糖尿病前期患病率15.2%不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的40%4我国糖尿病的流行特点（1)

20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料《中国居民营养与健康现状》,卫生部,20045我国糖尿病的流行特点（2)1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%6我国糖尿病的流行特点（3)表型特点肥胖程度低于西方:我国T2DM患者BMI平均24kg/m2，

白种人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭7PresentationtitleSlideno8Date中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用有并发症的糖尿病患者

无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21医疗费用百分比8190亿改变糖尿病的治疗模式

预防

筛检就医

诊断

改变生活方式

口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗

终止流行

早期检测

早期治疗预防/延缓并发症的发生治疗并发症昂贵的治疗

便宜的治疗

?将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上,是目前主要的错误治疗策略

（MarthaEmneus2007)9社区卫生服务机构与医院的分工社区卫生机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院

疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学二、管理内容糖尿病高危人群管理糖尿病患者的筛查糖尿病患者的随访评估糖尿病患者的分类干预112026/9/51212慢性病防控策略

冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段12管理内容随访评估分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查每年一次空腹血糖患者筛查诊断13糖尿病典型症状——三多一少14

糖尿病的其他症状瘙痒（一)糖尿病高危人群界定重点筛查人群年龄≥45岁者,特别是≥45岁伴超重(BMI≥24)年龄小于45岁,伴有其他危险因素者肥胖(BMI≥28)2型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重≥4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压≥140/90mmHg)HDL-C≤35mg/dL(0.91mmol/L)及TG≥250mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史16高危人群管理（1)开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2)为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。（3)每年至少检测1次空服血糖（和1次餐后2小时血糖？)。

17（二)糖尿病患者的筛查目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生18一、血糖的检测是诊断糖尿病的主要依据;标本不同、方法不同，测定结果不同;用于诊断时取静脉血浆，用葡萄糖氧化酶法正常范围：3.9～6.1mmol/L二、口服葡萄糖耐量试验

（oralglucosetolerancetest,OGTT)[适应症]主要用于疑似糖尿病的确诊和排除,糖尿病高危人群的筛选.其它糖代谢异常疾病的病因诊断.[禁忌症]重症糖尿病,空腹血糖>8.4mmol/L,酮体阳性者.呕吐,腹泻.严重感染性疾病正常人OGTT血糖曲线OGTT结果判定项目空腹血糖(FPG)OGTT(PG2h)(mmol/L)(mmol/L)正常<6.1<7.8糖尿病≥7.0≥11.1IGT—7.8—11.1IFG≥6.1—7.0—

三、糖化血红蛋白HbA1c糖化血红蛋白是糖尿病患者的一个重要监测指标,反映患者过去8-12周的血糖水平美国糖尿病协会(ADA)已经将HbAlc作为糖尿病血糖控制的金标准

建议每3个月测一次糖化血红蛋白

糖化血红蛋白达标值

＜6.5%糖尿病的晴雨表——糖化血红蛋白影响因素

1慢性酒精中毒可使HbA1c值升高2血红蛋白变异、尿毒症时HbA1c值升高3溶血性或出血性疾病时,HbA1c值降低1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白1.糖化血红蛋白2014ADA糖尿病的诊疗指南（三)患者的随访评估随访管理的方式与频次随访方式

①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；

②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理

；

③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；

④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次

对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范)，至少应提供4次面对面的随访，。28（1)对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2)对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（四)患者分类干预29（四)患者分类干预（4)针对性健康教育

①进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。

②制定生活方式改进目标

③告诉患者及家属如异常情况须立即复诊30五、糖尿病个体化指导糖尿病治疗并发症预防控制31运动治疗药物治疗自我监测健康教育饮食治疗糖尿病防治策略---

五驾马车保驾护航要先行,事半功倍为基础,天长地久持之以恒,身体力行需讲究,治必达标达标定实现,健康如意3233（一)糖尿病教育目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病,正确地对待糖尿病,有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育,使他们积极行动起来,和糖尿病作斗争。34（二)饮食治疗原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%～10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持35糖尿病的管理:指南的饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%36其它盐食盐摄入量限制在每天6g以内,尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物,例如加工食品,调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量,不超过1～2份标准量/日一份标准量为285ml啤酒,375ml生啤,100ml红酒或30ml白酒,约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟37（三)运动治疗作用

增加胰岛素敏感性，改善血糖控制;

减轻体重，增强患者的体力和心肺功能;

规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血

症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。

38严格掌握禁忌症。冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生;有氧运动，提倡步行依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制运动治疗-运动指导的关键39（四)药物治疗中国2型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：

噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：

二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰岛素3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%3个月后HbA1c>6.5%40（五)自我监测糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖监测糖尿病并发症的自我监护心理状态的自我调节41血糖监测糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时,也可以采用尿糖测定42血糖控制状态分类理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.543并发症预防控制

糖尿病并发症累及全身,危害巨大糖尿病患者会有一种或多种并发症大大增加患者致残致死危险卒中44糖尿病慢性并发症:

糖尿病患者大血管病变患病率高患病率中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.1991~2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.45低血糖糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法外出时,随身携带含糖食品携带糖尿病治疗卡片4646心脏病和中风

—自我预防定期做检查良好控制糖尿病积极控制高血压避免高脂饮食积极培养运动锻炼习惯控制体重戒烟、酒47眼部监护定期测定血糖控制血压不吸烟检查视力4848肾脏保护检查尿糖、尿蛋白量血压控制食盐及蛋白质的摄入量定期（每半年)检查肾功能4949足部护理洗脚时水温不要过高以免烫伤每日用温水和中性肥皂洗脚,注意洗净趾缝把趾甲剪短,但不要过短,轻轻磨平边缘冬季注意脚的保温和防裂穿合脚清洁柔软的鞋和袜子,线袜透气性好5050牙齿护理用软牙刷刷牙饭后要刷牙按摩牙床在进行牙齿治疗前,应告诉医生患有糖尿病,因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染时,要及早接